機(jī)械通氣患者的每日喚醒

1、機(jī)械通氣患者的每日喚醒 ICU 三區(qū) 羅文娟,機(jī)械通氣患者的每日喚醒,機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜現(xiàn)狀鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評(píng)分每日喚醒的概念每日喚醒對(duì)鎮(zhèn)靜患者的意義怎樣進(jìn)行每日喚醒每日喚醒中所需的護(hù)理技術(shù),鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的目的,焦慮、疼痛、譫妄,基礎(chǔ)疾病,急性疾病,機(jī)械通氣,有創(chuàng)操作,藥物,院內(nèi)獲得性疾病,ICU的

2、環(huán)境,,,除祛引起不適 的因素,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,,,危險(xiǎn)躁動(dòng),躁動(dòng),疼痛焦慮,,,,,安靜舒適,淺鎮(zhèn)靜 深鎮(zhèn)靜 無(wú)反應(yīng),病人的狀態(tài),中國(guó)機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜現(xiàn)狀,40%35%30%25%20%15%10%5%,0%,計(jì)劃鎮(zhèn)靜 持續(xù)鎮(zhèn)靜,間斷鎮(zhèn)靜,無(wú)鎮(zhèn)靜,?前瞻性調(diào)查,?31個(gè)中國(guó)ICUs?2006.6.15-8.15?ICU內(nèi)接受機(jī)械通氣并轉(zhuǎn)出的163名患者,Ma PL,

3、et al.J of Crit Care,2010,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,厚德,精業(yè) 求實(shí) 創(chuàng)新,重癥醫(yī)學(xué)科,www.westicu.cn,38.7%,66.3%,60.1%,78.5%,77.9%,0%,20%,40%,60%,80%,100%,壓抑恐懼,口渴睡眠剝奪,疼痛,混合性不適:至少1項(xiàng)情感不適+2身體不適總體發(fā)生率： 50.9%Ma PL,et al.J

4、of Crit Care,2010,身體不適,情感不適,中國(guó)機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜現(xiàn)狀,厚德,精業(yè) 求實(shí) 創(chuàng)新,重癥醫(yī)學(xué)科,www.westicu.cn,鎮(zhèn)靜安全嗎？鎮(zhèn)靜治療中醫(yī)生護(hù)士的顧慮（國(guó)內(nèi)調(diào)查）,,,,,,厚德,精業(yè) 求實(shí) 創(chuàng)新,重癥醫(yī)學(xué)科,www.westicu.cn,???,納入研究ICU鎮(zhèn)靜對(duì)患者安全、資源、費(fèi)用等結(jié)局影響的文獻(xiàn)（Medline, Embase,CINAHL

5、,1998-2008）19個(gè)合格研究（4個(gè)RCT，15個(gè)觀(guān)察性研究），病人數(shù)40-1105各個(gè)研究差異性非常大，不能進(jìn)行meta分析,計(jì)劃鎮(zhèn)靜、每日喚醒能減少患者的ICU及總的住院時(shí)間 機(jī)械通氣時(shí)間、費(fèi)用、死亡率以及醫(yī)院感染的發(fā)生率,,,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)測(cè)與評(píng)估的目標(biāo),鎮(zhèn)靜的最佳水平：患者安靜合作 Ramsay′s評(píng)分3-4級(jí)無(wú)循環(huán)波動(dòng)無(wú)躁動(dòng)發(fā)生及時(shí)診斷調(diào)整治療,Ramsay評(píng)分的臨床應(yīng)用,對(duì)于一般的ＩＣＵ病人宜在3分對(duì)

6、于手術(shù)后較大創(chuàng)傷后的病人應(yīng)使其達(dá)到5～6分 對(duì)于病情平穩(wěn)的患者只需達(dá)到2分 注意事項(xiàng)：（1）若Ramsay評(píng)分 > 5分超過(guò) 6小時(shí)需停藥（2）所有患者在停藥之前最好將 Ramsay評(píng)分調(diào)整至 2分 水平,鎮(zhèn)靜監(jiān)測(cè)與評(píng)估中的記錄單,什么叫每日喚醒,,,每日喚醒：每日定時(shí)中斷或減少鎮(zhèn)靜藥物用量，使患者逐漸清醒直至能回答簡(jiǎn)單問(wèn)題或完成指令性動(dòng)作，如眨眼睛、伸手指等，但對(duì)于神志較差、無(wú)法達(dá)到完全清醒的患者，以生命體征有明顯

7、變化如血壓升高、脈搏加快或不自主運(yùn)動(dòng)增加為達(dá)到目的，然后由醫(yī)生重新調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物和劑量，以達(dá)到預(yù)期的鎮(zhèn)靜目標(biāo)。,每日喚醒中的安全護(hù)理,深入理解每日喚醒的作用和實(shí)施方法根據(jù)各科室的具體情況，決定實(shí)施每日喚醒的合適時(shí)間，做好每日喚醒前的評(píng)估每日喚醒過(guò)程中嚴(yán)密觀(guān)察生命體征，達(dá)到喚醒標(biāo)準(zhǔn)后應(yīng)及時(shí)回歸鎮(zhèn)靜目標(biāo)，防止患者的應(yīng)激和躁動(dòng)喚醒時(shí)間的預(yù)測(cè)比較困難，與患者的鎮(zhèn)靜深度、應(yīng)用的藥物等因素有關(guān),每日喚醒—避免鎮(zhèn)靜過(guò)度的有效措施,每日喚醒的目的

8、：避免鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛過(guò)度，減少鎮(zhèn)靜過(guò)度引起的并發(fā)癥，并提高鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的療效安全性如 減少自我拔管機(jī)率減少機(jī)械通氣時(shí)間、ICU留治時(shí)間和住院時(shí)間減少并發(fā)癥如減少消化道出血、深靜脈血栓等,,時(shí)機(jī)的選擇每日喚醒療法一般在白天定時(shí)進(jìn)行，這一時(shí)間段在崗的護(hù)理人員相對(duì)，能做到專(zhuān)人負(fù)責(zé)觀(guān)察病情變化，且一旦出現(xiàn)意外情況，可以立刻組織搶救，保證治療的安全性。此外，日間喚醒維持了人體生物鐘的正常生理現(xiàn)象，有利于病人的恢復(fù)。時(shí)間和頻率一般根據(jù)個(gè)體差異或鎮(zhèn)

9、靜劑的不同調(diào)節(jié)。常規(guī)一天一次。彭光明研究顯示，當(dāng)每日喚醒增加至2次，ICU鎮(zhèn)靜病人的應(yīng)激水平有升高趨勢(shì)時(shí)應(yīng)慎重。,怎樣進(jìn)行每日喚醒,中斷或減少鎮(zhèn)靜藥物用量通過(guò)呼喊、輕拍肩膀等方式，使患者逐漸清醒,輕拍肩膀,,每日喚醒期間注意的護(hù)理技術(shù),密切觀(guān)察患者病情變化氣道護(hù)理安全護(hù)理心理護(hù)理,,1.密切觀(guān)察患者病情變化情化 基本生命體征 神經(jīng)系統(tǒng)體征 呼吸功能監(jiān)測(cè),,2.氣道護(hù)理 保持呼

10、吸道通暢指導(dǎo)其進(jìn)行呼吸肌功 能鍛煉加強(qiáng)胸部物理治療加強(qiáng)人工氣道濕化,,,,3.安全護(hù)理要妥善固定各種導(dǎo)管，防止患者自行拔管翻身時(shí)注意連同管道一起移動(dòng)預(yù)防患者因躁動(dòng)導(dǎo)致墜床,,,,4.心理護(hù)理 ICU患者病情危重，容易出現(xiàn)煩躁、焦慮、恐懼等心理問(wèn)題 手勢(shì)書(shū)寫(xiě)板示意圖卡片,每日喚醒的注意事項(xiàng),禁忌癥哮喘持續(xù)狀態(tài)嚴(yán)重ARDS酒精戒斷高血壓危象或心肌缺血等,每日喚醒對(duì)患者的益處有理論依據(jù) 每日