手足口病重癥病例早期篩查和救治濟南

1、手足口病診治山東省立醫(yī)院山東省婦幼保健院 小兒神經(jīng)科高玉興,概 況,手足口病是由腸道病毒引起的急性傳染病，病人和隱性感染者均為傳染源，主要通過消化道、呼吸道和密切接觸等途徑傳播,多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，尤以3歲以下發(fā)病率最高。 主要癥狀表現(xiàn)為手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹。少數(shù)病例可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，多由EV71感染引起，致死原因主要為腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫。,概 況,引起手足口病的病毒為

2、小RNA病毒科、腸道病毒屬的柯薩奇病毒(Coxsackievirus)A組16、4、5、7、9、10型，B組2、5、13型；?？刹《荆‥choviruses）和腸道病毒71型（EV71），其中以EV71及CoxAl6型最為常見。潛伏期：多為2～10天，平均3～5天。,臨床表現(xiàn),第1期：手足口病期第2期：神經(jīng)系統(tǒng)受累期第3期：心肺功能衰竭前期第4期：心肺功能衰竭期第5期：恢復(fù)期,第1期：手足口病期,急性起病，發(fā)熱，口腔粘膜出現(xiàn)散

3、在皰疹，手、足和臀部等出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，皮疹周圍可有炎性紅暈，皰內(nèi)液體較少?？砂橛锌人浴⒘魈?、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎。多在一周內(nèi)痊愈，預(yù)后良好。一些病人可先出現(xiàn)口腔皰疹或潰瘍，1～2天后四肢才出現(xiàn)皮疹。部分病例皮疹表現(xiàn)不典型，如：單一部位或僅表現(xiàn)為斑丘疹。,第2期：神經(jīng)系統(tǒng)受累期,少數(shù)病例(尤其是小于3歲者)病情進展迅速，在發(fā)病1～5天左右出現(xiàn)：發(fā)熱超過2天，體溫可高于39℃，精神差、呆滯、嗜睡、煩躁、肌陣攣

4、 (全身肢體突發(fā)式抖動，有類似于受到驚嚇的動作，于睡覺時發(fā)作最為頻繁，這種動作于正常兒童偶爾可見，但若每小時發(fā)作數(shù)次則提示為異常)、嘔吐、頭痛；,第2期：神經(jīng)系統(tǒng)受累期,眼球異常運動（眼球往上看、眼球固定偏向一側(cè)、眼球亂轉(zhuǎn)、眼球震顫、斗雞眼）、瞳孔對光反射遲鈍、不等大；共濟失調(diào)；肢體無力或急性弛緩性麻痹；頻繁抽搐、昏迷。腦膜刺激征陽性、腱反射增強、減弱或消失；外周血白細胞升高、血糖升高。,第2期：神經(jīng)系統(tǒng)受累期,實驗室檢查血常規(guī)、血糖

5、、生化腦脊液檢查超聲心動圖 （可考慮）MRI （如果需要可考慮,但不建議CT),第3期：心肺功能衰竭前期,血壓升高（收縮壓大于118mgHg） 、與體溫不成比例的心率增快(心率≥150次/分，可達200次/分以上) 、呼吸增快（30～40次/分（按年齡） 、全身出冷汗、肢體顫抖、四肢發(fā)涼、毛細血管再充盈時間延長＞3秒、指(趾)發(fā)紺、皮膚花紋,高血糖，外周血白細胞（WBC）升高，心臟射血分數(shù)可異常。多發(fā)生在病程5天內(nèi)。此期病例屬于

6、手足口病重癥病例危重型。及時發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)并正確治療，是降低病死率的關(guān)鍵。,第3期：心肺功能衰竭前期,實驗室檢查血常規(guī)、血糖腦脊液檢查動脈血氣分析超聲心動圖 胸片,第4期：心肺功能衰竭期,臨床表現(xiàn)為心動過速（個別患兒心動過緩）,持續(xù)血壓降低或休克。呼吸急促，口唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，中樞性呼吸循環(huán)衰竭等。此期病例屬于手足口病重癥病例危重型，病死率較高。,第4期：心肺功能衰竭期,實驗室檢查血常規(guī)、血糖、生化動脈

7、血氣分析超聲心動圖 胸片血培養(yǎng) （如果不能排除敗血癥休克）,第5期：恢復(fù)期,生命體征基本穩(wěn)定，心肺功能逐漸好轉(zhuǎn)，意識逐慚恢復(fù)。如果沒有嚴重并發(fā)癥，可不留后遺癥。部分經(jīng)歷心肺功能衰竭期的存活患兒，會有中至重度的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。,臨床分類,普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴發(fā)熱。重癥病例：,重癥病例,重型：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)。如：精神差、嗜睡、易驚、譫妄；頭痛、嘔吐；肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、共濟失調(diào)、眼球運動障礙；無力或

8、急性弛緩性麻痹；驚厥。體征可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失。危重型：出現(xiàn)下列情況之一者①頻繁抽搐、昏迷、腦疝。②呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等。③休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn)。,重癥病例早期識別,(一)持續(xù)高熱不退。 (二)精神差、嗜睡、煩躁； 肌陣攣(易驚)、嘔吐。,重癥病例從第2期發(fā)展到第3期多在1天以內(nèi)，偶爾在2天或以上。從第3期發(fā)展到第4期有時僅為數(shù)小時。因此，應(yīng)當根據(jù)臨床各期不同病理生理過程，采取相應(yīng)救治措施。,

9、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：PICU搶救病例全部累及（以腦炎和腦脊髓膜炎為主）。呼吸循環(huán)系統(tǒng)：全部累及。主要死因依次為：肺水腫、出血；腦疝；頑固性休克。平均死亡年齡為1.5歲。,重癥病例主要死因,臨床救治原則與方法,救治關(guān)鍵識別手足口病皮疹；識別神經(jīng)系統(tǒng)早期表現(xiàn)（從大量普通病例中識別出重癥）；關(guān)口前移，對重癥病人的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早救治，防止重癥進展成危重癥；識別交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)；對危重患兒選擇合適時機規(guī)范應(yīng)用呼吸機。,第1期:手足口

10、病期,注意隔離，避免交叉感染，適當休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護理。對癥治療：發(fā)熱、嘔吐、腹瀉等給予相應(yīng)處理。病因治療：可適當選用利巴韋林等。無須住院治療，門診醫(yī)生要告知患兒家長細心觀察，一旦出現(xiàn)重癥病例的早期表現(xiàn)，應(yīng)當立即就診。,第2期:神經(jīng)系統(tǒng)受累期,控制顱內(nèi)高壓：給予甘露醇1.0g/kg/次，每4～8小時一次，20～30min靜脈注射，根據(jù)病情調(diào)整給藥間隔時間及劑量。必要時加用甘油果糖或速尿。適當控制液體入量。靜脈注射

11、免疫球蛋白，總量2g/kg，分2天給予。適用癥：無菌性腦膜炎無需使用，有腦脊髓炎和高熱等中毒癥狀嚴重的病例可考慮使用。,小兒每日水的需要量,第2期:神經(jīng)系統(tǒng)受累期,氧療。其他對癥治療：如降溫、鎮(zhèn)靜、止驚（安定、魯米那鈉、水合氯醛等）。目前不主張應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。,第2期:神經(jīng)系統(tǒng)受累期,密切觀察體溫、心率、血壓、微循環(huán)（四肢皮膚溫度、顏色等）變化及呼吸等可能發(fā)展為危重型的高危因素，尤其是3歲以內(nèi)、病程5天以內(nèi)的病例。,第3期:心肺

12、衰竭前期,保持呼吸道通暢，吸氧。建立多條靜脈通道，監(jiān)測呼吸、心率、血壓、血氧飽和度、血氣分析，有條件單位可中心靜脈置管監(jiān)測中心靜脈壓。,第3期:心肺衰竭前期,適量補液。頭肩抬高15～30度，保持中立位；插胃管、導(dǎo)尿，禁止壓迫膀胱排尿。使用降顱壓藥物，20%甘露醇5ml/kg.次，開始每2～4小時一次，30min靜脈注射。根據(jù)病情調(diào)整給藥間隔時間及劑量。必要時加用甘油果糖或速尿。,第3期:心肺衰竭前期,靜脈注射丙種免疫球蛋白，總量2

13、g/kg，分2天給予?？煽紤]使用：參考劑量：甲基強地松龍1～2mg/（kg·d）；氫化可的松3～5mg/（kg·d）；地塞米松0.2～0.5mg/（kg·d），分1～2次。病情穩(wěn)定后，盡早減量或停用。心臟超聲顯示心臟收縮力開始下降，或心率逐漸增快(心率≥150次/分)、毛細血管再充盈時間延長＞3秒，則可給予米力農(nóng)，負荷量： 25～75μg/kg，之后 0.25～0.75μg/kg.min持續(xù)靜脈滴注。,

14、第3期:心肺衰竭前期,血壓明顯增高時，可選用酚妥拉明2～20μg/kg.min靜脈點滴;硝酸甘油0.5μg/kg.min ，根據(jù)血壓改變可逐漸增至3μg/kg.min；硝普鈉0.5μg/kg.min，可逐漸增至5μg/kg.min。,第3期:心肺衰竭前期,選用磷酸肌酸鈉或果糖二磷酸鈉,營養(yǎng)和保護心臟及大腦。抑制胃酸分泌：可應(yīng)用H2受體拮抗劑（西咪替丁10～20mg/kg.d）、質(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑0.6～0.8mg/kg.d）等。,

15、第3期:心肺衰竭前期,退熱治療；監(jiān)測血糖變化，必要時可皮下或靜脈注射胰島素；煩躁時給予鎮(zhèn)靜藥物如10%水合氯醛等；不建議預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物；；保護臟器功能。,第4期:心肺衰竭期,標準：自主神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)，并出現(xiàn)任一以下表現(xiàn)低血壓/休克肺水腫/出血心臟衰竭,第4期:心肺衰竭,在第3期治療基礎(chǔ)上，及早應(yīng)用呼吸機，進行正壓通氣或高頻通氣。肺水腫和肺出血病例，應(yīng)適當增加呼氣末正壓（PEEP）；不宜頻繁吸痰。嚴重心肺功能衰竭病

16、例，可考慮體外膜氧合治療。,第4期:心肺衰竭,休克病例在應(yīng)用血管活性藥物同時，予生理鹽水10～20ml/kg進行液體復(fù)蘇，30分鐘內(nèi)輸入，此后可酌情補液，避免短期內(nèi)大量擴容。仍不能糾正者給予膠體液輸注。有條件的醫(yī)療機構(gòu)可采用中心靜脈壓（CVP）、有創(chuàng)動脈血壓（ABP）、脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測（PICCO）指導(dǎo)補液。,第4期:心肺衰竭,如果之前沒用，可靜脈滴注免疫球蛋白。低血壓休克患者可應(yīng)用多巴胺5～15μg/kg.min 、多巴酚

17、丁胺2～20μg/kg.min 、腎上腺素和去甲腎上腺素0.05～2μg/kg.min等。,機械通氣治療,機械通氣的目的,主要目的是治療肺水腫、肺出血及呼吸肌麻痹。,導(dǎo)管的選擇,內(nèi)徑:無套囊導(dǎo)管 (mm)=3+年齡 (歲)/4 有套囊導(dǎo)管 (mm)=4+年齡 (歲)/4 經(jīng)口插管深度 (cm)=12+年齡/2,呼吸機模式,SIMV +PC,呼吸機參數(shù)的初調(diào)參數(shù),（1）潮氣量 (Vt) 主張小潮氣量6～8ml/kg，

18、根據(jù)患兒病情盡可能設(shè)置較低潮氣量；然后根據(jù)患兒胸廓起伏、雙肺呼吸音強弱及血氣分析結(jié)果調(diào)整。（2）呼吸頻率(f) 根據(jù)小兒的年齡調(diào)節(jié)大致接近生理呼吸頻率，一般為20～40次/分。（3）吸氣峰壓 (PIP) 一般肺部病變輕者可設(shè)15～2OcmH2O，中度病變20～25cmH2O，重度病變25～30cmH2O。,呼吸機參數(shù)的初調(diào)參數(shù),（4）呼氣末正壓 (PEEP) 肺水腫患兒給予較高水平PEEP至關(guān)重要，可設(shè)為4～15cmH2O，無效

19、改為高頻振蕩機械通氣或采用體外膜氧合。不宜進行頻繁吸痰等降低呼吸道壓力的護理操作。,呼吸機參數(shù)的初調(diào)參數(shù),（5）吸呼比 (I:E) 一般為1:1.5～2。（6）吸人氧濃度 (FiO2) 開始80% ～100%，之后根據(jù)患兒的不同需要而調(diào)節(jié)，以達到患兒氧合需要的最低FiO2，既要糾正缺氧，又要防止氧中毒、氧損害；心肺復(fù)蘇患兒用純氧，其他情況吸入純氧不超過6小時、盡快將氧濃度降至60%以下。,撤機的指征,一般達到下列標誰即可撤機:（

20、1）生命體征平穩(wěn)、肺水腫、肺出血控制。（2）呼吸平穩(wěn)、通氣功能良好，能自行保持呼吸道通暢。（3）咳嗽有力，能自主排痰。（4）氧合良好 當PIP＜l5cmH2O、PEEP＜4cmH2O、SlMV方式機械呼吸＜l0次/分，或者CPAP持續(xù)l小時，F(xiàn)iO2＜40%時，PaO2＞6OmmHg，PaCO2＜5OmmHg。,靜丙的應(yīng)用,第2期不建議常規(guī)使用IVIG，有腦脊髓炎和高熱等中毒癥狀嚴重的病例可考慮使用。第3期應(yīng)用IVIG可能起到一

21、定的阻斷病情作用，建議應(yīng)用指征為：精神萎靡、肢體抖動頻繁；急性肢體麻痹；安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過30-40次/分（按年齡）；出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快>140～150次/分（按年齡）?？砂凑?.0 g/（kg·d）（連續(xù)應(yīng)用2天）應(yīng)用。第4期使用IVIG的療效有限。,糖皮質(zhì)激素應(yīng)用,第2期一般不主張使用糖皮質(zhì)激素。第3期和第4期可酌情給予糖皮質(zhì)激素治療?？蛇x用甲基潑尼松龍1～2mg/（kg·d），