新生兒肺炎的診治

1、新生兒肺炎的診治新生兒肺炎是新生兒科的一種常見疾病。新生肺炎是我國住院新生死亡的前列。概述新生兒肺炎的定義新生兒肺炎是指不同病原體或其他因素(如吸入羊水、油類或過敏反應(yīng))等所引起的肺部炎癥。病原體最常為細(xì)菌和病毒，也可由病毒、細(xì)菌“混合感染”發(fā)達(dá)國家新生兒肺炎病原以病毒為主發(fā)展中國家則以細(xì)菌為主細(xì)菌:以肺炎鏈球菌多見，其次為流感嗜血桿菌、葡萄球菌等病毒:呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒以及某些柯薩奇病毒等肺炎支原體及衣原體誘因氣候突變、

2、護(hù)理不當(dāng)、通風(fēng)不良某些疾病因素(先天性心臟病、佝僂病、營養(yǎng)不良)病理以肺組織充血、水腫、炎性細(xì)胞浸潤為主。肺泡內(nèi)充滿滲出物，若病變?nèi)诤铣善?，可累及多個肺小葉或更為廣泛。管腔部分或完全阻塞引起肺氣腫或肺不張不同病原肺炎的病理改變亦不同細(xì)菌性肺炎以肺實(shí)質(zhì)受累為主病毒性肺炎則以間質(zhì)受累為主。病理以肺組織充血、水腫、炎性細(xì)胞浸潤為主。肺泡內(nèi)充滿滲出物，若病變?nèi)诤铣善?，可累及多個肺小葉或更為廣泛。管腔部分或完全阻塞引起肺氣腫或肺不張不同病原肺炎的

3、病理改變亦不同細(xì)菌性肺炎以肺實(shí)質(zhì)受累為主病毒性肺炎則以間質(zhì)受累為主病理生理主要變化是由于支氣管、肺泡炎癥引起通氣和換氣障礙導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留，從而造成一系列病理生理改變。1.呼吸功能不全由于通氣和換氣障礙氧－→肺泡－→血液血含氧量↓致低氧血癥二氧化碳－→血液－→肺泡CO2↑SaO2﹤85%還原血紅蛋白﹥50gL時，出現(xiàn)發(fā)紺。PaO2﹤50mmHg(6.67kPa)PaCO2﹥50mmHg(6.67kPa)即為呼吸衰竭。3.循環(huán)系統(tǒng)心

4、肌炎右心負(fù)荷增加心力衰竭彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）4.神經(jīng)系統(tǒng)顱內(nèi)壓增加腦水腫中毒性腦病5.胃腸道功能紊亂胃腸功能紊亂腹瀉、嘔吐中毒性腸麻痹消化道出血臨床表現(xiàn)咳嗽(cough)發(fā)熱(fever)氣促(tachypnea)肺部固定中細(xì)濕啰音(widespreadrales)主要癥狀咳嗽氣促發(fā)熱全身癥狀體征呼吸增快鼻翼扇動和三凹征發(fā)紺肺部啰音重癥新生兒肺炎臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)呼吸衰竭循環(huán)系統(tǒng)中毒性心肌炎心力衰竭消化系統(tǒng)中毒性腸麻痹消化道出血神經(jīng)

5、系統(tǒng)中毒性腦病呼吸系統(tǒng)呼吸衰竭按病變部位周圍性：呼吸困難明顯中樞性：呼吸節(jié)律的改變按血?dú)夥治鯥型呼衰II型呼衰循環(huán)系統(tǒng)心力衰竭：1.呼吸加快60次分2.心率增快180次分3.突然極度煩躁不安，明顯發(fā)紺，面色蒼白或發(fā)灰，指（趾）甲微血管再充盈時間延長以上三項(xiàng)不能用發(fā)熱、肺炎本身和其它合并癥解釋者4.心音低鈍、奔馬律，頸靜脈怒張5.肝臟進(jìn)行性腫大6.尿少或無尿，眼瞼或雙下肢水腫循環(huán)系統(tǒng)中毒性心肌炎:煩躁、多汗、面色蒼白，心動過速、心率不齊、

6、心音低鈍；心電圖改變(ST段壓低T波低平倒置)微循環(huán)障礙或DIC神經(jīng)系統(tǒng)腦水腫中毒性腦病1.煩躁、嗜睡，眼球上竄、凝視2.球結(jié)膜水腫，前囟隆起3.昏睡、昏迷、驚厥4.瞳孔改變：對光反應(yīng)遲鈍或消失5.呼吸節(jié)律不整6.有腦膜刺激征消化系統(tǒng)食欲減退、嘔吐和腹瀉中毒性腸麻痹嘔吐咖啡樣物大便潛血陽性或柏油樣便并發(fā)癥膿胸（empyema):病變累及一側(cè)胸膜表現(xiàn)為呼吸困難加重患側(cè)呼吸運(yùn)動受限語顫減弱叩濁呼吸音減弱；膿氣胸(pyopneumothrax

7、):肺臟邊緣的膿腫破裂與肺泡或小支氣管相通即造成膿氣胸；肺大皰(pneumatocele):細(xì)支氣管管腔形成活瓣導(dǎo)致肺泡擴(kuò)大破裂而形成肺大皰；其他:肺膿腫、化膿性心包炎、敗血癥等。實(shí)驗(yàn)室檢查外周血檢查血常規(guī)：WBC增高、N增高提示細(xì)菌感染W(wǎng)BC正?；蚪档?、L增高提示病毒感染C反應(yīng)蛋白（CRP）病原學(xué)檢查細(xì)菌學(xué)檢查：細(xì)菌培養(yǎng)、涂片病毒學(xué)檢查：病毒分離與血清學(xué)試驗(yàn)快速診斷檢測抗原檢測抗體分子生物學(xué)技術(shù)其他病原學(xué)檢測:肺炎支原體（MP）冷凝集

8、試驗(yàn)特異性診斷衣原體CT、CP血?dú)夥治?BloodGasAnalysis)pHPaO2SaO2PaCO2HCO3I型呼衰PaO2＜6.67KPaII型呼衰PaO2＜6.67KPaPaCO2＞6.67KPaX線檢查(ChestRoentgenogram)早期肺紋理增強(qiáng)，透光度減低大小不等的點(diǎn)狀或小斑片狀影大片狀陰影，甚至波及節(jié)段肺氣腫、肺不張膿胸、膿氣胸、肺大皰。X線檢查(ChestRoentgenogram)正常胸片支氣管肺炎X線檢查(

9、ChestRoentgenogram)正常胸片大葉性肺炎X線檢查(ChestRoentgenogram)正常胸片間質(zhì)性肺炎X線檢查(ChestRoentgenogram)并發(fā)癥：肺膿腫、膿胸、膿氣胸、肺大皰X線檢查(ChestRoentgenogram)正常胸片肺膿腫X線檢查(ChestRoentgenogram)肺膿腫示意圖X線檢查(ChestRoentgenogram)膿胸示意圖診斷發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促的癥狀確診新生兒肺炎后應(yīng)進(jìn)一步

10、了解引起肺炎的可能病原體和病情輕重↗肺部聽到中、細(xì)啰音↘X線有肺炎的改變治療綜合治療控制炎癥改善肺通氣功能防止并發(fā)癥對癥支持治療原則室內(nèi)空氣要流通溫度18～20℃濕度60%為宜給予營養(yǎng)豐富的飲食經(jīng)常變換體位注意隔離水和電解質(zhì)的補(bǔ)充一般治療病毒感染：無特效抗病毒藥常用的有三氮唑核苷、干擾素控制感染抗生素治療原則根據(jù)病原菌選用敏感藥物選用的藥物在肺組織中應(yīng)有較高的濃度早期用藥聯(lián)合用藥足量、足療程細(xì)菌感染根據(jù)不同病原選擇抗生素肺炎鏈球菌金黃色

11、葡萄球菌流感嗜血桿菌大腸桿菌和肺炎桿菌卡他莫拉菌肺炎支原體和衣原體常用抗生素青霉素類頭孢類大環(huán)內(nèi)酯類普通細(xì)菌1～2周或體溫正常后5～7天，或臨床癥狀、體征消失后3天；金黃色葡萄球菌體溫正常后2～3周，總療程≥6周；肺炎支原體:2～3周。抗生素療程抗生素的選用對癥治療1.一般對癥退熱、止咳、鎮(zhèn)靜、止驚、通鼻2.氧療鼻導(dǎo)管、面罩、頭罩3.保持呼吸道通暢霧化、吸痰、解痙、液體攝入4.腹脹的治療禁食、胃腸減壓、肛管排氣、藥物5.其他對癥治療適應(yīng)

12、證：1.中毒癥狀明顯2.嚴(yán)重喘憋或呼吸衰竭3.伴有腦水腫、中毒性腦病4.合并感染中毒性休克5.胸膜滲出并發(fā)癥及并存癥的治療1.肺炎合并心衰的治療吸氧鎮(zhèn)靜利尿強(qiáng)心血管活性藥物并發(fā)癥及并存癥的治療2.肺炎合并中毒性腦病的治療脫水療法改善通氣擴(kuò)血管止痙激素促進(jìn)腦細(xì)胞恢復(fù)并發(fā)癥及并存癥的治療3.SIADH的治療原則為限制水入量，補(bǔ)充高滲鹽水4.對并存的佝僂病、貧血、營養(yǎng)不良者，應(yīng)給予相應(yīng)治療。5.膿胸、膿氣胸的治療局部穿刺引流閉式引流生物制劑血