物理因子治療新技術(shù)

1、物理因子治療新技術(shù),廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院,神經(jīng)肌肉電刺激,神經(jīng)肌肉電刺激(neuromuscular electric stimulation，NES)是指任何利用低頻脈沖電流刺激神經(jīng)或肌肉引起肌肉收縮，達(dá)到提高肌肉功能或治療神經(jīng)肌肉疾患的一種治療方法，包括功能性電刺激和經(jīng)皮電神經(jīng)刺激等.,功能性電刺激,功能性電刺激(functional electric stimulation, FES )是利用一定強(qiáng)度的低頻脈沖電流，通過預(yù)

2、先設(shè)定的刺激程序來刺激一組或多組肌肉，誘發(fā)肌肉運(yùn)動(dòng)或模擬正常的自主運(yùn)動(dòng)，以達(dá)到改善或恢復(fù)被刺激肌肉或肌群功能的目的。FES所刺激的肌肉在解剖上具備完整的神經(jīng)支配，但是失去了應(yīng)有的收縮功能或失去了中樞神經(jīng)的支配(如脊髓或腦損傷)，其特點(diǎn)是可以產(chǎn)生即刻的功能性活動(dòng)，如上肢癱瘓患者手部肌肉在受到刺激時(shí)，可以產(chǎn)生即刻的抓握動(dòng)作，下肢癱瘓患者(截癱，偏癱)的腿部肌肉在受到刺激時(shí)，可以產(chǎn)生行走動(dòng)作，等等。,膈神經(jīng)刺激儀,通常用植入式電極，適用于兩

3、類患者：一類是高位脊髓損傷（膈神經(jīng)核可能部分或完全破壞）一類是中央小氣道通氣功能低下 (central alveolar hypoventilation， CAH)。CAH多為先天性，但在腦干損傷或?qū)O2不敏感的患者也可以出現(xiàn)。患者清醒時(shí)呼吸功能正常，入睡后容易出現(xiàn)呼吸暫停，需要用膈神經(jīng)刺激儀治療，但要除外睡眠中有上呼吸道阻塞。,膀胱控制治療儀,利用植入電極刺激支配膀胱的神經(jīng)或神經(jīng)根(如骶神經(jīng)前根)。治療有2個(gè)目的:一是恢復(fù)

4、膀胱的控制能力;二是達(dá)到有效排空。,肢體癱瘓治療儀,FES最廣泛的臨床應(yīng)用是作為支具用于肢體癱瘓患者的功能訓(xùn)練。Liberson等人最早用表面電極刺激腓神經(jīng)和脛前肌以改善偏癱患者的踝背伸和外翻功能，糾正足下垂。,經(jīng)皮電神經(jīng)刺激,經(jīng)皮電神經(jīng)刺激(transcutaneous electric nerve stimulation, TENS)是將電極放在皮膚表面，通過低頻脈沖直流電刺激神經(jīng)纖維，達(dá)到治療目的。廣義上任何利用表面電極的電刺

5、激都可以稱作為TENS，習(xí)慣上則指用于治療疼痛的低頻脈沖電刺激。,TENS種類,通用型(conventional TENS) 為感覺水平刺激，特點(diǎn)為頻率高(100Hz以上)，強(qiáng)度低，脈寬小,20~100µs(通常為50~80µs)。由于這一型TENS主要通過脊髓機(jī)制刺激II型神經(jīng)纖維來達(dá)到鎮(zhèn)痛作用(沒有肌肉收縮),因此,鎮(zhèn)痛作用快，持續(xù)時(shí)間短,一般在治療后數(shù)小時(shí)內(nèi)有效。②針灸型(acupuncture-like T

6、ENS) 為運(yùn)動(dòng)水平刺激，特點(diǎn)為頻率低(1～4Hz)，強(qiáng)度高，脈寬大(～200µs)，治療時(shí)刺激電極通常放置在針灸的穴位上或運(yùn)動(dòng)點(diǎn)上，能引起可見的肌肉收縮。主要刺激III型和IV型神經(jīng)纖維以及小運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維。鎮(zhèn)痛作用慢于通用型,但持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。,③混合型(burst train TENS) 由一系列較高頻率的脈沖(100Hz) 疊加在較低 頻率的脈沖(1~4Hz)上所產(chǎn)生,患者容易耐受引起較強(qiáng) 肌肉收縮的刺激強(qiáng)度。也有作者將此型

7、稱為針灸型,二者的區(qū)別在于針灸型為單次脈沖,混合型為系列脈沖。④調(diào)制型(modulation mode) 電流強(qiáng)度從0增加到預(yù)先設(shè)置的水平,持續(xù)2s 再回到0,間歇1s。如此循環(huán)。給患者一種舒服的按摩感受。,通用型經(jīng)皮電刺激,治療技術(shù),（1）治療前準(zhǔn)備：治療前先向患者解釋治療時(shí)的感覺;被治療的關(guān)節(jié)應(yīng)可以活動(dòng)(不是僵硬的關(guān)節(jié))； 確定刺激的部位，治療參數(shù)，電極大小及其放置位置。（2）電極及其放置:電極的大小應(yīng)隨所刺激的肌肉大小來決定。

8、大肌肉用大電極,小肌肉用小電極。大電極能產(chǎn)生較強(qiáng)的收縮而不引起疼痛。但如果電極大于需要刺激的肌肉。刺激時(shí)電流會(huì)擴(kuò)散到附近不需要刺激的肌肉甚至是拮抗肌。相反，如果電極明顯小于肌肉。刺激時(shí)電流強(qiáng)度可能會(huì)太大而超過了患者的耐受性。電極應(yīng)定期更換，使用時(shí)，電極表面可用導(dǎo)電膠。（3）電流刺激:從低強(qiáng)度開始,逐漸增加到患者的最大耐受強(qiáng)度。,電極通常放置在外周神經(jīng)或肌肉的運(yùn)動(dòng)點(diǎn)上。運(yùn)動(dòng)點(diǎn)(motor point) 是指在肌肉的皮膚上用最小劑量的電流

9、就可以激發(fā)肌肉收縮的位置.一般來說,肢體和軀干肌肉的運(yùn)動(dòng)點(diǎn)位于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)進(jìn)入肌肉的位置或其附近。,,臨床應(yīng)用,（1）適應(yīng)證①FES:改善或促進(jìn)癱瘓肌肉的功能恢復(fù),預(yù)防或延緩肌肉的廢用性萎縮,維持或增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍,增加局部的血液循環(huán),肌肉功能的再訓(xùn)練,預(yù)防下肢手術(shù)后深靜脈血栓形成。 ②TENS:除了用于治療各種類型的疼痛之外,尚可用于治療腦損傷患者的肢體癱瘓,減輕肌肉痙攣；治療不穩(wěn)定性心絞痛，緩解腫瘤患者化療時(shí)出現(xiàn)的惡心和嘔吐等副作用

10、，減輕Down綜合征患者的自我傷害行為，改善下肢燒傷患者燒傷局部的血液循環(huán)，改善早期Alzheimer患者的非語(yǔ)言性短期和長(zhǎng)期記憶，語(yǔ)言性長(zhǎng)期記憶和語(yǔ)言的流利性，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告,均取得了良好的療效。,（2）禁忌證,①佩帶心臟起搏器者,特別是按需心臟起搏器(可能會(huì)影響起搏器的正常功能,引起室顫)； ②外周血管性疾病,如靜脈血栓形成,可能會(huì)引起栓子脫落； ③對(duì)刺激不能提供感覺反饋的患者,如嬰幼兒,老人,精神疾患； ④下列部位不能放置FES

11、的電極:頸動(dòng)脈竇處(電流可能會(huì)影響B(tài)P和心臟收縮,引起心律失常);感染部位(可以加重感染)；孕婦的軀干部位(可以引起子宮收縮);手術(shù)部位(肌肉收縮可以引起傷口裂開)；惡性腫瘤,皮膚感覺缺損或?qū)﹄姌O過敏的部位。,（二）肌電生物反饋療法介紹,肌電生物反饋療法是用患者自己的肌電信號(hào)反饋回儀器，控制電刺激輸出。具有生物反饋、認(rèn)知再學(xué)習(xí)、促進(jìn)本體感覺恢復(fù)的作用。儀器能自動(dòng)檢測(cè)癱瘓肌肉的肌電信號(hào)，動(dòng)態(tài)設(shè)定閾值，重建大腦和癱瘓肌肉的功能聯(lián)系，充分調(diào)

12、動(dòng)患者的積極性，促進(jìn)患者達(dá)到越來越高的目標(biāo)。因此，比普通的神經(jīng)肌肉電刺激療法有更好的療效。,治療技術(shù),與普通神經(jīng)肌肉電刺激療法只需2個(gè)電極不同，肌電生物反饋療法需要3個(gè)或5個(gè)電極。使用3個(gè)電極時(shí)，其刺激電極同時(shí)也是肌電信號(hào)檢測(cè)電極，置于治療的肌肉體表。另一電極可置于身體其他部位。因此，治療時(shí)必須用儀器配備的特制電極，不能用普通電極代替。此療法的關(guān)鍵在于需要患者的充分配合參與，因此患者必須有比較好的認(rèn)知功能。,臨床應(yīng)用,1.適應(yīng)證 腦

13、血管意外、顱腦外傷引起的偏癱，脊髓損傷截癱、周圍神經(jīng)損傷引起的肌無力、偏頭痛、緊張性頭痛、失眠、神經(jīng)癥、焦慮癥、高血壓病、痙攣性斜頸等。2.禁忌證 意識(shí)認(rèn)知障礙者。其余同神經(jīng)肌肉電刺激。,（三）經(jīng)顱磁刺激,1.概述 經(jīng)顱磁刺激技術(shù)（Transcranial Magnetic Stimulation， TMS）是一種無痛、無創(chuàng)的綠色治療方法，磁信號(hào)可以無衰減地透過顱骨而刺激到大腦神經(jīng)，實(shí)際應(yīng)用中并不局限于頭腦的刺激，外周神經(jīng)肌肉同

14、樣可以刺激，因此現(xiàn)在都叫它為“磁刺激”。,根據(jù)TMS刺激脈沖不同，可以將TMS分為三種刺激模式：?jiǎn)蚊}沖TMS (sTMS)、雙脈沖TMS (pTMS)以及重復(fù)性TMS(rTMS) 。,重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）用于治療主要是通過改變它的刺激頻率而分別達(dá)到興奮或抑制局部大腦皮質(zhì)功能的目的。,操作技術(shù),使用磁刺激的時(shí)候我們需要調(diào)整的參數(shù)主要有三個(gè)，刺激位置、刺激頻率和刺激強(qiáng)度。其中刺激頻率的選擇取決于機(jī)器本身所允許的范圍，比如100Hz磁刺

15、激器允許選擇從1Hz到100Hz不同的刺激頻率。不同的頻率適合不同的應(yīng)用，理論上高頻刺激興奮神經(jīng)，低頻刺激抑制神經(jīng)。,臨床應(yīng)用,（1）臨床診斷TMS作為新的神經(jīng)電生理技術(shù)，與肌電圖誘發(fā)電位儀結(jié)合新開辟的檢查項(xiàng)目有： ①運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（MEP）是刺激運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)在靶肌記錄到的肌肉運(yùn)動(dòng)復(fù)合電位；檢查運(yùn)動(dòng)神經(jīng)從皮質(zhì)到肌肉的傳遞、傳導(dǎo)通路的整體同步性和完整性。 ②中樞運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)時(shí)間（CMCT） ③運(yùn)動(dòng)閾值（MT），是指在靶肌記錄到大于20uV

16、 MEP時(shí)最小頭部磁刺激強(qiáng)度。反應(yīng)中樞運(yùn)動(dòng)神經(jīng)興奮性。 ④成對(duì)刺激和皮質(zhì)間的抑制和易化（ICI/ICF ） ⑤中樞靜息期（CSP）,（2）神經(jīng)內(nèi)科、精神心理科及康復(fù)科的應(yīng)用經(jīng)顱磁刺激技術(shù)在神經(jīng)、精神心理科及康復(fù)科的應(yīng)用可以看作一種暫時(shí)的、可逆的“虛擬性損毀”。,TMS可用來刺激視皮層、軀體感覺皮層等大腦皮層,引起局部的興奮或抑制效應(yīng),以探測(cè)系統(tǒng)的功能。另外，TMS還可以用于學(xué)習(xí)、記憶、語(yǔ)言及情緒等領(lǐng)域的研究。新一代的無框架立體定位

17、式TMS能整合fMRI結(jié)果，極大地提高TMS刺激部位的準(zhǔn)確性,精確控制刺激大腦的深度從而可以準(zhǔn)確地調(diào)節(jié)刺激強(qiáng)度，已經(jīng)發(fā)展應(yīng)用于神經(jīng)外科手術(shù)中。,TMS可以治療精神分裂癥（陰性癥狀）、抑郁癥、強(qiáng)迫癥、躁狂癥、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）等精神疾病，其中對(duì)抑郁癥的治療在美國(guó)已經(jīng)通過FDA的認(rèn)證，治愈率為20%，治療有效率可以高達(dá)100%。在國(guó)內(nèi)，廣州市腦科醫(yī)院、湖南省腦科醫(yī)院、上海市精神衛(wèi)生中心、北京安定醫(yī)院、北京大學(xué)第六醫(yī)院等各大精神病醫(yī)院

18、都開展了相關(guān)治療，并且在臨床上取得了可喜的成績(jī)。,5.注意事項(xiàng)應(yīng)注意經(jīng)顱磁刺激可能出現(xiàn)以下的副作用，要注意觀察，及時(shí)處理。（1）表現(xiàn)：心慌、心悸、惡心、嘔吐、一時(shí)性呼吸困難、嗜睡、無力、頭暈、低燒、皮疹等，個(gè)別患者白細(xì)胞降低。（2）易出現(xiàn)相關(guān)因素： 老年人易出現(xiàn)磁療副作用；頭頸部治療易出現(xiàn)磁療副作用，強(qiáng)磁場(chǎng)治療易出現(xiàn)磁療副作用。（3）處理方法：副作用輕者，無須停磁療，可調(diào)整治療部位和劑量。副作用明顯且持續(xù)存在者，應(yīng)中斷磁療。,高