新生兒呼吸機(jī)相關(guān)肺炎

1、新生兒呼吸機(jī)相關(guān)肺炎,南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院周曉玉,定 義,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia, VAP)：因非肺部感染性疾病經(jīng)氣管插管行機(jī)械通氣48小時以后，或因感染行機(jī)械通氣48小時后肺部出現(xiàn)新的感染（臨床表現(xiàn)及實驗室檢查證實），屬院內(nèi)感染性肺炎(Nosocomial pneumonia),呼吸機(jī)相關(guān)肺炎,呼吸機(jī)相關(guān)肺炎ventilator-associat

2、ed pneumonia，VAP新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）主要的裝置相關(guān)感染,VAP responsible for over 50% of infections in mechanically ventilated patientsAdd 5-7 days to hospital stay，Occurs in 9%-24% of ventilated patientsMortality rate between 54-71%

3、,VAP發(fā)生率,VAP的發(fā)生率,國外VAP的發(fā)生率仍然8%～28%ICU VAP發(fā)病率顯著高于其他病區(qū)。1992年，對1417個ICU10038例患者進(jìn)行大規(guī)模的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)有2064（21%）發(fā)生ICU獲得性感染，其中967（47%）例為肺炎，占醫(yī)院住院肺炎的10%回歸分析示機(jī)械通氣為ICU獲得性感染重要危險因素,VAP發(fā)生率,國內(nèi)董力杰等報道VAP的發(fā)生率為71.1%（64/90），其中≤3天，感染率為35.7%（10/28），＞

4、3天為87%（54/62）嚴(yán)純雪等報道VAP發(fā)生率為40.56%(73/180)重慶兒童醫(yī)院報道機(jī)械通氣新生兒下呼吸道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)，陽性率為60.9%（28/46），機(jī)械通氣3天以上培養(yǎng)陽性率為100%（18/18） 機(jī)械通氣時間越長，發(fā)生VAP機(jī)率越大,呼吸機(jī)相關(guān)肺炎,常見原因氣管內(nèi)插管破壞呼吸道防御屏障 新生兒免疫功能不健全 操作時污染 分泌物引流不暢,呼吸機(jī)相關(guān)肺炎,細(xì)菌生物膜研究生物膜是細(xì)菌在肺內(nèi)定植主要形式

5、形成生物膜后對抗生素有耐藥屏障作用感染持久、反復(fù)、治療棘手,呼吸機(jī)相關(guān)肺炎,Kollef等在2002-2006年間進(jìn)行的52個中心參加的對成人前瞻性隨機(jī)單盲對照研究，銀涂層材料能減少和延遲VAP的發(fā)生,存在問題 可行性、有效性以及涂層材料對人體是否產(chǎn)生其他影響,Kollef MH et al,JAMA, 2008,呼吸機(jī)相關(guān)肺炎危害,增加患病率和死亡率（VAP病死率24%~76%）延長住院時間增加住院費用,VAP 病 原

6、學(xué),細(xì)菌仍然是最常見的致病菌病原菌種類與VAP發(fā)生的時間、既往住院病史及抗生素使用等有關(guān)早發(fā)性VAP：機(jī)械通氣4天內(nèi)出現(xiàn) 吸入口咽部、胃腸道定植菌群(肺炎鏈球菌、嗜血流感桿菌、金黃色葡萄球菌)，革蘭陰性桿菌僅占17%遲發(fā)性VAP：機(jī)械通氣5天以上發(fā)生 30％~71%由革蘭陰性桿菌（銅綠假單胞菌、腸桿菌科或不動桿菌）或MRSA導(dǎo)致。VAP的致病菌耐藥率普遍較高，而且常為多重耐藥,VAP常見致病菌,,目前主要為 - 肺炎克雷

7、伯菌 - 銅綠假單胞菌 - 不動桿菌屬 - 大腸埃希菌 - 腸桿菌屬 - 葡萄球菌等,其他耐藥菌 -需氧G-細(xì)菌(黃單胞菌屬和 產(chǎn)堿菌屬) - 耐甲氧西林金黃色葡萄球 菌(MRSA） - 軍團(tuán)桿菌屬 - 厭氧菌 - 真菌 - 巨細(xì)胞病毒 - 卡氏肺孢子囊蟲,VAP發(fā)生必備條件,發(fā)生VAP必須具備下列條件之一患者的防御功能發(fā)生障礙有足夠數(shù)量的致病菌達(dá)到患者的下呼吸道并破壞患者的自身防御機(jī)制出

8、現(xiàn)很強(qiáng)的致病菌呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的發(fā)病機(jī)制與多種因素有關(guān),發(fā)病機(jī)制,口咽部微生物的誤吸直接吸入含有細(xì)菌的微粒遠(yuǎn)處感染灶的血行播散；致病菌穿透肺組織，或從鄰近部位經(jīng)膈肌或胸壁傳播（罕見）胃腸道移位/吸入,VAP易感因素-機(jī)械通氣時間,口腔和胃腸道定植的細(xì)菌吸入是導(dǎo)致VAP的主要機(jī)制，屬于內(nèi)源性感染。正?？谘什糠置谖镏?ml含有107～108個細(xì)菌，即使吸入0.01ml都會有大量細(xì)菌進(jìn)入肺內(nèi)而導(dǎo)致肺部感染于鳳琴等報道新生兒

9、機(jī)械通氣持續(xù)時間與氣道分泌物培養(yǎng)陽性率依次為： ～24h、 ～48h、～72h、 ～120h 、7d以上 26.6%， 55%， 93.3%, 90.9%, 100%,Kerver等報道機(jī)械通氣患兒1周后70%-80%呼吸道內(nèi)有細(xì)菌生長，2周后感染發(fā)生率高達(dá)100%提示通氣時間越長，其發(fā)生VAP的機(jī)率越大,VAP易感因素-機(jī)械通氣時間,,呼吸機(jī)管道、濕化罐、復(fù)蘇器等消毒 不嚴(yán)，醫(yī)護(hù)人員不注意洗手是造成外

10、 源性感染的重要原因，使用上述器械 患者的痰培養(yǎng)與上述各部位培養(yǎng)一致 菌種達(dá)98%,VAP易感因素-感染途徑,重慶兒童醫(yī)院報道綠膿桿菌檢出率：吸痰器50%、呼吸器管道25%、呼吸器濕化瓶16.7%,經(jīng)質(zhì)粒及核酸限制性內(nèi)切酶分析發(fā)現(xiàn)這些菌株與機(jī)械通氣患兒外源性感染菌株為相同克隆,VAP易感因素-感染途徑,凝聚液：對上機(jī)24h呼吸機(jī)管道和管內(nèi)細(xì)菌定植情 況進(jìn)行調(diào)查,近病人端細(xì)菌污染率及濃度均高,機(jī)械 通氣后迅速定植 2h

11、定植率33%, 12h 64%, 24h 80% 凝聚液形成速度平均30ml/h（10～60）,24h后細(xì)菌 濃度達(dá)2×105菌落形成單位/ml，病菌通常與病人痰 分離的一致,提示病人口咽寄居的微生物是管道污染的原始來 源，高污染率的凝聚液是VAP的重要危險因素,VAP易感因素-感染途徑,,仰臥位易于反流誤吸，致胃腸道內(nèi)G-桿菌逆行感染。 研究發(fā)現(xiàn)，在機(jī)械通氣24小時內(nèi)患者仰臥位是獲得

12、 性VAP一危險因素 正常情況下，胃液pH值約為1.0，胃內(nèi)保持無菌。疾 病狀態(tài)改變了機(jī)體內(nèi)環(huán)境及胃液酸度，重癥患者尤其 呼吸衰竭患者常用H2受體阻斷劑或抗酸劑 研究表明，胃液pH值大于4時，60%以上患者胃液內(nèi)有 G-桿菌定植,VAP易感因素-體位與藥物,,氣道較狹窄，管壁易變形、塌陷 黏膜柔嫩,血管豐富及纖毛運動差，易發(fā)生感染、 阻塞,出現(xiàn)呼吸困難 新生兒免疫功能低下 尤為早產(chǎn)兒,VAP易感因素-生理特

13、點,,氣管插管,破壞會厭部屏障，咳嗽反射及纖毛運動↓， 導(dǎo)管氣囊致分泌物淤積和下漏，細(xì)菌極易進(jìn)入支氣管 和肺內(nèi) 對25例氣管導(dǎo)管行掃描電鏡檢查，結(jié)果顯示96%的導(dǎo) 管均有部分細(xì)菌定植，84%的導(dǎo)管壁被具有被膜的 細(xì)菌覆蓋 放置胃管增加口咽部細(xì)菌定植，致口咽部分泌物滯 留，增加反流誤吸危險性,VAP易感因素-有創(chuàng)操作,↑,,憑經(jīng)驗對無感染患者使用廣譜抗生素具有潛在危害 增加多耐藥微生物細(xì)菌的定植和感染 流行病學(xué)

14、證實抗生素廣泛使用與腸桿菌科細(xì)菌和 其他病原菌多重耐藥之間存在相關(guān)性，且增加了 發(fā)生嚴(yán)重交叉感染危險性,VAP易感因素-濫用抗生素,新生兒VAP臨床診斷,臨床表現(xiàn)：癥狀和體征肺部出現(xiàn)新的持續(xù)存在的滲出性改變 抗生素治療至少7天 除外其它病變：新生兒呼吸窘迫綜合癥，胎糞吸入綜合癥，早期慢性肺部疾病，肺不張和/或經(jīng)氣管插管下呼吸道吸出分泌物病原檢測陽性,VAP有關(guān)研究,VAP病原菌藥敏,,,,VAP的發(fā)病率比較 發(fā)達(dá)國家：

15、0.9-4.9/1000呼吸機(jī)使用日數(shù)發(fā)展中國家：10.6-79.3/1000呼吸機(jī)使用日數(shù)國內(nèi)：20-70%本次研究：48.8/1000呼吸機(jī)使用日數(shù)38.8%,VAP有關(guān)研究,VAP的致病菌革蘭氏陰性桿菌國內(nèi)：92.6％肺炎克雷伯、綠膿桿菌、大腸埃希菌等鮑氏不動桿菌本次研究：主要肺部致病菌,VAP有關(guān)研究,鮑氏不動桿菌本身特點長時間定植于有機(jī)體和無機(jī)體表面耐藥率升高對碳青酶烯類敏感性從85％下降至5

16、8％對三代頭孢菌素的敏感性17％,Costa SF International Journal of Antimicrobial Angents 2000,VAP有關(guān)研究,近年來發(fā)現(xiàn)，機(jī)械通氣時細(xì)菌易在氣管導(dǎo)管(ETT)表面定植形成細(xì)菌生物膜(Biofilm, BF),VAP有關(guān)研究,應(yīng)用掃描電子顯微鏡（Scanning Electron Microscopy，SEM）觀察20例機(jī)械通氣新生兒ETT-BF形成情況及結(jié)構(gòu),VAP有關(guān)

17、研究,重慶兒童醫(yī)院資料,VAP有關(guān)研究,ETT表面有溝紋和凹陷，沒有不定型基質(zhì)物覆蓋，無細(xì)菌定植及BF形成,ETT留置時間＜1d，僅見少量小片狀不定型基質(zhì)物,ETT留置時間2d，覆蓋融合不定型基質(zhì)物，呈不規(guī)則丘陵樣突起，散在細(xì)菌粘附于管壁,ETT表面細(xì)菌定植及BF形成掃描電鏡觀察,重慶兒童醫(yī)院資料,ETT留置時間3d，細(xì)菌團(tuán)狀聚集,彼此之間有較多纖維樣物膠連,初步形成BF,ETT留置時間4d，經(jīng)電鏡固定干燥處理后的BF呈網(wǎng)狀裂紋的薄膜狀

18、結(jié)構(gòu)(x2000),ETT留置時間4d，大量細(xì)菌混和聚集，團(tuán)狀叢生突出表面，細(xì)菌呈立體分層不規(guī)則排列，成熟BF具有空間結(jié)構(gòu),ETT表面細(xì)菌定植及BF形成掃描電鏡觀察,VAP有關(guān)研究,重慶兒童醫(yī)院資料,本研究結(jié)果 SEM觀察發(fā)現(xiàn)留置時間超過2dETT表面細(xì)菌定植明顯增加(12/20),3d左右細(xì)菌在ETT表面初步形成BF，超過3d表面BF結(jié)構(gòu)更加成熟復(fù)雜ETT表面培養(yǎng)陽性14例（包括正常菌群4例），分離得到病原菌7種；下呼吸道分泌物培

19、養(yǎng)陽性13例（包括正常菌群1例），分離得到病原菌10種；其中7例ETT表面和下呼吸道分泌物同時分離得到同種菌種，占ETT培養(yǎng)陽性50％ETT表面和下呼吸道分泌物分離得到的G-細(xì)菌均 對抗生素多重耐藥,VAP有關(guān)研究,重慶兒童醫(yī)院資料,NICU環(huán)境管理,NICU設(shè)計對高危因素控制和感染發(fā)生率有重要影響NICU安置許多的設(shè)備并不利于提供最優(yōu)的環(huán)境盡可能有150平方英尺的空間，床間隔應(yīng)該有6英尺正壓通氣管道應(yīng)該從天花板到地板，每

20、個小時6－15次的換氣是比較理想的濾器應(yīng)該具有90％以上的過濾效率。在修繕時應(yīng)該特別注意保護(hù)患兒,NICU,NICU布局趨勢—廣場、環(huán)島、通透式,NICU,恢復(fù)期 病房,輔助用房,護(hù)理用房,,,探視區(qū),接 待 區(qū),早產(chǎn) NICU,足月 NICU,恢復(fù)期,輔助用房,護(hù)理,,,探視區(qū),接 待 區(qū),護(hù)理,,,,NICU布局趨勢—廣場、環(huán)島、通透式,NICU,恢復(fù)期病房,NICU,輔助用房,護(hù)理用房,輔 助 用 房,,,

21、探視區(qū),接待,NICU布局趨勢—廣場、環(huán)島、通透式,,八一兒童醫(yī)院NICU模擬圖,,,NICU(小早產(chǎn):<34W),,,,環(huán)境對新生兒醫(yī)院感染的影響,,呼吸機(jī)銅綠假單胞感染,NICU環(huán)境管理,NICU環(huán)境管理,NICU易發(fā)生院內(nèi)感染有三個處，分別是嬰兒放置處，復(fù)蘇設(shè)備和各種清洗溶液。嬰兒放置處被污染，感染的風(fēng)險最大（odds ratio= 7.48，P<0.01）。需要加強(qiáng)細(xì)心清洗，而不是采用環(huán)境監(jiān)視的策略,NICU環(huán)境管

22、理,環(huán)境保護(hù)在一些特別的疾病爆發(fā)情況下可以起到作用沃信頓沙門(氏)菌從嬰兒暖和的床墊，帆布床，抽氣瓶和冰箱壁上分離得到除葡萄球菌，正常嬰兒中來自臍帶末端和臍血的菌群與感染嬰兒中是相似的,Bundle of Practice Changes for VAP Control,Environment improvementEnhancement of ventilator disinfection and managementCar

23、egiver educationHand hygiene management enhancementMinimize days of ventilation Application of closed suctioning technologyAvoid reintubation,VAP臨床研究,Phase I: 2006-2007Phase II: 2008-2009(moved to new NICU)Phase II

24、I: 2009-2010,復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院資料,復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院資料,VAP臨床研究—發(fā)病率,呼吸機(jī)相關(guān)肺炎預(yù)防,呼吸回路 細(xì)菌定植重要部位，污染源主要來自呼吸道定植菌的逆行擴(kuò)散上消化道或口咽部定植菌吸入引起感染呼吸機(jī)管路中產(chǎn)生的冷凝水應(yīng)被視為高污染物,呼吸管路的位置應(yīng)低于氣管導(dǎo)管冷凝水集水瓶應(yīng)處于整個管路的最低位,以避免冷凝水誤吸入呼吸道,導(dǎo)致VAP發(fā)生及時排空集水瓶冷凝水,倒入含氯消毒液容器中,呼吸機(jī)相關(guān)肺炎預(yù)防