登革熱課件

1、登革熱診療指南,福州市急救中心 閔軍,登革熱是由登革病毒引起的急性傳染病，主要通過(guò)埃及伊蚊或白紋伊蚊叮咬傳播。登革熱廣泛流行于全球熱帶及亞熱帶地區(qū)。為指導(dǎo)臨床醫(yī)生診斷治療登革熱，結(jié)合我國(guó)登革熱疫情及臨床特點(diǎn)，特制定本指南。,一、病原學(xué),登革病毒屬黃病毒科黃病毒屬。登革病毒顆粒呈球形，直徑45～55nm。登革病毒共有4個(gè)血清型（DENV-1、DENV-2 DENV-3和DENV-4），4種血清型均可感染人。,一、病原學(xué),登革病毒對(duì)熱

2、敏感，56℃ 30分鐘可滅活，但在4℃條件下其感染性可保持?jǐn)?shù)周之久。超聲波、紫外線、0.05%甲醛溶液、乳酸、高錳酸鉀、龍膽紫等均可滅活病毒。病毒在pH 7～9時(shí)最為穩(wěn)定，在-70℃或冷凍干燥狀態(tài)下可長(zhǎng)期存活。,二、流行病學(xué),（一）傳染源。登革熱患者、隱性感染者和登革病毒感染的非人靈長(zhǎng)類動(dòng)物以及帶毒的媒介伊蚊。,白紋伊蚊雌蚊,埃及伊蚊（左）和白紋伊蚊（右）雌蚊,,,二、流行病學(xué),（二）傳播途徑 。主要通過(guò)伊蚊叮咬傳播。傳播媒介主要為埃及

3、伊蚊和白紋伊蚊。,,,,,,,,登革熱是怎樣傳播的,登革熱病人及隱性感染者,健康人,伊蚊,,登革熱傳播途徑,二、流行病學(xué),（三）易感人群 人群普遍易感，但感染后僅部分人發(fā)病。登革病毒感染后，人體對(duì)同型病毒產(chǎn)生持久免疫力，但對(duì)異型病毒感染不能形成有效保護(hù)，若再次感染機(jī)體可能發(fā)生免疫反應(yīng)，從而導(dǎo)致嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)。,二、流行病學(xué),（四）流行特征。登革熱流行于全球熱帶及亞熱帶地區(qū)，尤其是在東南亞、太平洋島嶼和加勒比海等100多個(gè)國(guó)家和地區(qū)。

4、我國(guó)各省均有輸入病例報(bào)告，廣東、云南、福建、浙江、海南等南方省份可引發(fā)本地登革熱流行，主要發(fā)生在夏秋季，居家待業(yè)和離退休人員較多。,三、臨床表現(xiàn),登革熱的潛伏期一般為3～15天，多數(shù)5～8天。登革病毒感染可表現(xiàn)為無(wú)癥狀隱性感染、非重癥感染及重癥感染等。登革熱是一種全身性疾病，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。典型的登革熱病程分為三期，即急性發(fā)熱期、極期和恢復(fù)期。根據(jù)病情嚴(yán)重程度，可將登革熱感染分為普通登革熱和重癥登革熱兩種臨床類型。,三、臨床表現(xiàn),（

5、一）急性發(fā)熱期?；颊咄ǔ＜毙云鸩。装l(fā)癥狀為發(fā)熱，可伴畏寒，24h內(nèi)體溫可達(dá)40℃。部分病例發(fā)熱3-5天后體溫降至正常，1-3日后再度上升，稱為雙峰熱型。發(fā)熱時(shí)可伴頭痛，全身肌肉、骨骼和關(guān)節(jié)疼痛，明顯乏力，并可出現(xiàn)惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉等胃腸道癥狀。,三、臨床表現(xiàn),急性發(fā)熱期一般持續(xù)2～7天。于病程第3～6天在顏面四肢出現(xiàn)充血性皮疹或點(diǎn)狀出血疹。典型皮疹為見(jiàn)于四肢的針尖樣出血點(diǎn)及“皮島”樣表現(xiàn)等?？沙霈F(xiàn)不同程度的出血現(xiàn)象，如皮下出血、注

6、射部位瘀點(diǎn)瘀斑、牙齦出血、鼻衄及束臂試驗(yàn)陽(yáng)性等。,三、臨床表現(xiàn),（二）極期。部分患者高熱持續(xù)不緩解，或退熱后病情加重，可因毛細(xì)血管通透性增加導(dǎo)致明顯的血漿滲漏，嚴(yán)重者可發(fā)生休克及其他重要臟器損傷等。極期通常出現(xiàn)在疾病的第3～8天。出現(xiàn)腹部劇痛、持續(xù)嘔吐等重癥預(yù)警指征往往提示極期的開(kāi)始。在血漿滲漏發(fā)生前，患者常常表現(xiàn)為進(jìn)行性白細(xì)胞減少以及血小板計(jì)數(shù)迅速降低。,三、臨床表現(xiàn),不同患者血漿滲漏的程度差別很大，如球結(jié)膜水腫、心包積液、胸腔積

7、液和腹水等。紅細(xì)胞比容（HCT）升高的幅度常常反映血漿滲漏的嚴(yán)重程度。如果血漿滲漏造成血漿容量嚴(yán)重缺乏，患者可發(fā)生休克。長(zhǎng)時(shí)間休克患者可發(fā)生代謝性酸中毒、多器官功能障礙和彌散性血管內(nèi)凝血。,三、臨床表現(xiàn),少數(shù)患者沒(méi)有明顯的血漿滲漏表現(xiàn)，但仍可出現(xiàn)嚴(yán)重出血如皮下血腫、消化道大出血、陰道大出血、顱內(nèi)出血、咯血、肉眼血尿等；患者還可出現(xiàn)腦炎或腦病表現(xiàn)（如劇烈頭痛、嗜睡、煩躁、譫妄、抽搐、昏迷、頸強(qiáng)直等），ARDS、急性心肌炎，急性肝衰竭，急

8、性腎功能衰竭等。,三、臨床表現(xiàn),（三）恢復(fù)期。極期后的2～3天，患者病情好轉(zhuǎn)，胃腸道癥狀減輕，進(jìn)入恢復(fù)期。部分患者可見(jiàn)針尖樣出血點(diǎn)，下肢多見(jiàn)。,三、臨床表現(xiàn),可有皮膚瘙癢。白細(xì)胞計(jì)數(shù)開(kāi)始上升，血小板計(jì)數(shù)逐漸恢復(fù)。多數(shù)患者表現(xiàn)為普通登革熱，少數(shù)患者發(fā)展為重癥登革熱，個(gè)別患者僅有發(fā)熱期和恢復(fù)期。,四 重癥登革熱預(yù)警指征,（一）高危人群。1.二次感染患者；2.伴有糖尿病、高血壓、冠心病、肝硬化、消化性潰瘍、哮喘、慢阻肺、慢性腎功能不全等

9、基礎(chǔ)疾病者；3.老人或嬰幼兒；4.肥胖或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者；5.孕婦。,四 重癥登革熱的預(yù)警指征,（二）臨床指征。1.退熱后病情惡化；2.腹部劇痛；3.持續(xù)嘔吐；4.血漿滲漏表現(xiàn)；5.嗜睡，煩躁；6.明顯出血傾向；7.肝腫大> 2 cm；8.少尿。（三）實(shí)驗(yàn)室指征。1.血小板快速下降；2.HCT 升高。,五、并發(fā)癥,可出現(xiàn)中毒性肝炎、心肌炎、輸液過(guò)量、電解質(zhì)及酸堿失衡、二重感染、急性血管內(nèi)溶血等。,六、實(shí)驗(yàn)室檢查,1.

10、血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)減少，多數(shù)病例早期開(kāi)始下降，第4～5天降至最低點(diǎn)，白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)以中性粒細(xì)胞下降為主。多數(shù)病例有血小板減少，最低可降至10 x 109/L以下。2.尿常規(guī)：可見(jiàn)少量蛋白、紅細(xì)胞等，可有管型出現(xiàn)。,六、實(shí)驗(yàn)室檢查,3.血生化檢查：超過(guò)半數(shù)的患者轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶升高，部分患者心肌酶、尿素氮和肌酐升高等。 (ALT)和(AST)呈輕中度升高，少數(shù)患者總膽紅素升高，血清白蛋白降低。部分患者可出現(xiàn)低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂；出凝血

11、功能檢查可見(jiàn)纖維蛋白原減少，凝血酶原時(shí)間和部份凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)，重癥病例的凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ減少。,六、實(shí)驗(yàn)室檢查,4.病原學(xué)及血清學(xué)檢測(cè)：可采集急性期及恢復(fù)期血液標(biāo)本送檢。有病原學(xué)檢測(cè)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)盡快檢測(cè)，無(wú)病原學(xué)檢測(cè)條件的醫(yī)療構(gòu)應(yīng)留取標(biāo)本送指定機(jī)構(gòu)檢測(cè)。,六、實(shí)驗(yàn)室檢查,急性發(fā)熱期可應(yīng)用登革熱抗原(NS1)檢測(cè)及病毒核酸檢測(cè)進(jìn)行早期診斷，有條件進(jìn)行病毒分離。,六、實(shí)驗(yàn)室檢查,初次感染患者，發(fā)病后3～5天可檢出IgM抗體，

12、發(fā)病2周后達(dá)到高峰，可維持2～3月；發(fā)病1周后可檢出IgG抗體，IgG抗體可維持?jǐn)?shù)年甚至終生；發(fā)病1周內(nèi)，在患者血清中檢出高水平特異性IgG抗體提示二次感染，也可結(jié)合捕獲法檢測(cè)的IgM/IgG抗體比值進(jìn)行綜合判斷。,七、影像學(xué)檢查,CT或胸片可發(fā)現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)胸水，部分患者有間質(zhì)性肺炎表現(xiàn)。B超可見(jiàn)肝脾腫大，重癥患者還可表現(xiàn)膽囊壁一過(guò)性增厚，并出現(xiàn)心包、腹腔和盆腔積液表現(xiàn)。CT和核磁共振可發(fā)現(xiàn)腦水腫、顱內(nèi)出血、皮下組織滲出等。,八、診斷與

13、鑒別診斷,（一）登革熱的診斷。根據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，可做出登革熱的診斷。在流行病學(xué)史不詳?shù)那闆r下，根據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助檢查和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果作出診斷。 1.疑似病例：符合登革熱臨床表現(xiàn)，有流行病學(xué)史（發(fā)病前15天內(nèi)到過(guò)登革熱流行區(qū)，或居住地有登革熱病例發(fā)生），或有白細(xì)胞和血小板減少者。,八、診斷與鑒別診斷,2.臨床診斷病例：符合登革熱臨床表現(xiàn)，有流行病學(xué)史，并有白細(xì)胞、血小板同時(shí)減少，單份血清登革病毒特異性IgM抗體

14、陽(yáng)性。3.確診病例：疑似或臨床診斷病例，急性期血清檢測(cè)出NS1抗原或病毒核酸，或分離出登革病毒或恢復(fù)期血清特異性IgG抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)或滴度呈4倍以上升高。,八、診斷與鑒別診斷,（二）重癥登革熱的診斷。有下列情況之一者：1.嚴(yán)重出血包括皮下血腫、嘔血、黑便、陰道流血、肉眼血尿、顱內(nèi)出血等；2.休克；3.重要臟器功能障礙或衰竭：肝臟損傷（ALT和/或AST > 1000 IU/L）、ARDS、急性心功能衰竭、急性腎功能衰竭、腦?。?/p>

15、腦炎、腦膜腦炎）等,八、診斷與鑒別診斷,（三）鑒別診斷。登革熱的臨床表現(xiàn)多樣，注意與下列疾病相鑒別。與發(fā)熱伴出血疾病如基孔肯雅熱、腎綜合征出血熱、發(fā)熱伴血小板減少綜合征等鑒別；與發(fā)熱伴皮疹疾病如麻疹、蕁麻疹、猩紅熱、流腦、斑疹傷寒、恙蟲病等鑒別；有腦病表現(xiàn)的病例需與其它中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染相鑒別；白細(xì)胞及血小板減低明顯者，需與血液系統(tǒng)疾病鑒別。,九、治療,目前尚無(wú)特效的抗病毒治療藥物，主要采取支持及對(duì)癥治療措施。治療原則是早發(fā)現(xiàn)、早治療、

16、早防蚊隔離。重癥病例的早期識(shí)別和及時(shí)救治是降低病死率的關(guān)鍵。重癥登革熱診療流程圖見(jiàn)附件。,九、治療,（一）一般治療。1.臥床休息，清淡飲食；2.防蚊隔離至退熱及癥狀緩解；3.監(jiān)測(cè)神志、生命體征、尿量，血小板，HCT等。,九、治療,（二）對(duì)癥治療。1.退熱：以物理降溫為主；2.補(bǔ)液：口服補(bǔ)液為主；3.鎮(zhèn)靜止痛：可給與安定、顱痛定等對(duì)癥處理。,,（三）重癥登革熱的治療。除一般治療中提及的監(jiān)測(cè)指標(biāo)外，重癥登革熱病例還應(yīng)進(jìn)行電解質(zhì)

17、的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。對(duì)出現(xiàn)嚴(yán)重血漿滲漏、休克、ARDS、嚴(yán)重出血或其他重要臟器功能障礙者應(yīng)積極采取相應(yīng)治療。,九、治療,1.補(bǔ)液原則：重癥登革熱補(bǔ)液原則是維持良好的組織器官灌注。可給予平衡鹽等晶體液，滲出嚴(yán)重者應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充白蛋白等膠體液。根據(jù)患者HCT、血小板、電解質(zhì)情況隨時(shí)調(diào)整補(bǔ)液的種類和數(shù)量，在尿量達(dá)約0.5 ml/kg/h的前提下，應(yīng)盡量減少靜脈補(bǔ)液量。,九、治療,2.抗休克治療：出現(xiàn)休克時(shí)應(yīng)盡快進(jìn)行液體復(fù)蘇治療，輸液種類及輸液量見(jiàn)補(bǔ)液原則

18、，同時(shí)積極糾正酸堿失衡。液體復(fù)蘇治療無(wú)法維持血壓時(shí)，應(yīng)使用血管活性藥物；嚴(yán)重出血引起的休克，應(yīng)及時(shí)輸注紅細(xì)胞或全血等。有條件可進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)并指導(dǎo)治療。,九、治療,3.出血的治療：（1）出血部位明確者，如嚴(yán)重鼻衄給予局部止血。胃腸道出血者給予制酸藥。盡量避免插胃管、尿管等侵入性診斷及治療；（2）嚴(yán)重出血者，根據(jù)病情及時(shí)輸注紅細(xì)胞；,九、治療,（3）嚴(yán)重出血伴血小板顯著減少應(yīng)輸注血小板。4.其他治療：在循環(huán)支持治療及出血治療的同

19、時(shí)，應(yīng)當(dāng)重視其他器官功能狀態(tài)的監(jiān)測(cè)及治療；預(yù)防并及時(shí)治療各種并發(fā)癥。,十、中醫(yī)辨證治療,（一）辨證選擇口服中藥湯劑。1. 衛(wèi)氣同病證臨床表現(xiàn)：發(fā)熱惡寒，頭痛，身骨疼痛，顏面潮紅，四肢倦怠，口微渴。舌邊尖紅，苔白或黃而濁，脈浮數(shù)或濡數(shù)。治法：清暑化濕，透表解肌。參考方藥：新加香薷飲合柴葛解肌湯加減。葛根、金銀花、連翹、柴胡、黃芩、淡竹葉、香薷、甘草、白扁豆等。,十、中醫(yī)辨證治療,2. 熱郁氣分證臨床表現(xiàn)：壯熱面赤，皮膚斑疹，煩渴

20、汗多，肌肉酸痛，小便短赤。舌紅苔黃，脈洪數(shù)。治法：清熱保津，宣郁透邪。參考方藥：白虎湯合梔子豉湯加減。生石膏、知母、梔子、淡豆豉、青蒿、甘草等。,十、中醫(yī)辨證治療,3. 邪伏膜原證臨床表現(xiàn)：寒戰(zhàn)壯熱，或但熱不寒，頭痛而重，面目紅赤，肢體沉重酸楚，納呆，胸脘滿悶，呃逆或嘔吐，小便短赤。舌赤，苔白厚膩濁或白如積粉，脈濡數(shù)。治法：疏利透達(dá)，辟穢化濁。參考方藥：達(dá)原飲加減。檳榔、黃芩、白芍、青蒿、知母、厚樸、草果、半夏、金銀花等。,十

21、、中醫(yī)辨證治療,4.瘀毒交結(jié)證臨床表現(xiàn)：發(fā)熱或身熱已退，頭暈乏力，納呆欲嘔，腹痛拒按，肌膚瘀斑，便下膿血或并見(jiàn)其他出血證。舌暗紅，苔少，脈細(xì)澀。治法：涼血止血，解毒化瘀。參考藥物：犀角地黃湯加減。水牛角、山梔子、生地黃、赤芍、丹皮、大小薊、紫珠草、側(cè)柏炭、地榆、槐花、仙鶴草等。,十、中醫(yī)辨證治療,5.陽(yáng)氣暴脫證臨床表現(xiàn)：身熱驟降，面色蒼白，氣短息微，大汗不止，四肢濕冷，煩躁不安或神昏譫語(yǔ)，肌膚斑疹或見(jiàn)各種出血。舌質(zhì)淡紅，脈微欲絕

22、。治法：益氣固脫。參考方藥：生脈散合四逆湯加減。紅參（另煎兌入）、麥冬、五味子、熟附子、干姜、肉桂等。,十、中醫(yī)辨證治療,6.毒陷心包證臨床表現(xiàn)：身熱灼手，神昏譫語(yǔ)，頸項(xiàng)強(qiáng)直，肌膚瘀斑，或四肢抽搐。舌絳，苔黃燥，脈細(xì)滑數(shù)。治法：清營(yíng)養(yǎng)陰，豁痰開(kāi)竅。參考方藥：清宮湯加減。水牛角、羚羊角、元參、麥冬、蓮子心、竹葉、連翹、石菖蒲、郁金等。,十、中醫(yī)辨證治療,7.余邪未凈證臨床表現(xiàn)：疲倦乏力，皮膚發(fā)疹，脘痞納呆，小便短少。舌苔未凈，

23、脈細(xì)略數(shù)。治法：益氣養(yǎng)陰，解毒透疹。參考方藥：竹葉石膏湯加減。竹葉、石膏、麥冬、人參、佩蘭、蘆根、赤芍、紫草、生地、扁豆、甘草等。,十、中醫(yī)辨證治療,（二）辨證選擇口服中成藥或靜脈滴注中藥注射液。可選擇清熱解毒、涼血化瘀、益氣固脫、醒腦開(kāi)竅類制劑。,十一 預(yù)后,一 預(yù)后登革熱是一種自限性疾病，通常預(yù)后良好。影響預(yù)后的因素包括患者既往感染登革病毒史、年齡、基礎(chǔ)疾病、并發(fā)癥等。少數(shù)重癥登革熱病例可因重要臟器功能衰竭死亡。,十一解除

24、防蚊隔離標(biāo)準(zhǔn),二、解除防蚊隔離標(biāo)準(zhǔn)病程超過(guò)5天，并且熱退24小時(shí)以上可解除,怎樣預(yù)防登革熱,目前尚沒(méi)有特效的治療藥物，所以，預(yù)防是防制登革熱的關(guān)鍵措施。 環(huán)境治理，是預(yù)防和控制登革熱和登革出血熱爆發(fā)流行的一個(gè)有效手段，需要持之以恒。,怎樣預(yù)防登革熱,要注意蓋好儲(chǔ)水容器,花盆及水生植物每星期至少換水一次，切勿讓花盆底盆積水,翻缸倒罐，消滅一切蚊子幼蟲的孳生地。,怎樣預(yù)防登革熱,睡覺(jué)的時(shí)候要掛蚊帳、點(diǎn)蚊香。出門郊游