羊水栓塞的早期識(shí)別與診治

1、張 軍,羊水栓塞的早期識(shí)別與處理,,內(nèi) 容,1. 病例特點(diǎn),2. 病因分析,3. 搶救要點(diǎn),4. 總結(jié)匯總,羊水栓塞,,羊水栓塞,,羊水栓塞發(fā)生率,約70％(63％～76％)發(fā)生在分娩前2014年報(bào)道發(fā)病率為2／10萬(wàn)~8／10萬(wàn)，孕產(chǎn)婦死亡率11％一44％存活的母親(約85％)和新生兒(約50％)有不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)后遺癥,羊水栓塞高危因素,高齡剖宮產(chǎn)、陰道助產(chǎn)前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝子癇前期及胎兒窘迫

2、宮頸裂傷、子宮破裂羊水過(guò)多、胎膜早破、多胎妊娠引產(chǎn)、產(chǎn)程過(guò)快（宮縮過(guò)強(qiáng)或強(qiáng)直性宮縮）羊水進(jìn)入母體循環(huán)的量與宮縮強(qiáng)度成正相關(guān)少數(shù)民族存在一個(gè)以上的高危因素時(shí)、發(fā)生羊水栓塞的概率更大,,羊水栓塞病例特點(diǎn),發(fā)生時(shí)間破水時(shí)（70%）高危因素有理由、減少干預(yù)C/S（19%）高危人群、高危因素（病因、動(dòng)作）指證、避免高危動(dòng)作產(chǎn)后（11%）高危人群,羊水栓塞病例特點(diǎn),臨床表現(xiàn)25%在1小時(shí)內(nèi)死亡、發(fā)病突然嚴(yán)重血氧不足

3、急性呼吸衰竭27%-51%（呼吸急促、氣短、發(fā)紺）急性血壓下降（13%-27%）抽搐（10%-30%）DIC-＞20%,,羊水栓塞發(fā)病機(jī)制,病因（撕裂）子宮下段宮頸內(nèi)膜靜脈考慮羊水栓塞時(shí)宮縮劑應(yīng)慎用病理生理學(xué)（兩個(gè)潛在的致命過(guò)程）心肺衰竭DIC低血壓、低血氧、低凝血因子,羊水栓塞典型的臨床表現(xiàn),第一階段--肺動(dòng)脈高壓及休克為主羊水中所含有的大量血管活性進(jìn)入肺循環(huán)后可導(dǎo)致患者的肺動(dòng)脈發(fā)生痙攣休克的特點(diǎn)為休克與出血的

4、程度不成比例第二階段--以凝血異常致產(chǎn)后出血為主（30min—4h）第三階段--以腎功能衰竭及多臟器功能損害為主明確救治目的、時(shí)機(jī)健康生存沒(méi)有后遺癥,羊水栓塞診斷（高度可疑）,急性發(fā)生的低血壓或心跳驟停 急性的低血氧呼吸困難、紫紺或呼吸停止 凝血障礙有血管內(nèi)凝血因子消耗或纖溶增加的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)或臨床上表現(xiàn)為嚴(yán)重的出血、無(wú)以解釋 上述癥狀發(fā)生在分娩、剖宮產(chǎn)、刮宮術(shù)或是產(chǎn)后的30分鐘內(nèi)

5、60;出現(xiàn)的癥狀和體征不能用其它疾病來(lái)解釋,羊水栓塞鑒別診斷,子癇抽搐DIC的檢查一般無(wú)異常 充血性心力衰竭有病史、有誘因、一般無(wú)抽搐、出血和腎衰表現(xiàn)腦血管意外有高血壓病史；有頭痛、頭暈；突然昏迷；可發(fā)生偏癱 癲癇有抽風(fēng)病史、有精神因素的誘因；一般無(wú)DIC和腎衰 其它非DIC原因引起的產(chǎn)后出血一般可找到明確的病因、無(wú)凝血機(jī)制的改變血栓栓塞性疾病往往有高凝狀態(tài)、下肢深靜脈血栓的表現(xiàn)；一

6、般無(wú)出血,羊水栓塞處理原則,強(qiáng)調(diào)“早”呼吸道通暢通過(guò)各種途徑供氧盡可能保持血氧飽和度接近100%維持循環(huán)有效的靜脈通路有效的液體有用的藥物糾正DIC,羊水栓塞評(píng)估項(xiàng)目,10分鐘記錄、30分鐘再次評(píng)估神志血壓心率呼吸、血氧子宮收縮出血量凝血狀況尿量,羊水栓塞處理措施,1叫、求助上級(jí)醫(yī)生、多學(xué)科（麻醉、ICU）、轉(zhuǎn)會(huì)診深靜脈通道建立2告告知家屬、病情危機(jī)3通道（兩個(gè)）氣道面罩吸氧4~8L/min

7、、氧飽和度＞93%必要時(shí)氣管插管尿道留置尿管、監(jiān)測(cè)尿量靜脈通道3條、至少一條深靜脈通道,羊水栓塞的內(nèi)科治療,糾正肺動(dòng)脈高壓抗過(guò)敏抗休克（容量補(bǔ)充及血管活性藥物使用）阻斷DIC高凝狀態(tài)及抗纖溶糾正酸中毒防止心、腎功能衰竭抗感染治療,羊水栓塞糾正肺動(dòng)脈高壓,罌粟堿 ---對(duì)血管、心臟或其它平滑肌有直接的非特異性松弛作用 。 ---30-90mg/d靜脈推注，最大劑量300mg/L

8、阿托品 ---可阻斷迷走神經(jīng)引起的肺血管痙攣及支氣管痙攣，促進(jìn)氣體交換，解除迷走神經(jīng)對(duì)心臟的抑制，使心率加快，改善微循環(huán)，增加回心血量，興奮呼吸中樞。 ---心率大于120次/分以上慎用 ---用法1~2mg加10%GS10ml靜脈推注,抗休克藥物,多巴胺 ---可增強(qiáng)心肌收縮力，增加心搏出量，使血壓上升，又有擴(kuò)張血管功能，增加血流量，特別是腎血流量 ---治療低血壓休克特別是伴有腎功能

9、不全、心排量減低而血容量已補(bǔ)足患者的首選用藥 ---用法用量：1~20ug/kg/min；升壓作用從5ug/kg/min 開(kāi)始。 0.5-2ug/kg/min擴(kuò)血管利尿。極量：20ug/kg/min，,抗休克藥物,腎上腺素 --- 本品用于搶救過(guò)敏性休克 --- 皮下注射或肌內(nèi)注射0.5～1.0mg --- 靜脈使用：從1ug/min 開(kāi)始調(diào) 0

10、.04-0.4ug/kg/min 配制：腎上腺素1mg+溶液250ml 15ml/h=1ug/min 1mg/1ml×1＋NS 49 ml（0.2mg/ml）3ml/h=1ug/min 去甲腎上腺素 ---為α1，α2腎上腺素受體激動(dòng)藥，激動(dòng)血管α1受體，使血管小動(dòng)脈和小靜脈幾乎全部收縮。 ---用量：2-60ug/min，有效劑量多為4-10ug/min

11、 配制：3支+ 5%GS 47ml 起始劑量1ml/h =2ug/min,防治DIC、繼發(fā)纖溶,肝素 ---適應(yīng)癥：DIC早期（羊水栓塞發(fā)生十分鐘內(nèi)），血液處于高凝狀態(tài)CT、PT、APTT縮短PLT和血漿凝血因子急驟或進(jìn)行下降明顯多發(fā)性栓塞現(xiàn)象頑固性休克伴其他循環(huán)衰竭癥狀和體征、常規(guī)抗休克治療效果不明顯,羊水栓塞的輸血治療,建議早期輸注均衡比例血制品的損害控制復(fù)蘇和出血控制應(yīng)該考慮作為復(fù)蘇的目標(biāo)嚴(yán)重創(chuàng)傷血

12、漿、血小板和紅細(xì)胞比例為1：1：1已有的證據(jù)表明通過(guò)早期輸注均衡比例的血制品和預(yù)防及糾正凝血障礙、控制復(fù)蘇可以改善預(yù)后警告氨甲環(huán)酸應(yīng)該用在那些纖溶亢進(jìn)中、但不能應(yīng)用在那些纖溶停滯的患者中,羊水栓塞輸液原則,先晶體短期快速輸入晶體常用的晶體液為生理鹽水和乳酸林格液 對(duì)于失血量估計(jì) 30% 以上的患者，2000-3000 ml 的乳酸林格 20-30 分鐘內(nèi)輸入是很有必要的。 可以擴(kuò)充血容量又可以為血制品的準(zhǔn)

13、備爭(zhēng)取時(shí)間輸液量應(yīng)為出血量的 2-3 倍如果出血 2000 ml、原則上應(yīng)補(bǔ)液 4000-6000 ml 輸注過(guò)程遵守「先快后慢」的原則先快速輸入 2000 ml然后根據(jù)情況輸血病情控制后將剩余的 3000-4000 ml 晶體再緩慢輸入,羊水栓塞的注意事項(xiàng),多巴胺與酚妥拉明同時(shí)應(yīng)用時(shí)、多巴胺的劑量應(yīng)適當(dāng)增大、以防酚妥拉明降低肺動(dòng)脈高壓時(shí)出現(xiàn)血壓下降抗過(guò)敏首選藥為氫化可的松需用較大劑量、首次可用 500 mg靜

14、脈滴注每天用 1000～ 2000 mg、最少用 500 mg治療AFE氫化可的松的療效較地塞米松 （dexamethason）好輸氧應(yīng)采用高濃度氧單純用導(dǎo)管經(jīng)鼻輸氧無(wú)效果，必須用面罩或氣管內(nèi)插管，持續(xù)正壓輸氧抗凝藥以肝素為首選靜脈通路需至少保持兩條通暢補(bǔ)液時(shí)先用晶體液糾正循環(huán)血容量在血壓得以維持后、要限制液量以避免ARDS的出現(xiàn)推薦使用肺動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)血液動(dòng)力學(xué)改變,羊水栓塞搶救成功的關(guān)鍵,早期識(shí)別、早期診斷一支訓(xùn)練

15、有素的搶救隊(duì)伍、明確的分工多學(xué)科參與的團(tuán)隊(duì)危重癥搶救新技術(shù)的引入,羊水栓塞的預(yù)防,掌握催產(chǎn)素的應(yīng)用指征人工破膜應(yīng)在活躍早期進(jìn)行、應(yīng)在宮縮間歇時(shí)進(jìn)行產(chǎn)力過(guò)強(qiáng)、急產(chǎn)時(shí)可給予宮縮抑制劑或鎮(zhèn)靜劑剖宮產(chǎn)時(shí)，應(yīng)先吸羊水再出胎頭嚴(yán)格掌握羊水穿刺指征及技術(shù)盡可能避免羊水污染對(duì)有誘發(fā)因素的產(chǎn)婦應(yīng)提高警惕,羊水栓塞總結(jié)匯總,早、快（30分鐘內(nèi)）抗過(guò)敏阻斷高凝狀態(tài)容量補(bǔ)充、維持組織灌注血管活性藥物阻斷迷走神經(jīng)反射目標(biāo)（2個(gè)100、