手足口病重癥病例的早期識別與治療

1、,手足口病重癥病例的早期識別與治療,手足口病是由腸道病毒 以柯薩奇A組16型（CoxA16） 腸道病毒71型 (EV71) 多見 引起的急性傳染病，法定丙類傳染病,手足口??？,手足口病的認知,1957年新西蘭首次報道該病1958年分離出柯薩奇病毒，主要為Cox A16型1959年將該病命名為“手足口病” 1969年EV71在美國被首次確認EV71感染與Cox

2、60;A16感染交替出現(xiàn)，為手足口病的主要病原體我國于1981年上海首次報道本病1983年天津發(fā)生Cox A16引起的手足口病暴發(fā)1995年武漢病毒研究所從手足口病人中分離出EV71,手足口病為兒童常見病，已有50余年歷史，為何現(xiàn) 在出現(xiàn)問題？并引起全社會的關(guān)注？ EV71在手足口病爆發(fā)流行地區(qū)中成為主要流行株。重癥病例的多少與EV71感染相關(guān)。 安徽省阜陽市：6456例手足口病病例（ EV71感染率〉90

3、% ） 中重癥165例，重癥率為2.56%。 北京市：9500例手足口病病例（ EV71感染率約45%）中重 癥43例，重癥率為0.45%。,Pandemic (H1N1) 2009流行及救治概況,,手足口病的病原構(gòu)成比例(實驗室EMAIL統(tǒng)計),嚴重病例：EV71 占 實驗室確診的嚴重病例的81.59％,死亡病例：EV71 占 實驗室確診的死亡病例的96.43％,手足口病--仍有臨床醫(yī)師對其缺乏必要的認識！,重癥

4、病例及死亡病例增多的原因 EV71在某些地區(qū)手足口病爆發(fā)流行中為主要流行株。 較其它腸道病毒引起的手足口病病情重，病死率高。 臨床表現(xiàn)有相對特殊性和不典型性，醫(yī)師缺乏認識。對其發(fā)生機制不清，影響了救治。,EV71感染帶來的問題,較其它腸道病毒引起的手足口病病情重，病死率高。 臨床表現(xiàn)有相對特殊性和不典型性。 對重癥病例的發(fā)生機制不清。 顛覆了既往對于手足口病的認識。 臨床醫(yī)師缺乏新的認識，影響了救治。 基層醫(yī)院缺乏必要

5、的救治能力。,流行概況,EV711969年首次從加利福尼亞患有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的嬰兒糞便標本中分離出。1975年保加利亞：705 例患兒受到感染,其中149 例發(fā)生了急性弛緩性癱瘓,44 例死亡。1997年馬來西亞：2628 例發(fā)病,39 例急性脊髓灰質(zhì)炎樣麻痹或無菌性腦膜炎,30 多例患兒死亡 。1998年我國臺灣地區(qū)：129106例HFMD ,其中405 例為嚴重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,78 例死亡,死亡原因主要為由中樞神經(jīng)系統(tǒng)

6、感染而導致的肺水腫和肺出血。,EV71特點,EV71較強的傳染性：爆發(fā)、流行較高的重癥率和病死率較為特殊的發(fā)病機制： 病情加重突然較難做到重癥病例的早期識別,EV71型病程轉(zhuǎn)歸,手足口癥/咽峽炎,病毒血癥直接侵襲,,腦脊髓炎(cephalomyelitis),神經(jīng)性 (neurogenic)炎癥反應 (inflammatory response),,心肺衰竭 (cardiopulmonary collapse)（神經(jīng)源性肺水

7、腫）,后遺癥或死亡,,,康復,,神經(jīng)源性肺水腫,NPE確切的發(fā)病機制目前尚不清楚。引起NPE的理論有沖擊傷(blast theory)和滲透缺陷理論(permeability defecttheory)，但目前普遍為NPE是這兩種損傷共同作用的結(jié)果。沖擊傷理論1975年由Theodore等提出。這一理論認為，中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后引起突然的顱內(nèi)壓增高，從而造成視丘下部和延髓孤束核功能紊亂，機體的應激反應導致交感神經(jīng)興奮，血中兒茶酚胺(腎

8、上腺素、去甲腎上腺素等)含量顯著增高，進而全身血管收縮、血流動力學急劇變化;動脈血壓急劇增高，體循環(huán)內(nèi)大量血液進入肺循環(huán)內(nèi)。,一方面肺毛細血管床有效濾過壓急劇增高，大量體液潴留在肺組織間隙，從而形成肺水腫;另一方面血流沖擊造成血管內(nèi)皮細胞損傷，同時體內(nèi)血管活性物質(zhì)(如組織胺和緩激肽等)大量釋放，使血管通透性增加，大量血漿蛋白外滲導致急性肺水腫進一步加重。由于這一理論將血流動力性學說和肺毛細血管通透性學說有機結(jié)合在一起，故一些學者認為

9、這可能是NPE發(fā)生的最終決定因素。,EV71感染發(fā)病機制,,,,,心率增快、血壓升高,皮膚花紋、四肢發(fā)涼,呼吸淺促、呼吸困難,血性泡沫痰,精神差嗜睡易驚,口腔皰疹皮疹發(fā)熱,多為2-10天平均3-5天,潛伏期？,主要為手、足、口腔等部位斑丘疹、皰疹少數(shù)病例可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等；多由EV71感染引起致死原因主要為腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫,癥狀表現(xiàn),急性起病發(fā)熱，口腔粘膜出現(xiàn)散在皰疹，手、足和臀部出現(xiàn)斑

10、丘疹、皰疹，皰疹周圍可有炎性紅暈，皰內(nèi)液體較少可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎。多在一周內(nèi)痊愈，預后良好部分病例皮疹表現(xiàn)不典型，如：單一部位或僅表現(xiàn)為斑丘疹,普通病例表現(xiàn),手、足、口,重癥病例,少數(shù)病例（尤其是小于3歲者）病情進展迅速，在發(fā)病1-5天左右出現(xiàn)腦膜炎、腦炎（以腦干腦炎最為兇險）、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，極少數(shù)病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遺癥。重癥病死率：10-2

11、5% 死因主要為腦水腫、腦疝，中樞性呼吸、循環(huán)衰竭。,臨床分期,根據(jù)發(fā)病機制和臨床表現(xiàn)，將EV71感染分為5期。第1期（手足口出疹期）：主要表現(xiàn)為發(fā)熱，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小皰疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎，個別病例可無皮疹。此期病例屬于手足口病普通病例，絕大多數(shù)病例在此期痊愈。,第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）：少數(shù)EV71感染病例可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，多發(fā)生在病程1

12、-5天內(nèi)，表現(xiàn)為精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動、急性肢體無力、頸項強直等腦膜炎、腦炎、脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征、腦脊髓炎癥狀體征。腦脊液檢查為無菌性腦膜炎改變。腦脊髓CT掃描可無陽性發(fā)現(xiàn)，MRI檢查可見異常。此期病例屬于手足口病重癥病例重型，大多數(shù)病例可痊愈。,主要以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主,第3期（心肺功能衰竭前期）：多發(fā)生在病程5天內(nèi)。目前認為可能與腦干炎癥后植物神經(jīng)功能失調(diào)或交感神經(jīng)功能亢進有關(guān)，亦有認為EV71感

13、染后免疫性損傷是發(fā)病機制之一。本期病例表現(xiàn)為心率、呼吸增快，出冷汗、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，血壓升高，血糖升高，外周血白細胞（WBC）升高，心臟射血分數(shù)可異常。此期病例屬于手足口病重癥病例危重型。及時發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)并正確治療，是降低病死率的關(guān)鍵。,第4期（心肺功能衰竭期）：病情繼續(xù)發(fā)展，會出現(xiàn)心肺功能衰竭，可能與腦干腦炎所致神經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)功能衰竭有關(guān)。多發(fā)生在病程5天內(nèi)，年齡以0-3歲為主。臨床表現(xiàn)為心動過速（個別患兒心動過緩）

14、,呼吸急促，口唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，持續(xù)血壓降低或休克。亦有病例以嚴重腦功能衰竭為主要表現(xiàn)，肺水腫不明顯，出現(xiàn)頻繁抽搐、嚴重意識障礙及中樞性呼吸循環(huán)衰竭等。此期病例屬于手足口病重癥病例危重型，病死率較高。,第5期（恢復期）：體溫逐漸恢復正常，對血管活性藥物的依賴逐漸減少，神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能逐漸恢復，少數(shù)可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥狀。,重癥病例（神經(jīng)系統(tǒng)）,早期表現(xiàn)持續(xù)高熱頭痛、嘔吐精神萎靡、嗜睡及抽搐肢體無力或

15、出現(xiàn)急性弛緩性麻痹嚴重腦干腦炎呼吸、循環(huán)衰竭、休克、昏迷，最終瞳孔對光反射消失、呼吸心跳停止,重癥病例（呼吸系統(tǒng)—神經(jīng)源性肺水腫）,早期表現(xiàn)（非特異性）心率增快血壓升高呼吸急促胸部X 線檢查也常無異常發(fā)現(xiàn)或僅有雙肺紋理增粗模糊晚期表現(xiàn)（可診斷）呼吸困難、發(fā)紺雙肺濕羅音、粉紅色泡沫痰嚴重低氧血癥胸部X 線片見一側(cè)或雙肺大片浸潤影,重癥病例（循環(huán)系統(tǒng)）,面色蒼灰、皮膚發(fā)花、四肢發(fā)涼。指（趾）發(fā)紺；出冷汗。心率增快或

16、減慢。脈搏淺速或減弱甚至消失。血壓升高或下降。,PICU病例主要臨床癥狀出現(xiàn)時間和構(gòu)成,先兆危重癥狀出現(xiàn)距起病時間12h～5d（平均2.1d）,重癥病例主要死因,神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：PICU搶救病例全部累及（以腦炎和腦脊髓膜炎為主）呼吸循環(huán)系統(tǒng)：全部累及。主要死因為：肺水腫、出血；頑固性休克；腦疝。平均死亡年齡為1.5歲。,實驗室檢查,末梢血白細胞：一般病例白細胞計數(shù)正常，重癥病例白細胞計數(shù)可明顯升高。生化檢查：部分病例可有輕度A

17、LT、AST、CK-MB升高，重癥病例血糖可升高。 腦脊液檢查（神經(jīng)系統(tǒng)受累時）：外觀清亮，壓力增高，白細胞增多，蛋白正?；蜉p度增多，糖和氯化物正常。,實驗室檢查,病原學檢查腸道病毒（CoxA16 、EV71等）特異性核酸陽性或分離到腸道病毒。咽、氣道分泌物、皰疹液、糞便陽性率較高。應及時、規(guī)范留取標本，并盡快送檢。血清學檢查急性期與恢復期血清EV71、CoxA16或其它腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。,物理學

18、檢查,胸片：可表現(xiàn)為雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、點片狀、大片狀陰影，部分病例以單側(cè)為著，快速進展為雙側(cè)大片陰影。磁共振：以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主。腦電圖：部分病例可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘（尖）慢波。心電圖：無特異性改變?？梢姼]性心動過速或過緩，ST-T改變。,診斷,臨床診斷病例在流行季節(jié)發(fā)病，常見于學齡前兒童，嬰幼兒多見。普通病例：發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無發(fā)熱。重癥病例：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累、呼吸及循環(huán)功能障礙

19、等表現(xiàn)，實驗室檢查可有外周血白細胞增高、腦脊液異常、血糖增高，腦電圖、腦脊髓磁共振、胸部X線、超聲心動圖檢查可有異常。極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，需綜合上述重癥病例的臨床和一般實驗室和物理學檢查進行臨床診斷，或結(jié)合病原學或血清學檢查進行實驗室診斷。,診斷,確定診斷病例臨床診斷病例具有下列之一者即可確診。腸道病毒（CoxA16 、EV71等）特異性核酸檢測陽性。分離出腸道病毒，并鑒定為EV71、CoxA16或其它可引起手足口病的腸道

20、病毒。急性期與恢復期血清EV71、CoxA16或其它可引起手足口病的腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。病原學或血清學陽性可確診，陰性不能排除！,重癥病例早期識別,EV71感染重癥病例診療關(guān)鍵在于及時準確地甄別確認第2期、第3期。下列指標提示可能發(fā)展為重癥病例危重型，應密切觀察病情變化，進行必要的輔助檢查，有針對性地做好救治工作。1、持續(xù)高熱：體溫（腋溫）大于39℃，常規(guī)退熱效果不佳。,2、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：出現(xiàn)精神萎靡、嘔吐、易驚、

21、肢體抖動、無力、站立或坐立不穩(wěn)等，極個別病例出現(xiàn)食欲亢進。3、呼吸異常：呼吸增快、減慢或節(jié)律不整。若安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過30-40次/分（按年齡），需警惕神經(jīng)源性肺水腫。4、循環(huán)功能障礙：出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快（>140-150次/分，按年齡）、血壓升高、毛細血管再充盈時間延長（>2秒）。,5、外周血WBC計數(shù)升高：外周血WBC超過15×109/L，除外其他感染因素。6、血糖升高：出現(xiàn)應激性高

22、血糖，血糖大于8.3mmol/L。,重癥病例出現(xiàn)以下情況之一者，應及時轉(zhuǎn)入PICU救治,1、持續(xù)嗜睡、嘔吐與驚跳的基礎上出現(xiàn)抽搐、意識障礙、肢體麻痹、共濟失調(diào)。2、顱神經(jīng)損傷，出現(xiàn)非自主性眼球動作。3、呼吸急促（40次以上/分）、發(fā)紺、肺部病變短時間內(nèi)發(fā)展快、肺水腫、出現(xiàn)粉紅色泡沫痰、肺出血。4、循環(huán)障礙：心率過速（160次以上/分）或過慢、肢體冰冷、面色蒼白、脈搏微弱、血壓上升或下降。,接診病人的處置流程,接診中要仔細詢問病史，

23、著重詢問周邊有無類似病例以及接觸史、治療經(jīng)過；體檢時注意皮疹、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)及肺部體征。臨床診斷病例和確診病例按照《傳染病防治法》中的丙類傳染病的要求進行報告。普通病例可門診治療，并告知患兒家長在病情變化時隨診。,接診病人的處置流程,3歲以下患兒，持續(xù)發(fā)熱、精神差、嘔吐，病程在4天以內(nèi)應留觀。留觀期間密切觀察病情變化，尤其是心、肺、腦等重要臟器功能，根據(jù)病情給予針對性的治療。留觀期間出現(xiàn)符合住院病例條件，應立即住院治療。48小

24、時內(nèi)病情好轉(zhuǎn)可解除留觀。,接診病人的處置流程,具備以下情況之一者應住院治療嗜睡、易驚、煩躁不安、抽搐。肢體肌陣攣、無力或癱瘓。呼吸淺促、困難。面色蒼白、出冷汗、心率增快或減慢（與發(fā)熱程度不相稱）、末梢循環(huán)不良。具備上述第3、4條之一者應收入ICU救治。,治療,按臨床表現(xiàn)分4個階段的治療手足口病/皰疹性咽峽炎神經(jīng)系統(tǒng)受累心肺衰竭恢復期,重癥手足口病診治的關(guān)鍵點,及早發(fā)現(xiàn)危重癥的早期癥候高水平的救治手段,治療（手足口病

25、期）,重點在于病情的觀察，尤其是病程在4天以內(nèi)、3歲以下的嬰幼兒。主要觀察指標是精神狀態(tài)、心率、呼吸以及神經(jīng)系統(tǒng)受累，如有無頻繁嘔吐，肢體抖動或無力、軟癱，抽搐等。一般治療：注意隔離，避免交叉感染，適當休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護理。對癥治療：發(fā)熱、嘔吐等給予中西醫(yī)結(jié)合對癥治療?？稍囉美晚f林抗病毒治療。無細菌感染之證據(jù)不應使用抗菌素。,治療（重癥病例）,嚴密監(jiān)測，動態(tài)觀察,注意嚴重并發(fā)癥!生命指征瞳孔、淺反射CSF

26、末梢循環(huán)/毛細血管再充盈有條件CVP、ABP監(jiān)測白細胞計數(shù)快速血糖/血氣＋電解質(zhì)胸片/MRI,治療（神經(jīng)系統(tǒng)受累）,降低顱壓：限制入量，給予甘露醇0.5～1.0g（2.5ml~4ml)/kg/次，每4～8小時一次，20～30min靜脈注射，靜脈注射10min后即可發(fā)揮脫水作用，作用可維持3-6h。嚴重顱內(nèi)高壓或腦疝時，可加大劑量至1.5-2 g/（kg·次），2-4h一次。（2）10％甘油果糖0.5-1.0 g/（

27、kg·次），q4-8h，快速靜脈滴注，注射10-30min后開始利尿，30min時作用最強，作用可維持24h。危重病例可采用以上兩藥交替使用，3-4h使用一次。必要時加用速尿或人血白蛋白。,靜脈丙種球蛋白（IVIG）應用,基于文獻報道和多數(shù)臨床專家經(jīng)驗，第2期不建議常規(guī)使用IVIG，有腦脊髓炎和高熱等中毒癥狀嚴重的病例可考慮使用。第3期應用IVIG可能起到一定的阻斷病情作用，建議應用指征為：精神萎靡、肢體抖動頻繁；急性肢

28、體麻痹；安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過30-40次/分（按年齡）；出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快>140-150次/分（按年齡）。可按照1.0 g/（kg·d）（連續(xù)應用2天）應用。第4期使用IVIG的療效有限。,糖皮質(zhì)激素應用,糖皮質(zhì)激素有助于抑制炎癥反應，降低微血管通透性，穩(wěn)定細胞膜并恢復鈉泵功能，防止或減弱自由基引起的脂質(zhì)過氧化反應。多數(shù)專家認為，糖皮質(zhì)激素有助于減輕EV71感染所致的腦水腫和肺水腫，但尚缺乏充分

29、循證醫(yī)學證據(jù)支持。第2期一般不主張使用糖皮質(zhì)激素。第3期和第4期可酌情給予糖皮質(zhì)激素治療?？蛇x用甲基潑尼松龍1-2mg/（kg·d），氫化可的松3-5 mg/（kg·d），地塞米松0.2-0.5 mg/（kg·d）。病情穩(wěn)定后，盡早停用。是否應用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療還存在爭議。,抗病毒藥物應用,目前尚無確切有效的抗EV71病毒藥物。利巴韋林體外試驗證實有抑制EV71復制和部分滅活病毒作用，可考慮使

30、用，用法為10-15 mg/（kg·d），分2次靜脈滴注，療程3-5天。繼發(fā)感染時給予抗生素治療。,血管活性藥物應用,血管活性藥物應用：根據(jù)血壓、循環(huán)的變化可選用米力農(nóng)、多巴胺、多巴酚丁胺等藥物；酌情應用利尿藥物治療。,機械通氣應用,早期氣管插管應用機械通氣，尤其是PEEP對減少肺部滲出、阻止肺水腫及肺出血發(fā)展、改善通氣和提高血氧飽和度非常關(guān)鍵。目標：維持PaO2在60-80mmHg以上，二氧化碳分壓（PaCO2）在35-

31、45 mmHg，控制肺水腫和肺出血。,機械通氣指征,機械通氣指征為：（1）呼吸急促、減慢或節(jié)律改變；（2）氣道分泌物呈淡紅色或血性；（3）短期內(nèi)肺部出現(xiàn)濕性啰音；（4）胸部X線檢查提示肺部滲出性病變；（5）脈搏容積血氧飽和度（SpO2）或動脈血氧分壓（PaO2）明顯下降；（6）頻繁抽搐伴深度昏迷；（7）面色蒼白、紫紺；血壓下降。,治療（恢復期）,做好呼吸道管理，避免并發(fā)呼吸道感染支持療法和促進各臟器功能恢復的藥物功能康