護理危險因素預案與處理流程

1、護理危險因素預案及處理預案,伍嬋娟,（一）跌倒墜床管理預案與處理流程,跌倒墜床防范制度1.護士做好每位新入院、轉科患者的跌倒/墜床風險評估，落實安全宣教，高危患者使用跌倒警示標志，必要時告知家屬陪護2.當班護士及時、正確評估病區(qū)內安全隱患。3.當班護士加強病房巡視，主動關心病人的生活起居。,4.拖地勿過濕，并豎“小心地滑”標志，囑病人減少走動。病區(qū)內地面保持干燥，有水跡及時擦干。病室走廊不設障礙物。走道，廁所設置扶手，浴室地面鋪防

2、滑墊等安全措施夜間開啟腳燈。確保病床、輪椅等剎車功能完好。5.危重病人落實安全防護用具。護士做好患者及家屬的安全教育，如患者改變體位時，動作宜緩慢。服用壓定眠利等藥物，做好用藥指導及預防跌倒等保護性措施。,跌倒墜床防范制度,跌倒/墜床管理預案,1.護士應對每位新入院、轉科患者進行跌倒/墜床風險評估，做好相應記錄。2.跌倒/墜床風險患者監(jiān)控要求 (1)對跌倒/墜床風險評估≥5分患者，護士采取安全防范措施并做好記錄填寫跌倒/

3、墜床風險評估表，在24小時內報告護士長，護士長評估確認。護士每周評估1次并記錄，每日檢查預防措施的落實情況。護士長每周監(jiān)控1次并簽名,跌倒/墜床管理預案,(2)對跌倒/墜床風險評估≥10分除上述處理外，護士長24小時內報告科護士長(護理總值班),科護士長進行評估和指導，每周監(jiān)控1次并簽名(3)護理部抽査病區(qū)跌倒/墜床風險患者監(jiān)控情況，科護士長跌倒/墜床監(jiān)控記錄單每月匯總至護理部。護士根據(jù)病情的動態(tài)變化每日隨時做好患者跌倒/墜床風險評估

4、。,(二)導管管理預案與處理流程,【導管滑脫防范制度】1.各種導管須妥善固定，保持適度的松緊2.對神志清楚的患者，應宣教置管的目的、重要性及脫管的危害性，并安慰患者，以取得患者的主動配合。,【導管滑脫防范制度】,3.對煩躁不安、躁動及意識障礙者，應酌情使用保護性約束工具，或根據(jù)醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物，護士應向陪護者實施告知導管滑脫風險及防范措施，嚴禁陪護者擅自解開約束護士應加強巡視，注意觀察各種導管的固定、位置及通暢情況，并做好護理記錄。

5、嚴格執(zhí)行交接班制度，所有導管必須實行床旁交接，交接雙方應對患者的置管逐一查看是否通暢、有無滲血、滲液及置管深度和有無脫落，氣管套管固定帶的松緊度及氣囊的充盈度等。所有導管必須有醒目標識，導管監(jiān)控者床尾放置警示標識。,【導管標識使用制度】,1、紅色:PICC導管↑、中心靜脈導管↑、鎮(zhèn)痛泵導管↑、自體血回輸裝置↑. 2、黃色：胃管↓(胃腸減壓)管↓、負壓球↓、小腸管、腹腔雙套管胸腔閉式引流管↓、_穿刺管↓、導尿管、沖洗管!. 3、紫色：

6、血液凈化雙腔深靜脈留置導管、氣管插管切開+、VsD管↓、顱內壓監(jiān)護探頭↓、腹透管,. 5、有“1”的符號表示進入有“”的符號表示引出：有“知的符號表示既可以進入也可以引出。6、書寫要求：一律使用黑色記號筆、字跡清楚、不得涂改。刻度或內容有變化時及時更換標識。標識粘貼于各導管末端5cm-10cm處。氣管插管切開標識粘貼于氣囊管上,【導管標識使用制度】,三 壓力性損傷的評估、認定、預報、監(jiān)控制度,(一)壓力性損傷評估對每位新患者、轉入、

7、轉科、大手術、病危和使用醫(yī)療設備的患者，應認真檢查皮膚和粘膜的情況，發(fā)現(xiàn)問題當面交清、確認，并做好壓力性損傷評估記錄(兒科患者除外)2、每天應重點觀察高危因素患者，根據(jù)病情變化隨時做好壓力性損傷風險評估長期住院壓力性損傷監(jiān)控患者，每月至少進行1次壓力性損傷風險評估,(二)壓力性損傷的認定,1.帶入壓力性損傷：患者入院即有壓力性損傷存在2、獲得性壓力性損傷：患者入院無壓力性損傷發(fā)生，但在住院期間因各種原因而發(fā)生的壓力性損傷。護士長應在2

8、4h內匯報科護士長、護理部，尋找原因，落實治療措施。、難免獲得性壓力性損傷：患者入院時無壓力性損傷發(fā)生，當評估分值≤12分且己申請“難免獲得壓力性損傷”時，通過積極預防措施后，仍然不能避免發(fā)生的壓力性損傷。但必須提出申請會診，經(jīng)護理部、傷口管理小組認定。,(三)壓力性損傷預報,1、(采用 Braden壓力性損傷危險因素評估和住院患者一般情況評估表)評估分值>18分，應進行壓力性損傷預防和觀察2、評估分值15~18分，填寫“住院患

9、者壓力性損傷評估、監(jiān)控及護理措施計劃(病區(qū))”，落實各項預防措施，在24h內報告病區(qū)護士長(周末或節(jié)假日報告護理部總值班)并全程監(jiān)控，告知患者及家屬并確認簽名。3、評估分值13~14分，填寫“住院患者壓力性損傷評估、監(jiān)控及護理措施計劃(病區(qū))”，落實各項預防措施，在24h內報告病區(qū)護士長(周末或節(jié)假日報告護理部總值班)、科護士長并全程監(jiān)控，告知患者及家屬并確認簽名。4、評估分值≤12分，填寫“住院患者壓力性損傷評估、監(jiān)控及護理措施計

10、劃(病區(qū))”，填寫住院患者一般情況評估表，符合條件<4項，落實各項預防措施，在24h內報告病區(qū)護土長(周末或節(jié)假日報告護理部總值班)、科護士長并全程監(jiān)控，告知患者及家屬并確認簽名,(三)壓力性損傷預報,4、評估分值≤12分，填寫“住院患者壓力性損傷評估、監(jiān)控及護理措施計劃(病區(qū))”，填寫住院患者一般情況評估表，符合條件<4項，落實各項預防措施，在24h內報告病區(qū)護土長(周末或節(jié)假日報告護理部總值班)、科護士長并全程監(jiān)控，告知

11、患者及家屬并確認簽名5、帶入壓力性損傷、院內發(fā)生獲得性壓力性損傷、評估分值≤12分已申請“難免獲得性壓力性損傷”或評估分值≤9分填寫“住院患者壓力性損傷評估、監(jiān)控及護理措施計劃(病區(qū))”和(或)“住院患者壓力性損傷皮膚和粘膜觀察記錄單(病區(qū))”落實各項護理措施，在24h內報告病區(qū)護士長(周末或節(jié)假日報告護理部總值班)、科護士長、護理部并全程監(jiān)控，告知患者及家屬并確認簽名。注：評估分值≤12分時，填寫住院患者一般情況評估表，必須符合條件

12、4項或4項以上者可申請“難免獲得性壓力性損傷”,【壓力性損傷防范制度】,1、做好護理體檢，對每位新患者、轉入、轉科、大手術、病危和使用醫(yī)療設備的患者，應認真檢查皮膚和粘膜的情況，發(fā)現(xiàn)問題當面交清、確認，并做好壓力性損傷評估記錄(兒科患者除外). 2、采用 Braden壓力性損傷危險因素評估表和住院患者一般情況評估表進行評估，評估分值15~18分，填寫“住院患者壓力性損傷評估、監(jiān)控及護理措施計劃(病區(qū))”，病區(qū)護士長全程監(jiān)控；評估分值1

13、3~14分，填寫“住院患者壓力性損傷評估、監(jiān)控及護理措施計劃(病區(qū))”，上報科護士長，實施全程監(jiān)控；評估分值≤12分，填寫“住院患者壓力性損傷評估、監(jiān)控及護理措施計劃(病區(qū))”，并填寫住院患者一般情況評估表，符合條件18分，也應進行壓力性損傷預防和觀察,【壓力性損傷防范制度】,3、護士做到“七勤”，即勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤換洗、勤更換、勤整理、勤交班。4、做好心理護理，取得家屬配合，對病情不允許或拒絕翻身患者做好記錄。5、護士應

14、重點對年老體弱、消瘦、水腫、癱瘓、大小便失禁、昏迷、長期臥床、使用醫(yī)療設備等高?；颊呒訌娖つw和粘膜護理、觀察和評估；護士長每天監(jiān)控，落實防范措施；科護士長、護理部定期跟蹤監(jiān)控、指導,壓力性損傷的分期,壓力性損傷的分期,壓力性損傷的分期,壓力性損傷的分期,壓力性損傷的分期,壓力性損傷的分期,(四)病人自傷預案與處理流程預防措施,1.發(fā)現(xiàn)有自傷傾向時，應立即報告醫(yī)生和科室主任、護士長2.安撫、穩(wěn)定病人情緒，沒收危險物品，關好門窗。3.通

15、知家屬24小時陪護，不得離開。4.詳細交接班，密切觀察患者情緒變化，異常情況及時報告5.對老年癡呆，精神異常和兒丿科病人注意物品安全。每日檢查病人的抽屜，去除危險物品和藥物。如水果刀、特殊藥物等,處理流程,1.發(fā)現(xiàn)病人自傷后，當班護士立即呼救2.立即通知醫(yī)生，協(xié)助檢查患者自傷病情(部位、深度、生命體征并參與治療及救治)3.通知家屬，做好溝通。4.及時報告護士長(護理總值班)、科護士長和護理部5.報告醫(yī)務科、行政值班、保衛(wèi)科、保護

16、現(xiàn)場。6.做好護理記錄，做好交接班7.科內討論，查找自傷原因，制定改進措施，填寫不良事件報告表上報護理部8.護理部跟蹤督査、定期分析、討論,(五)燙傷預案與處理流程,【預防措施】1.護士向患者、家屬及陪護亼員做好安全教育。2.向病人告知沐浴制度，教導開關的使用方法。3.老年、頭暈及生活不能自理等患者沐浴時應有人陪伴。4.指導患者、家屬安全使用熱水袋。慢性病、老年患者、癱瘓、神志不清及肢體功能障礙等患者慎用熱水袋，若使用熱水袋，水

17、溫應小于50攝氏度，應有專人看護，并作好交接班。5.定期檢查熱水瓶性發(fā)現(xiàn)老化及時更換，熱水瓶應放在床頭柜指定處，盛開水或易燙傷的物晶應放在安全不易碰到的區(qū)域。6.護十加強巡視，主動關心病人的生活起居。,處理流程,1.病人燙傷后，馬上去除熱源。2.立即通知醫(yī)生，評估燙傷部位、面積、深度，執(zhí)行醫(yī)囑，落實各項護理措施3.通知家屬，做好溝通。4.做好護理記錄和交接班。5.及時報告護士長(護理總值班)、科護士長和護理部。6.科內討論

18、，查找燙傷原因，制定改進措施，填寫不良事件報告表。7.護理部跟蹤督查、定期分析、討論，在績效考核小組上討論獎懲結果，并填寫不良事件登記本。,(六)靜脈輸液藥物外滲預案與處理流程,【預防措施】1.嚴格按照靜脈治療護理技術操作規(guī)范執(zhí)行。2、評估患者的年齡、病情、過敏史、靜脈治療方案、藥物性質等，選擇合適的輸注途徑和靜脈治療工具3.輸液過程中，應定時巡視，觀察患者有無輸液反應，穿刺部位有無紅、腫、熱、痛、滲出等表現(xiàn)4.輸入刺激性、腐

19、蝕性藥物過程中，應注意觀察回血情況，確保導管在靜脈內5.應對患者和照顧者進行靜脈治療，導管使用及維護等相關知識的教育6.告知患者穿刺部位出現(xiàn)腫脹、疼痛等異常不適時，及時告知醫(yī)務人員,處理措施】1.靜脈輸液藥物外滲后，應立即停止在原部位輸液，抬高患肢，向病人及家屬做好解釋溝通2.觀察滲出或外滲區(qū)域的皮膚顏色、溫度、感覺等變化及關節(jié)活動和患肢遠端血運情況并記錄。3、化療、特殊藥物外滲后，馬上通知醫(yī)生，采取措施(進行局封，硫酸鎂外敷

20、等),如藥液不慎濺在皮膚或眼睛內，應立即用清水反復沖洗；記錄外滲藥物名稱、時間、溢出量、處理過程以及受污染的人員。4.做好護理記錄和交接班。5.及時報告護士長(護理總值班)、科護土長和護理部。6.科內討論，查找藥物外滲的原因，制定改進措施，填寫不良事件報告表7.護理部跟蹤督査、定期分析、討論，在績效考核小組上討論獎懲結果，并記錄不良事件登記本。,(七)病人墜樓預案與處理流程,【預防措施】1.發(fā)現(xiàn)患者有自殺傾向時，立即報告護士長

21、、主管醫(yī)生并通知家屬，針對性做好心理護理并詳細交接班。急救物品做好“五定”2.檢查患者病室環(huán)境、及時消除自殺隱患。,【處理措施】1.發(fā)現(xiàn)患者墜樓立即通知醫(yī)生，行政(護理)總值班、護士長、科護士長、醫(yī)務科、保衛(wèi)科等，立即查看患者傷情，協(xié)助醫(yī)生做好急救處理2.聯(lián)系家屬，告知病人情況，穩(wěn)定家屬及病區(qū)內其他病人的情緒。3.做好護理記錄和交接班，積極配合有關部門調查。4.科內討論，查找原因，制定改進措施，填寫不良事件報告表，上報護理部

22、5.護理部跟蹤督查，定期分析、討論，在績效考核小組上討論獎懲結果，并填寫不良事件登記本。,（八)病人走失預案與處理流程,【預防措施】1.患者入院后，由責任護士向患者及家屬告知相關安全制度，必要時家屬陪護2.未經(jīng)醫(yī)生許可，患者不可擅自離開醫(yī)院，并填寫《勸阻患者外出告知書》. 3.患者外出必須征得主管醫(yī)生、護士的同意，填寫書面請假條，注明外出時間原因及返回時間，外出期間發(fā)生意外責任自負，并由病人(家屬)簽名，明確去向4.護士巡視病房

23、及床邊交接班時應清點患者人數(shù)，并做好交接,【處理措施】1.發(fā)現(xiàn)患者在規(guī)定時間內未歸，立即聯(lián)系患者及家屬，詢問去向2.未聯(lián)系到患者時，立即通知醫(yī)生、行政(護理部)總值班、護士長、科護士長、護理部，調動各方人員努力尋找3.記錄最后一次見到患者的時間、地點、見證者及開始尋找患者的時間，向上級匯報的時間等事件經(jīng)過4.若病人找回時應立即報告護士長、行政(護理)值班并記錄。5.護士長及時報告尋找情況,24小時未找回報告各部門，由保衛(wèi)科報公

24、安部門協(xié)助尋找。6.科內討論，查找病人走失的原因，制定改進措施，填寫不良事件報告表上報護理部。7.護理部跟蹤督查，定期分析、討論，在績效考核小組上討論獎懲結果，并填寫不良事件登記本。,(九)青霉素安全使用預案及過敏反應處理流程,【注射青霉素規(guī)范要求】1.凡注射青霉素類制劑前必須做皮膚試驗，雙人觀察試驗結果，陰性者方可注射2.皮試前必須詢問患者“三史”，即用藥史、過敏史、家族史。有過敏史禁止做青霉素皮試。3.室溫下，青霉素皮試液啟

25、封后24小時有效。4.皮試期間患者不可離開病房或注射室，不做劇烈運動，不可按壓注射部位。如出現(xiàn)氣急、胸悶、皮膚發(fā)癢等癥狀，立即通知醫(yī)生。,【注射青霉素規(guī)范要求】,5.青霉素試驗陽性患者按規(guī)定做好標識。病史首頁、生命體征記錄單、臨時醫(yī)囑單、治療單、入院評估單、護理記錄單、病員一覽表、白板(輸入電腦藥物過敏欄)、病區(qū)交班本(三天九交班)、門急診卡、床頭卡、床尾標記、手腕帶(佩戴手腕帶的患者)、眚知患者和家屬。6.每次注射青霉素制劑時，應