沁尿系統(tǒng)梗阻

1、沁尿系統(tǒng)梗阻 (obstruction of urinary system),溫醫(yī)大附二院 陳映鶴,概論,梗阻性病變是泌尿外科疾病中引起腎功能不良的常見原因之一。自腎至尿道口任何部位發(fā)生梗阻，其病因和部位不同，但終將導(dǎo)致腎積水、腎功能損害乃至衰竭。,分類,管壁病變 機(jī)械性 腔內(nèi)阻塞 腔外壓迫性質(zhì)

2、 N源性 動(dòng)力性 肌肉病變,,,,分類,上尿路部位 下尿路,先天性 時(shí)間 后天性,,,病因,部位 病因 先天性

3、 后天性 腎 PUJO 結(jié)石、結(jié)核、腫瘤 輸尿管 異位開口、囊腫 結(jié)石、炎癥、結(jié)核、腫瘤 腔靜脈后 鄰近器官病變、醫(yī)源性 膀胱 BOO、結(jié)石、腫瘤、異物、神經(jīng)源膀胱 尿道 先天性隔膜、狹窄、結(jié)石、腫瘤、異物、憩室,,,,病理生理,基本改變：梗

4、阻以上的尿路擴(kuò)張，腎積水（hydronephrosis）最終腎功能衰竭,上尿路梗阻,濾過(guò)壓 = 腎小球毛細(xì)血管內(nèi)壓 - 血漿膠體滲透壓 - 球膜阻力 - 球后囊內(nèi)壓 持續(xù)尿路梗阻 腎盂擴(kuò)張、腎積水 腎小管內(nèi)壓增高 壓迫腎實(shí)質(zhì) 缺血性萎縮、腎實(shí)質(zhì)變薄、腎功能損害,,,,,,,急性完全性梗阻：腎實(shí)質(zhì)萎縮為主，腎積水輕，腎體積縮小慢性不全性梗阻：腎積水重，腎體積增大為主，甚至成一水囊,下尿路梗阻,梗阻時(shí)，

5、代償性膀胱逼尿肌逐漸增生，使產(chǎn)生較強(qiáng)的膀胱逼尿肌收縮，使膀胱內(nèi)壓升高維持正常的排尿速度，因而膀胱壁肥厚并形成小梁、小房，嚴(yán)重時(shí)假憩室形成。如梗阻持續(xù)存在，膀胱逼尿肌失代償，肌肉萎縮變薄，膀胱容積增大而產(chǎn)生殘余尿，尿液返流導(dǎo)致兩側(cè)腎積水、功能損害。,,結(jié)石 梗阻  感染,

6、,,,,,,臨床表現(xiàn),上尿路梗阻：輕重不一 腰痛、腫塊 并發(fā)感染—發(fā)熱、膿尿、尿路刺激癥 并發(fā)結(jié)石—血尿。 雙側(cè)嚴(yán)重腎積水—慢性腎功能不全癥狀 雙側(cè)上尿路急性完全性梗阻—無(wú)尿 最終表現(xiàn)為患側(cè)腎積水和功能損害,下尿路梗阻,進(jìn)行性排尿因難 尿潴留 充盈性尿失禁 長(zhǎng)期下尿路梗阻可導(dǎo)致兩側(cè)腎積水 及腎功能不全,診斷,尿液檢查膀胱鏡檢查尿路造影B超CT腎功能檢查　尿流動(dòng)力學(xué)檢查,治療,綜合考慮

7、病因、有無(wú)感染、腎功能情況，年齡、全身情況病因治療，去除病因，保留腎臟腎造瘺或置雙“J”管腎切除,良性前列腺增生癥benign prostatic hyperplasia (BPH),病因,條件：高齡 功能性睪丸存在,,國(guó)外統(tǒng)計(jì)：﹥50歲——BPH占50% ﹥80歲——BPH占80%-

8、 100%國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)[上海1993年： ﹥50歲BPH占45.6%,,睪丸酮(T) 雙氫睪酮(DHCT),,病理,五葉,三葉,,,假包膜假憩（qi）室腎、輸尿管積水，腎功能損害感染結(jié)石,臨床表現(xiàn),尿頻排尿困難尿潴留（urinary retention）其他癥狀腹壓增高：腹股溝疝，痔等,診斷,病史和體檢 直腸指檢

9、輔助檢查 影像學(xué)檢查：B超，MRI 尿動(dòng)力學(xué)檢查 膀胱鏡 活檢,治療,原則：未梗阻者暫不處理輕梗阻或不能耐受手術(shù)者藥物或姑息手術(shù)梗阻嚴(yán)重、伴并發(fā)癥又可耐受手術(shù)者盡早手術(shù),,等待觀察藥物治療 a-受體阻滯劑 5a-還原酶抑制劑 植物制劑

10、,,,手術(shù)治療 開放手術(shù)：經(jīng)膀胱 經(jīng)恥骨后 經(jīng)尿道微創(chuàng)手術(shù)：電切（TURP） 激光 等離子,恥骨上經(jīng)膀胱摘除術(shù),TURP,,其他治療： 支架 球囊擴(kuò)張

11、 其他高溫,典型病例,男性，69歲，排尿困難5年，尿潴留一夜。一年來(lái)曾尿潴留過(guò)2次，均經(jīng)導(dǎo)尿、保守治療緩解，不規(guī)則服用過(guò)保列治等藥，無(wú)明顯效果。體檢：下腹隆賬，壓之囊性伴尿感；肛診前列腺增大約6×5cm，質(zhì)中不對(duì)稱，中央溝消失。B超：膀胱結(jié)石2 ×1.5cm，前列腺增大診斷：前列腺增生伴膀胱結(jié)石鑒別診斷：血PSA不高，排除前列腺癌；尿動(dòng)力檢查為膀胱 出口梗阻，排除神經(jīng)源膀胱處理：留置導(dǎo)尿；經(jīng)