肺炎的診治及重癥的早期識別

1、肺炎的診治及其重癥的早期識別,概述肺炎的分類 支氣管肺炎重癥肺炎的早期識別,概述 肺炎的分類支氣管肺炎重癥肺炎的早期識別,一、概念,肺炎是指不同病原體或其他因素所引起的肺部炎癥。主要臨床表現為發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難、肺部固定的中、細濕羅音。,二、發(fā)病情況,小兒肺炎是國家衛(wèi)生部四大防治疾病之一，也是我國住院小兒死亡的第一位原因。,季節(jié)：四季均可發(fā)生，冬春最常見。年齡：任何年齡都可發(fā)病，3歲以下小兒更 易發(fā)

2、生。年齡越小，發(fā)病率越高，病 情越重 。發(fā)病特點：可突然發(fā)病，也可繼發(fā)于感冒或 其他疾病的病程中。預后：大多良好。但體虛者或感邪較重者， 病情多重，易于產生并發(fā)癥或遷延難愈。,概述肺炎的分類 支氣管肺炎重癥肺炎的早期識別,分類方法,病理分類病因分類病程分類病情分類臨床表現典型與否分類 發(fā)生肺炎的地區(qū)進行分類,按病理分類 支氣管肺炎：小兒最常見

3、 大葉性肺炎 間質性肺炎,按病因分類 感染性肺炎 細菌性肺炎 病毒性肺炎 支原體肺炎 衣原體肺炎 真菌性肺炎 原蟲性肺炎 非感染性肺炎,按病程分類急性肺炎：病程3個月,按病情分類 輕癥

4、肺炎 重癥肺炎,按臨床表現典型與否分類 典型性肺炎 非典型性肺炎,按發(fā)生肺炎的地區(qū)分類 社區(qū)獲得性肺炎 院內獲得性肺炎另外，新生兒患肺炎則稱之為新生兒肺炎。,概述肺炎的分類 支氣管肺炎重癥肺炎的早期識別,支氣管肺炎,一、概述：是小兒時期最常見的肺炎。低出生體重、營養(yǎng)不良、VitD缺乏、先心病易發(fā)。,,二、病因,易感因素 病原體 誘因,易感因素 解剖

5、生理特點：含氣量少，含血量多 免疫功能特點：免疫功能差，SIgA含量少。,,病原體 最常為細菌和病毒，也可由病毒、細菌“混合感染”。 發(fā)達國家小兒肺炎病原以病毒為主 發(fā)展中國家則以細菌為主 肺炎支原體及衣原體,我國： 支氣管肺炎：肺炎鏈球菌 毛細支氣管炎：呼吸道合胞病毒,,誘因 氣候突變、護理不當、通風不良 某些疾病因素 (先天性心臟病、佝僂病、營養(yǎng)不

6、良),,二、病理 以肺組織充血、水腫、炎性細胞浸潤為主。 肺泡內充滿滲出物，若病變融合成片，可累及多個肺小葉或更為廣泛。 管腔部分或完全阻塞引起肺氣腫或肺不張。 不同病原肺炎的病理改變亦不同 細菌性肺炎以肺實質受累為主 病毒性肺炎以間質受累為主,,主要病理生理變化:支氣管、肺泡炎癥引起通氣和換氣障礙,導致缺氧和二氧化碳潴留，從而造成一系列病理生理改變,肺炎的發(fā)病機制,病原體,,

7、毒血癥,,支氣管肺炎,,支氣管腔狹窄,肺泡壁增厚,,,通氣障礙,換氣障礙,缺氧、CO2潴留,,,毒素,,,,,,酸中毒,,消化道出血,肺動脈高壓,,心衰,中毒性腸麻痹,,心肌營養(yǎng)不良,,中毒性腦病,腦血管擴張,,中毒性心肌炎,,,,,,,三、臨床表現,癥狀 發(fā)熱 咳嗽 氣促 全身癥狀,體征呼吸增快鼻翼扇動三凹征 發(fā)紺肺部啰音,普通型肺炎,2. 重癥 累及其它系統（1）循環(huán)系統（最

8、常累及）： 主要表現為心肌炎和心力衰竭,重癥肺炎,（2）神經系統: 嚴重 中毒性腦病輕度缺氧：精神萎靡不振、嗜睡或煩躁不安。重度缺氧：腦水腫時出現驚厥、昏迷、呼吸不規(guī)則等。,,,（ 3 ）消化系統：,,,食欲不振、嘔吐、腹瀉、腹脹等。重者中毒性腸麻痹或消化道出血。,,四、并發(fā)癥 膿胸:病變累及一側胸膜,表現為呼吸困難加重,患側呼吸運動受限,語顫減弱,叩濁,呼吸音減弱。 膿氣胸:肺臟邊緣的膿腫破裂與肺

9、泡或小支氣管相通即造成膿氣胸。 肺大皰:細支氣管管腔形成活瓣導致肺泡擴大,破裂而形成肺大皰； 其他:肺膿腫、化膿性心包炎、敗血癥等,,五、實驗室檢查血常規(guī)： WBC 增高、N增高-提示細菌感染 WBC正?；蚪档汀增高-提示病毒感染C反應蛋白（CRP）細菌培養(yǎng)、病毒抗體、肺炎支原體抗體等病原學檢查血氣分析,,正常胸片,支氣管肺炎,,大葉性肺炎,正常胸片,,間質性肺炎,正常胸片,六、診斷 發(fā)熱、咳嗽

10、、呼吸↗肺部聽到中、細啰音急促的癥狀 ↘X線有肺炎的改變 確診支氣管肺炎后應進一步了解引起肺炎的可能病原體和病情輕重,支氣管炎支氣管異物支氣管哮喘肺結核,七、鑒別診斷,綜合治療 控制炎癥 改善肺通氣功能 防止并發(fā)癥 對癥支持,治療原則,八、治療,一般治療,環(huán)境：室內空氣要流通 溫

11、度18～20℃ 濕度60%為宜飲食：給予營養(yǎng)豐富的飲食體位：經常變換體位注意隔離水和電解質的補充,病毒感染：無特效抗病毒藥 常用的有三氮唑核苷、阿昔洛韋,控制感染,細菌感染：抗生素治療原則根據病原菌選用敏感藥物選用的藥物在肺組織中應有較高的濃度早期用藥聯合用藥足量、足療程,抗生素療程： 普通細菌：1～2周或體溫正常后5～7天， 或臨床癥狀、體征消

12、失后3天； 金黃色葡萄球菌：體溫正常后2～3周， 總療程≥6周； 肺炎支原體: 2～3周。,抗生素的選用,1.一般對癥：退熱、止咳、鎮(zhèn)靜、止驚、通鼻2.氧療：鼻導管、面罩、頭罩3.保持呼吸道通暢：霧化、吸痰、解痙、液體攝入4.腹脹的治療 ：禁食、胃腸減壓、肛管排氣、藥物5. 其他,對癥治療,鼻導管 流量0.5-1L/min，濃度40%。 頭面罩 流量2-4L/min，濃度50-6

13、0%。如無效 可使用人工呼吸機。,上氧指針:煩燥、氣促 、唇周發(fā)紺,上氧,適應證：1.中毒癥狀明顯 2.嚴重喘憋或呼吸衰竭 3. 伴有腦水腫、中毒性腦病　　 4.合并感染中毒性休克 5.胸膜滲出常用地塞米松，每次2-5 mg，每日2-3次，療程3-5日。,腎上腺皮質激素的應用,九、幾種特殊類型肺炎的特點,呼吸道合胞病毒肺炎腺病毒肺炎肺炎支原體肺炎,合胞病毒肺炎有A、

14、B兩個亞型，我國以A亞型為主。常表現為毛細支氣管炎，以喘、憋為主要表現,呼吸道合胞病毒肺炎(RSV),腺病毒肺炎,最常見的腺病毒（ADV）為3、7型ADV肺炎曾是我國小兒患病率和死亡率最高的病毒性肺炎。臨床特點：起病急驟、稽留高熱、中毒癥狀重、啰音出現較晚、X線改變較肺部體征出現早，易合并心肌炎和多器官功能障礙。 從20世紀80年代后期至今7b已漸被7d取代，而7d引起的肺炎相對較輕。,肺炎支原體肺炎,由肺炎支原體

15、（MP）引起。咳嗽為本病突出的癥狀。體征輕與劇咳及發(fā)熱等臨床表現不一致，為本病特點之一。體征輕而X線改變明顯是它的又一特點。 肺外表現。,概述肺炎的分類 支氣管肺炎重癥肺炎的早期識別,一、重癥肺炎的診斷標準,,1、呼吸困難與缺氧癥狀明顯； 2、有明顯的中毒癥狀（嗜睡、精神萎靡等）； 3、有其它系統受累的表現：心力衰竭或/和中毒 性腦病或/和中毒性腸麻痹等； 4、肺部啰音密集，X線陰影彌漫或明顯

16、大片陰影者； 5、有嚴重合并癥，如膿胸、膿氣胸、敗血癥。,中華醫(yī)學會兒科分會呼吸學組，結合我國實際情況，制定出標準： （1）嬰幼兒：腋溫≥38.5℃，呼吸≥70次/min（除外發(fā)熱、哭吵等因素影響），胸壁吸氣性凹陷，鼻扇，紫紺，間歇性呼吸暫停，呼吸呻吟，拒食； （2）年長兒：腋溫≥38.5℃，呼吸≥70次/min（除外發(fā)熱、哭吵等因素影響），鼻扇，紫紺，呼吸呻吟，有脫水征。,二、其他器官衰竭的診斷標準,（一）呼吸衰竭

17、 輕癥：呼吸困難，呼吸加快，偶有呼吸節(jié)律改變，口唇發(fā)紺，輕度煩躁不安或精神萎靡。 中癥：呼吸困難，三凹征加重、呼吸淺快、節(jié)律不整，時有嘆息樣呼吸、潮式呼吸或雙吸氣，偶有呼吸暫停?？诖桨l(fā)紺明顯（有時呈櫻紅色），嗜睡或躁動，對針刺反應遲鈍。,重癥：呼吸困難，三凹征明顯或反而不明顯，呼吸由淺快轉為淺慢、節(jié)律紊亂，常出現下頜呼吸或呼吸暫停，呼吸音減低，口唇發(fā)紺嚴重，四肢末端發(fā)紺、發(fā)涼，昏睡或昏迷，甚至驚厥。嚴重者可出現腦水腫（球結膜

18、水腫）、腦疝（瞳孔不等大）等危重改變。,（二）心力衰竭 1、心率突然超過180次/分或已超過200次/分； 2、突然呼吸加快＞60次/分； 3、突然極度煩躁不安； 4、明顯發(fā)紺，面色、皮膚蒼白、發(fā)灰、發(fā)花、涼，指（趾）甲微血管再充盈時間延長，尿少或無尿； 5、有奔馬律，心音低鈍，頸靜脈怒張，X線檢查提示心臟擴大，指紋延至命關或氣關，并由紅色轉紫藍色； 6、肝臟迅速增大。,心力衰竭的治療：

19、治療除給氧、祛痰、止咳、鎮(zhèn)靜等一般處理外，應早用強心藥物。原則：強心、利尿、擴血管強心藥物的基本原則：首先達到洋地黃化量，然后根據病情需要繼續(xù)用維持量來補充每天從體內消失的量以維持療效。常用的有毛花甙丙（西地蘭）洋地黃化量（飽和量）：2歲，0.02-0.03 mg/Kg首次給洋地黃化量的1/2，余量分2次，每4-6小時給藥，多數患兒可于8-12小時內達到洋地黃化。若達飽和后心衰仍沒糾正，可以維持量維持，維持量為飽和量的1/3-1

20、/4。,心肌炎患兒對洋地黃耐受性差，劑量一般按常規(guī)量減去1/3，且飽和時間不宜過快。用強心劑時可同時給適當的利尿劑及補充鉀，但不能與鈣劑同時使用。,（三）中毒性腦病 1、煩躁、嗜睡8小時以上，兩眼上翻、凝視或斜視； 2、球結膜水腫，前囟隆起； 3、昏迷、昏睡、反復驚厥（除外低鈣及高熱驚厥） 4、瞳孔改變、對光反射遲鈍或消失； 5、中樞性呼吸節(jié)律不整、紊亂或暫停； 6、腦脊液檢查除壓力增高外，其他均正常。

21、 如出現1、2項則提示腦水腫，伴其他1項以上者可確診。,密切觀察意識、瞳孔、呼吸等變化，如患兒出現煩躁或嗜睡、驚厥、昏迷、呼吸不規(guī)則等，提示顱內壓增高。處理原則：供氧、鎮(zhèn)靜及減輕腦水腫，降低顱內壓。,（四）中毒性腸麻痹 腹部嚴重膨脹，腸鳴音消失，口唇發(fā)紺，面色發(fā)灰，脈搏細弱，呼吸淺弱不規(guī)則，嘔吐咖啡樣物。,處理：（1）伴低鉀者，應給補鉀。（2）中毒性腸麻痹，應禁食，胃腸減壓，遵醫(yī)囑皮下注射新斯的明。（3）可肛管排氣或

22、穴位封閉。,謝謝！,思考題,1.按病原分類的肺炎有（ ） A.慢性肺炎　　　B.細菌性肺炎　　　C.重癥肺炎　　　 D.支氣管肺炎 E.非典型肺炎 2.以下哪項不是肺炎的并發(fā)癥 ( ) A.膿胸 B.膿氣胸 C.肺氣腫 D.肺大皰 E.肺實變 3.遷延性肺炎病程( ) A.2周 B.2周—1月 C.1—3月 D.3月以上 E.1－2個月 4.小兒急性毛細支氣管肺炎的病原體，最主要的是( ) A、

23、金黃色葡萄球菌 B、呼吸道合胞病毒 C、腺病毒 D、支原體 E、肺炎雙球菌,思考題,5、急性肺炎病程為( ) A、1個月內 B、2個月內 C、3個月內 D、4個月內 E、5個月內6、5個月男孩，發(fā)熱，咳嗽，喘憋3天，查體：T 37.5℃，R 68次/分，呼氣性呼吸困難，呼氣時有呻吟，伴明顯鼻扇及三凹征，滿肺喘鳴音，底部有細濕啰音，白細胞7.0×109/L，

24、淋巴占78%，本病例診斷最大的可能是( ) A、呼吸道合胞病毒肺炎 B、腺病毒肺炎 C、葡萄球菌肺炎 D、革蘭陰性桿菌肺炎 E、肺炎支原體肺炎,8、6個月女孩，突然出現極度煩躁不安，呼吸困難加重。查體：HR 191次/分，R 69次/分，精神不振，唇周明顯發(fā)紺，面色蒼白，心音低鈍，雙肺叩診正常，可聞及較密集的細濕啰音，肝肋下3.5cm中度硬，本病例診斷最大的可能是( ) A、支氣管肺炎合并心肌

25、炎 B、支氣管肺炎合并中毒性腦病 C、支氣管肺炎合并心衰 D、支氣管肺炎合并中毒性腸麻痹 E、支氣管肺炎合并呼衰,思考題,9、5歲男孩，發(fā)熱10天，熱型不定，伴刺激性咳嗽，咯出少量粘稠痰，查體：精神尚可，雙肺呼吸粗糙及少許喘鳴音。X線顯示肺門陰影明顯的增濁，根據病例診斷最大的可能是( ) A、呼吸道合胞病毒肺炎 B、腺病毒肺炎 C、葡萄球菌肺炎 D、支原體肺炎 E、衣原體肺炎,思考題,

26、10、1歲男孩，發(fā)熱，咳嗽，氣促1周，近一天驚厥4次，意識不清，查體：嗜睡，雙眼凝視，球結膜水腫，前囟隆起，雙肺散在中細濕啰音，腦膜刺激征陽性，巴氏征陽性，腦脊液除壓力增高外，其他均正常，根據病例診斷最大的可能是( ) A、肺炎合并輕度缺氧 B、肺炎合并結腦 C、肺炎合并化腦 D、肺炎合并心衰 E、肺炎合并腦水腫,思考題,11、14個月女孩，稽留高熱2周?？人暂^劇，喘憋和發(fā)紺明顯，左肺下叩之發(fā)濁，聽診呼

27、吸音減弱，腹脹明顯，腸鳴音消失，胸部X片：左肺下可見大片狀陰影。白細胞5.3×109/L，淋巴77%，根據病例出現的并發(fā)癥是( ) A、心力衰竭 B、中毒性腦病 C、電解質紊亂 D、呼吸衰竭 E、中毒性腸麻痹,思考題,12、1.5歲女孩，咳嗽1周，氣促，精神正常，食欲尚可，無明顯異物史，查體：體溫37.8℃，雙肺呼吸音粗糙及有不固定的干濕啰音，胸部X線顯示，肺紋理增粗，根據病例診斷最大的可能是

28、( ) A、支氣管異物 B、肺結核 C、急性支氣管炎 D、支氣管炎 E、哮喘性支氣管炎,思考題,13、4個月女孩咳嗽，喘憋4天，查體：T 37℃，R 70次/分，有明顯的鼻扇及三凹征，口唇周圍發(fā)紺，兩肺布滿喘鳴音，底部有少許細濕啰音，胸部X線可見肺紋理增強，小片陰影及肺氣腫，本病例診斷最大可能是( ) A、金葡菌肺炎 B、革蘭陰性桿菌肺炎 C、肺炎支原體肺炎 D、

29、腺病毒肺炎 E、呼吸道合胞病毒肺炎,思考題,14、1歲男孩，發(fā)熱2天，咳嗽，喘1天，已診斷支氣管肺炎，確診最主要的體征是( ) A、三凹征（+） B、雙肺聞及細濕羅音 C、呼吸急促 D、口唇發(fā)紺 E、雙肺聞及哮鳴音15、患兒3歲，咳嗽3天，查：呼吸急促，三凹征陰性，雙肺呼吸音粗，聞少許哮鳴音，心脈正常，診斷為急性支氣管炎，支氣管肺炎與本病主要區(qū)別是( )A、刺激性頻嗽 B、喘

30、息 C、肺部固定濕羅音D、口唇發(fā)紺 E、白細胞增高，以中性為主,思考題,16、患兒，7個月?？人裕?天，查：T 37.0℃，鼻翼扇動，口唇輕度發(fā)紺，雙肺聞及廣泛的哮鳴音及少許中小濕羅音音，臨床初步診斷是毛細支氣管肺炎，本病最突出的臨床特點是( ) A、體溫一般不超過38℃ B、有明顯的中毒癥狀 C、肺部有明顯的濕性音 D、突發(fā)喘憋呼吸困難 E、肺部殘留死腔減少17、肺炎支原體肺炎( ) A、喘憋

31、為突出表現 B、咳頻，喘憋，發(fā)紺 C、常見猩紅熱樣或蕁麻疹樣皮疹 D、全身中毒癥狀明顯，重者意識障礙甚至休克 E、刺激性咳嗽為突出表現,思考題,18．嬰幼兒時期最常見的肺炎是( ) A、支氣管肺炎 B、大葉性肺炎 C、間質性肺炎 D、毛細支氣管肺炎 E、節(jié)段性肺炎19.對于患支原體肺炎的患兒，首選抗生素是( ) A、紅霉素 B、青霉素 C、氨芐青霉素 D、氧氟沙星 E、