copd的機械通氣

1、慢性阻塞性肺疾病(COPD)的機械通氣,首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院北京呼吸疾病研究所詹慶元,與機械通氣有關的病理生理,呼吸后負荷增加及呼吸動力降低氣道阻力增加肺彈性回縮力降低呼氣氣流受限（expiratory flow limitation）動態(tài)肺過度充氣（DPH）內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi）,,PEEPi產(chǎn)生的機制—等壓點學說,,內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi）,在肺的彈性回縮下導致呼氣末肺泡內(nèi)呈正壓，稱為PEEPi。

2、PEEPi的存在說明呼氣末肺容積未能回到正常FRC狀態(tài)，即存在動態(tài)肺過度充氣（DPH）。,,PEEPi的影響因素,呼氣阻力增加 肺順應性增加通氣量過大呼氣時間不足呼氣肌的作用,,PEEPi的類型,伴有肺過度充氣但無氣流受限的PEEPi伴有肺過度充氣和氣流受限的PEEPiCOPD患者屬于后者,,PEEPi的臨床意義,增加呼吸功增加肺損傷的危險性對循環(huán)系統(tǒng)的影響對肺通氣的影響：導致呼吸肌疲勞，肺泡通氣量降低對氣體交換

3、的影響 ：通氣的不均衡分布,,呼吸功的組成,PEEPi對氣道壓的影響,呼氣末阻斷法測定PEEPi,,,,PEEPi,阻斷,,,,,食道球囊法測定PEEPi,,,,,Flow,Vol,Paw,Pes,與機械通氣有關的病理生理,呼吸肌疲勞負荷增加：后負荷（呼吸力學負荷） 前負荷（代謝負荷）肌肉初長改變代謝因素：缺氧、電解質(zhì)、酸中毒等能量供應不足 ——往往復合存在導致呼吸衰竭,,與機械通氣有關的病理生理,呼吸后負荷

4、增呼氣氣流受限呼吸肌疲勞 ——通氣衰竭,,機械通氣的治療作用,替代呼吸肌作功，減少呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞增加肺泡通氣量，排出潴留的CO2人工氣道建立可以有效引流痰液,,COPD患者機械通氣的實施,急性加重期有創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣穩(wěn)定期（家庭康復）,,有創(chuàng)通氣的應用指征,宜盡早施行機械通氣，指征相對放寬參考指標患者的一般情況：神志呼吸形式變化：呼吸頻率，節(jié)律，潮氣量氣體交換指標：PaO2，PaCO2，pH排痰能力,

5、,有創(chuàng)通氣的應用指征,嚴重意識障礙，如昏睡，昏迷或譫妄；呼吸或心跳停止；呼吸抑制（RR＜8次/分）或嚴重呼吸困難（RR＞40次/分）。 pH≤7.20，且治療中PaCO2進行性上升，或低氧難以糾正（充分氧療PaO2<50mmHg）；,,通氣方式的選擇及參數(shù)調(diào)節(jié),原則：幫助而不是替代早期：控制通氣為主 后期：輔助通氣為主通氣模式：SIMV，PSV，SIMV+PSV， B

6、IPAP，PAV等,,通氣參數(shù)調(diào)節(jié)原則,保證基本通氣及氧合即可，不可操之過急盡量降低氣道壓，保證充分呼氣： 低通氣，慢頻率，長呼氣潮氣量（VT）：6－8ml/kg通氣頻率（F）：12-20次/分吸呼比（I/E）：1/3－1/2,,通氣參數(shù)調(diào)節(jié)原則：PEEP的調(diào)節(jié),上機早期與中后期的作用不同PEEPi的80％控制通氣： PEEPi 10.5± 2.3cmH2O PEEP 6－8cmH2O

7、 輔助通氣： PEEPi 7.7± 1.4cmH2OPEEP 4－6cmH2O,,通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)原則,氣道峰壓：一般宜小于35－40cmH2O壓力支持水平：10～30cmH2O同步觸發(fā)靈敏度：流量觸發(fā)問題與假觸發(fā)氣流波形：減速波可降低氣道峰壓,,呼吸機與自主呼吸的對抗的處理,積極尋找原因最為重要患者因素：除做好解釋工作外，各種病情變化是常見原因，應通過查體和必要的輔助檢查進行鑒別。呼吸機、

8、呼吸管路因素：如為呼吸機故障，應以簡易呼吸器代替呼吸機；呼吸管路原因：如管路脫開、插管移位和痰痂形成等。呼吸模式和參數(shù)設置不當：調(diào)整呼吸頻率，使用同步觸發(fā)，改用IMV，加用PEEP，等。必要時可使用鎮(zhèn)靜或肌松劑。,,人工氣道管理,吸入氣體的加溫加濕問題吸痰霧化吸入氣管內(nèi)滴入氣囊充放氣呼吸機管道管理,,通氣效果的觀察和反饋調(diào)節(jié),體征變化血氣監(jiān)測通氣力學胸片氣體代謝分析肺循環(huán)血流動力學監(jiān)測有關推算指標監(jiān)測及反饋調(diào)

9、節(jié)目標：氣管導管位置正確,通氣、氧合改善,呼吸－循環(huán)協(xié)調(diào)上機后床邊必須隨時有醫(yī)護人員,,呼吸機的撤離,積極創(chuàng)造撤機條件準確把握撤機時機實施一個平衡過渡的技術(shù)方案 T管，IMV，PSV，SIMV＋PSV,,肺部感染控制窗的概念,,,,PIC窗,“ 出現(xiàn)PIC窗”時患者痰液引流問題已得到較好解決，但仍存在呼吸肌疲勞,COPD病人機械通氣的撤離,有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫性機械通氣策略,,有創(chuàng)與無創(chuàng)性機械通氣序貫治療對降低VAP發(fā)生率的

10、意義,,有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫通氣治療COPD合并感染所致呼吸衰竭的多中心前瞻性隨機對照研究,中華醫(yī)學會呼吸病學分會ICU與臨床呼吸生理學組,試驗流程,經(jīng)選擇的COPD急性發(fā)作插管患者,積極抗感染，有創(chuàng)機械通氣,序貫撤機組,常規(guī)撤機組,撤機標準,撤機,隨訪6個月,,出現(xiàn),,,達到,PIC窗,不出現(xiàn),,,,,排除,,備選,隨機分組,,,有創(chuàng)與無創(chuàng)通氣序貫治療COPD,無創(chuàng)通氣在COPD合并呼衰中的治療價值,無創(chuàng)通氣的作用改善通氣緩解呼

11、吸肌疲勞促進咯痰無創(chuàng)通氣的優(yōu)點無人工氣道及其相關合并癥,VAP發(fā)生率低保留上氣道的生理溫濕化、免疫功能病人易于接受可以間斷、長期或家庭使用,早期應用無創(chuàng)正壓通氣治療急性加重期COPD的多中心前瞻性隨機對照研究,中華醫(yī)學會呼吸病學分會ICU與臨床呼吸生理學組,,病人入選：年齡≤85歲符合COPD的定義pH≥7.25，且PaCO2>45mmHg入住普通病區(qū)者隨機分配到標準治療組（A組）標準治療組+NPPV治

12、療組（B組）,入選病人的基礎情況,氣管插管率(%),(26/171),(8/171),住院死亡率(%),(12/171),(7/171),經(jīng)鼻/面罩通氣的并發(fā)癥,明顯腹脹23.4%（40/171）局部皮膚壓傷15.8%（27/171）鼻炎1.8%（3/171）誤吸1.2（2/171）面罩漏氣明顯影響通氣效果的比率為29.8%（51/171）無并發(fā)癥的相關死亡發(fā)生。,穩(wěn)定期COPD使用NPPV,Rossi A. Noninvas

13、ive ventilation has NOT been shown to be ineffective in stable COPD. Am J Respir Crit Care Med;2000, 161::688-689. Hill NS. Noninvasive ventilation has been shown to be ineffective in stable COPD.Am J Respir Crit Care

14、Med;2000, 161:689-690.,穩(wěn)定期COPD使用NPPV的指征,目前推薦：具有明顯的癥狀（如疲勞感、呼吸困難、頭痛等），并且具備以下條件之一者：PaCO2≥55mmHg；PaCO2介于50～55mmHg，并具有氧飽和度下降（吸氧≥2L/min時SpO2≤88％，持續(xù)時間超過5分鐘）；PaCO2介于50～55mmHg，并因高碳酸血癥性呼吸衰竭而住院，每年超過2次。,無創(chuàng)正壓通氣的操作技術(shù),NIPPV呼吸機及各配件的功

15、能與連接 病人的選擇和依從性的判斷 病人的教育 呼吸機與病人的連接 通氣模式的選擇與參數(shù)的調(diào)節(jié) 給氧方法和氧濃度的調(diào)控 溫濕化問題 床邊護理和監(jiān)護 并發(fā)癥的防止 無創(chuàng)通氣的停用和撤離,推薦閱讀文獻,王辰、商鳴宇等. 有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫性機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病所致嚴重呼吸衰竭的研究. 中華結(jié)核和呼吸雜志 2000,23（4）:212王辰、張洪玉. 改進慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的機械通氣策略 . 中華內(nèi)科雜志

16、 2000, 39:369中華醫(yī)學會呼吸病學分會臨床呼吸生理與ICU學組。無創(chuàng)正壓通氣臨床應用中的幾點建議。中華結(jié)核和呼吸雜志。2002; 25(3): 130-134。International consensus conferences in intensive care medicine: noninvasive positive pressure ventilation in acute respiratory failu

17、re. Am J Respir Crit Care Med. 2001;163:283-291. Mehta S , Hill NS. Noninvasive ventilation. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 540-577. British Thoracic Society Standards of Care Committee. Non-invasive ventilation