眩暈頭暈頭昏

1、眩暈 頭暈 頭昏,包頭市北方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科陳仁智,問診對頭昏、頭暈、眩暈先作出初步鑒別診斷,頭昏具體表現(xiàn)為頭腦昏昏沉沉和不清醒，多由全身性疾病或神經(jīng)癥等疾病所引起；頭暈(Dizziniss)則具體表現(xiàn)為頭重腳輕和不穩(wěn)，多由迷路耳石系統(tǒng)病變、視覺和深感覺障礙所引起，前者常在頭部作直線加（減）速運動時加重，后二者可表現(xiàn)出相應的感覺障礙；眩暈(Vertigo)則具體表現(xiàn)為自身或/和外物按一定方向旋轉(zhuǎn)、翻轉(zhuǎn)、左右移動或上下浮沉，頭動和睜眼

2、時加重；重癥者多伴有傾倒，以及惡心嘔吐等自主神經(jīng)癥狀，多由迷路半規(guī)管系統(tǒng)病變所致引起。查體主要是通過旋轉(zhuǎn)和變溫等前庭功能檢查，以進一步明確眩暈病變的具體位置。,眩暈的“十問”,1、  頭部運動是否可加重頭暈（眩暈）良性位置于性眩暈特征性表現(xiàn)為頭部活動時加重；直立性低血壓在從坐位或臥位站起時出現(xiàn)頭暈；頸部骨關節(jié)炎或肌肉痙攣的病人活動頸部時可加重頭暈；頸A竇性暈厥的病人穿硬領衣物，活動頸部可加重頭暈，甚至出現(xiàn)意識障礙；

3、   頸性眩暈？,眩暈的“十問”,2、  如有眩暈，是否為旋轉(zhuǎn)性的？病人是否有轉(zhuǎn)向性的步態(tài)和姿態(tài)不穩(wěn)，并有惡心嘔吐、多汗、心動過速？眩暈的方向？3、  耳蝸和前庭癥狀是否同時出現(xiàn)？（提示周圍性病變同時侵犯內(nèi)耳和Ⅷ N）,眩暈的“十問”,4、  近期是否有顱腦外傷？5、  是否有其他的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如視覺改變，麻痹、感覺改變、意識改變和頭痛？（這些癥狀提示更加廣泛的神經(jīng)功能異

4、常，頭昏、眩暈、聽力改變只是部份的癥狀）6、  是否有手腳麻木，視覺損害，DM或貧血病史？（感覺缺失在老年和慢性衰弱病人可導致環(huán)境定向障礙，可被描述成頭暈）,眩暈的“十問”,7、是否有心臟癥狀？（如心動過速、心悸、心絞痛，提示心臟疾患）8、是否有精神癥狀？（如思維障礙、妄想、幻覺、奇異行為可抑郁，提示有精神性頭暈）是否有焦慮癥狀，提示過度換氣是可能的病因；9、短暫性腦缺血發(fā)作可致頭暈。詢問應包括其他PCI的伴發(fā)癥狀及危險

5、因素；10、是否有家族性的頭暈和聽覺喪失病史？,維持正?？臻g定向及軀體平衡的結構（系統(tǒng)）前庭系統(tǒng)： 前庭周圍：前庭器：外、中、上半規(guī)管 前庭 前庭中樞： 前庭脊髓通路（前庭神經(jīng)核---大腦皮質(zhì)） 前庭眼通路

6、 前庭小腦通路 前庭副N核通路 前庭自主神經(jīng)通路 兩側(cè)前庭間聯(lián)系

7、 前庭大腦通路非前庭系統(tǒng)：視覺 深感覺：（單獨病變很少有眩暈） 前庭外反射：主要為頸反射與視動反射,,,,,系統(tǒng)眩暈 前庭周圍性眩暈,有耳蝸癥狀 迷路內(nèi)：美尼爾病、感染（病毒）、 迷路卒中、內(nèi)耳

8、損傷、腫瘤 、藥物中毒 迷路外：橋小腦角腫瘤或蛛網(wǎng)膜炎無耳蝸癥狀 迷路內(nèi)：良性位置性眩暈、運動病 迷路外：前庭N炎,,,,,當迷路半規(guī)管系統(tǒng)受到病理或人為的刺激，或兩側(cè)功能不平衡時且超越了人們的自身耐受性時，?？沙霈F(xiàn)下列臨床癥狀,1、  眩暈2、  眼球震

9、顫3、  錯定物位（過示）和傾倒4、  自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,前庭器感受刺激時,感覺性反應：眩暈運動性反應：眼球震顫、傾倒或姿態(tài)不穩(wěn)、偏過定位自主N性反應：臉色蒼白、出汗、惡心、嘔吐、心悸等,前庭中樞眩暈,血管性：腦血管性：PCI或血栓形成、Wallenberg syn 、鎖骨下A盜血綜合征、橋小腦的梗塞（出血）、SAH 頸血管性：頸性眩暈腦腫瘤性眩暈：腦干、小腦、四腦

10、室、顳枕葉的腫瘤顱內(nèi)感染：顱后窩蛛網(wǎng)膜炎、腦干腦炎、小腦膿腫、腦寄生蟲頭頸部外傷性眩暈：脫髓鞘性眩暈：MS變性疾病性眩暈：遺傳性共濟失調(diào)、延髓空洞癥癲癇性眩暈顱內(nèi)高壓癥偏頭痛性眩暈激素紊亂性頭暈,非系統(tǒng)性眩暈,全身性疾?。盒难懿?血液病 內(nèi)分泌及代謝疾病 感染

11、及中毒疾病 其它眼源性眩暈：眼肌麻痹、Cogan綜合征癔病、精神性等眩暈,位置性眩暈,周圍性：BPPV良性位置性眩暈 PVP致殘性位置性眩暈（周圍前庭發(fā)作癥） MV前庭發(fā)作（偏頭痛性眩暈） 中樞性：Burn 小腦病變,眩暈的輔助檢查,迷路刺激試驗：耳變溫試驗和旋轉(zhuǎn)試驗

12、前庭脊髓試驗：軌道試驗、垂直書寫試驗、踏步試驗聽力測驗：音叉試驗、聽力檢查和聲阻抗測驗眼震圖特殊眼功能檢查影像學檢查神經(jīng)電生理檢查TCD位置試驗,藥物中毒性迷路炎,病因 鏈霉素、新生霉素、新霉素、卡那霉素和奎寧最常見，較少見有多粘菌素、慶大霉素等臨床癥狀：前庭癥狀 耳蝸癥狀 注意某些藥物中毒遲發(fā)性

13、 （如鏈霉素）,藥物中毒性迷路炎診斷,根據(jù)藥物應用史，耳鳴耳聾和眩暈等臨床特點，以及兩者的密切關系，需排除其它疾病所致的眩暈。,藥物中毒性迷路炎處理,一、病因治療：停用、減用、改用二、對癥看理：眩暈較重者可選用非那根、西比靈、 敏使朗等 嘔吐較重者可選用胃復安、嗎丁靈、

14、 普瑞博思三、神經(jīng)保護劑：尼可林、ATP、輔酶A、輔酶Q10、 彌可保、培磊能、 GM—1(20—40mg,im)、bFGF(1600ug,im)等四、血管活性藥：五、防重以治,迷路炎,內(nèi)耳外層是骨性結構（骨迷路），里面有膜迷路（膜蝸管、膜半規(guī)管、球囊

15、、橢圓囊），內(nèi)有淋巴液 。如果炎癥只累及前庭神經(jīng)，就是典型的前庭神經(jīng)炎 ；如果只累及耳蝸，就是突聾 ；如果同時累及前庭和耳蝸（兩者結構很近，均在內(nèi)耳；兩者又有迷路相通，故容易同時受累），就是迷路炎 。炎癥的程度有所不同、炎癥累及不同迷路的輕重不同！換句話說，這是個連續(xù)的疾病譜：（典型）前庭神經(jīng)（元）炎（大V+無C）—前庭神經(jīng)炎伴迷路炎（大V+小C）——（典型）迷路炎（大V+大C）——突聾伴頭暈眩暈（大C+小V）——突聾（無V+大C）

16、。,迷路炎治療,治療都是以抗炎（皮質(zhì)激素）為主，輔助以改善循環(huán)（推測由血管性因素，有藥物及高壓氧）、神經(jīng)營養(yǎng)和維生素，其他治療均為對癥處理。,缺血性迷路卒中病因,老年人以高血壓、動脈硬化、高脂血癥、糖尿病、動脈痙攣、高纖維蛋白血癥多（后循環(huán)缺血）青年人多由低血壓和貧血多見迷路動脈微栓塞。亦可由迷路A出血,缺血性迷路卒中臨床表現(xiàn),急驟發(fā)作的嚴重的旋轉(zhuǎn)性眩暈，伴有劇烈自主神經(jīng)癥狀；伴或不伴耳蝸癥狀，如有，較輕?？煞侄虝喝毖l(fā)作型、進

17、行性卒中型、完全卒中型,缺血性迷路卒中診斷,根椐臨床表現(xiàn)、既往病史和無其它耳病的并存等特點，?？勺鞒鲈\斷。需注意除外美尼爾病、聽神經(jīng)瘤等病。,缺血性迷路卒中處理,對癥處理：溶栓治療：對在發(fā)病6小時以內(nèi)的完全率中型，且無任何禁忌癥，可試行溶栓，可選用尿激酶、東棱等，注意監(jiān)測出凝血時間及凝血酶原時間病因治療：神經(jīng)保護劑：西比靈、尼可林、都可喜、維生素。對于突聾有實驗治療組（金納多，激素，東陵）,急性小腦炎,病因 常為病毒感

18、染；,急性小腦炎臨床表現(xiàn),急性起病，兒童多見突發(fā)頭暈或眩暈、行走不穩(wěn)、不能站立、易于跌倒，不能做精細動作。重癥患者可伴隨有惡心嘔吐；四肢頭部和軀干可見震顫，在意識活動時震顫加重。說話含糊不清，一般無顱內(nèi)壓增高癥狀，腦膜刺激征很少。,急性小腦炎 臨床表現(xiàn),查體以水平性眼震顫多見。四肢共濟運動障礙明顯，四肢肌張力降低、腱反射減弱，病理征陰性。無明顯深、淺感覺障礙，Romberg試驗陽性。腦脊液檢查，多數(shù)正常，部份病人可有淋巴細胞

19、輕度增多，蛋白定量病初可正常，后期可增高。,急性小腦炎診斷和鑒別診斷,根據(jù)急性起病的小腦性共濟失調(diào)的臨床表現(xiàn)特點診斷裂一般不能，需與以下疾病鑒別：一、遺傳性共濟失調(diào)：有家族史，起病常隱襲，常有錐體束征。二、后顱窩腫瘤：起病緩慢，進行性加重，常有顱高壓存在，眼底視乳頭水腫，CT、MRI可見占位性病變征。三、小腦出血：顱CT、MRI可明確。,急性小腦炎處理,一、抗病毒治療：阿昔洛韋(1.0—2.0g,p.o/d; 1.0—1.5g

20、VD/d,7—10d)二、激素治療三、對癥治療四、神經(jīng)營養(yǎng)劑,癲癇性眩暈以下幾點有助EP的診斷,起病年齡小，多在少年期前發(fā)病有發(fā)作性、刻板性、間歇性的特點，每次發(fā)作數(shù)秒或稍長眩暈為其唯一主要癥狀，表現(xiàn)為視物旋轉(zhuǎn)，平衡障礙或視物跳躍，常反復發(fā)作，不留后遺癥伴或不伴有全身性和部份性發(fā)作發(fā)作無誘因，且與體位改變無關EEG有棘波或陣發(fā)性慢波?？拱d藥物治療有效,后循環(huán)缺血（PCI）,PCI的定義指后循環(huán)腦梗死和TIA,后循環(huán)缺

21、血（PCI）,血栓形成、Wallenberg syn 、鎖骨下A盜血綜合征、橋小腦的梗塞（出血）、SAH,后循環(huán)缺血（PCI）臨床表現(xiàn),眩暈眼部癥狀：視野障礙、雙眼震顫、突然失明、復視、視物變形頭痛小腦癥狀共濟失調(diào)錐體束征：偏癱或輕偏癱，一般無面癱顱神經(jīng)癥狀,后循環(huán)缺血（PCI）臨床表現(xiàn),面部、一側(cè)上肢或偏身感覺障礙，以唇周針刺感、異物感或冷感構音及吞咽困難一側(cè)性耳鳴、耳聾有輕微的腦干損害體征有明確的病因：頸椎病、頸

22、椎外傷、腦動脈硬化、糖尿病、心臟病、低顱壓查眼震電圖、腦干誘發(fā)電位,臨床上僅以眩暈為主癥表現(xiàn)的（PCI）應在以下基礎上才考慮,年齡>50眼底、身體周圍血管有動脈硬化的表現(xiàn)有頸椎病、腦動脈硬化、糖尿病、心臟病等危險因素發(fā)病期間ENG異常起病急，癥狀達到高峰期間不足5分鐘或在半小時之內(nèi)如有輕微的腦干、小腦癥狀，體征在24小時之內(nèi)恢復更有力支持PCI,后循環(huán)缺血（PCI）治療,參考缺血性腦血管病的治療。,美尼爾病,又稱內(nèi)耳眩

23、暈病，系由內(nèi)耳膜迷路積水、水腫，可能由于內(nèi)淋巴液分泌過多或吸收功能障礙所致。,美尼爾病主要特點,多發(fā)于青壯年或40歲以后發(fā)作通常無明顯的誘因，也可由于疲勞或焦慮而誘發(fā)。突發(fā)性眩暈 其典型臨床表現(xiàn)是突發(fā)性旋轉(zhuǎn)眩暈、波動性耳聾、耳鳴三聯(lián)征。耳鳴 耳鳴及耳聾與眩暈同時出現(xiàn)者于一半的病例。,美尼爾病主要特點,耳聾 聽力障礙多為單側(cè)、偶有雙側(cè)。頭腦脹滿感自發(fā)性眼震變溫試驗顯示前庭功能減退或消失中樞神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常,美尼爾病治療,發(fā)作

24、時應臥床休息；藥物治療：1、鎮(zhèn)靜劑和安定劑； 2、抗組胺藥； 3、抗膽堿能藥； 4、血管擴張藥； 5、鈣離子拮抗藥 ；6、 5%-7%碳酸氫30--50ml，VD緩慢； 7、低分子右旋糖酐500ml，VD。10%CO2加90%O2吸入，每次10-15分鐘，有助于改善內(nèi)耳的供氧。經(jīng)內(nèi)科治療效果不佳者可考慮手術冶療，手術類型有：交感神經(jīng)切除術、內(nèi)淋巴囊手術、前庭神經(jīng)切除術和迷路破壞術等。,偏頭性眩暈,既往有偏頭痛病史易誘發(fā)的因素有疲

25、勞、應激反應、飲酒等急性、突發(fā)性、持續(xù)性（數(shù)分鐘至24小時）的眩暈，頭位（變換）性短暫的眩暈，可持續(xù)數(shù)日至數(shù)周不伴有聽覺癥狀溫度眼震正常女性多，兒童也可見到可伴有惡心等的癥狀,良性位置性眩暈,內(nèi)耳耳石器病變，可能與機體其它部位局性感染或迷路損傷有關。病人于某種頭位時出現(xiàn)短暫的眩暈，持續(xù)數(shù)十秒，重復該頭位時，癥狀重復出現(xiàn)。無耳蝸癥狀及其它神經(jīng)系障礙頭位位置試驗陽性。變溫試驗提示前庭功能正常。其它輔助檢查一般均正常。,前

26、庭神經(jīng)（元）炎,青年、成年人多見首次發(fā)作常在上呼吸道病毒感染后數(shù)日；可能為腦干內(nèi)前庭纖維因受某些毒素損害所致為突發(fā)性眩暈。常伴有惡心、嘔吐，但無耳蝸癥狀。變溫試驗顯示病側(cè)前庭功能受損，有時為雙側(cè)?？勺孕芯徑?，很少復發(fā)。,頭暈/眩暈與“腦缺血或腦供血不足”的誤區(qū),1、觀念的落后2、TCD 被誤用和濫用3、臆斷某些異常檢查結果與頭暈/眩暈之間的關系,觀念落后,觀念落后指的是椎基底動脈供血不足（VBI）這個名稱在國際上已經(jīng)被淘汰

27、了，而更名為后循環(huán)缺血（PCI），特指后循環(huán)腦梗死和TIA，,TCD 被誤用和濫用,誤用和濫用的檢查方法之最就是經(jīng)顱多普勒超聲（TCD），而TCD 在中國所犯最嚴重的錯誤就是根據(jù)血流速度的改變作出“供血不足”的診斷。門診就診的頭暈/眩暈病人中，有相當一部分是做過TCD 的。TCD 能診斷腦供血不足嗎？答案是很明確的，不能。,腦動脈硬化與頭暈有關嗎,腦動脈硬化的TCD診斷標準：  1. 頻譜圖像變化 。2. 頻譜的血管彈性指標

28、變化 ：頻譜的血管彈性指標，如PI、RI和S/D，3個參數(shù)中如有2個指標以上超過正常范圍 。3. 出現(xiàn)高阻波形 。,腦血管痙攣與頭暈有關嗎,TCD是監(jiān)測SAH后腦血管痙攣的一種較好的方法，特別是可以在一天內(nèi)多次監(jiān)測，動態(tài)觀察SAH后腦血流動力學變化情況，對腦血管痙攣的診斷及預后判斷均具有重要價值。但是能對沒有病因的血流速度增快診斷腦血管痙攣嗎？與頭暈有關嗎？,臆斷某些異常檢查結果與頭暈/眩暈之間的關系,最常被臆斷的檢查結果有三：頸椎骨

29、質(zhì)增生、腔隙性腦梗死和腦動脈狹窄。第一是頸椎骨質(zhì)增生頭暈/眩暈病人中，有相當一部分是拍過頸椎-X 片的，尤其是老年人。頸椎-X 片報告上常出現(xiàn)的診斷有頸椎曲度變直、椎間隙變窄、骨質(zhì)增生等，而直接報告為頸椎病，頸椎CT與MRI也是幫兇。,頸椎病的定義,頸椎病是一種常見病和多發(fā)病，其患病率約為3.8%-17.6%，男女之比約為6：1。第二屆全國頸椎病專題座談會（1992年，青島）明確了頸椎病定義：即頸椎椎間盤退行性改變及其繼發(fā)病

30、理改變累及其周圍組織結構（神經(jīng)根、脊髓、椎動脈、交感神經(jīng)等），出現(xiàn)相應的臨床表現(xiàn)。僅有頸椎的退行性改變而無臨床表現(xiàn)者則稱為頸椎退行性改變。,,這個定義包涵了三個基本內(nèi)容：(1)頸椎間盤退變或椎間關節(jié)退變； (2)累及其周圍組織結構； (3)出現(xiàn)相應的臨床表現(xiàn)。這3個內(nèi)容相互聯(lián)系，缺一不可。,,所以，確立頸椎病的診斷必須符合以下診斷原則：(1)具有頸椎病的臨床表現(xiàn)(即臨床癥狀和體征)；(2)影像學顯示了頸椎

31、間盤或椎間關節(jié)有退行性改變；(3)影像學征象能夠解釋臨床表現(xiàn)。,臆斷某些異常檢查結果與頭暈/眩暈之間的關系,研究告訴我們頸椎骨質(zhì)增生不是后循環(huán)缺血的主要病因，在相同年齡的老年人，是否有VBI 者其骨質(zhì)增生的程度沒有差別，所以，頸椎病不是頭暈/眩暈的主要病因，不能根據(jù)頸椎片上的骨質(zhì)增生就判斷病人的頭暈/眩暈為頸椎病所致。其實一細想就明白，老年人誰沒有骨質(zhì)增生呢？,臆斷某些異常檢查結果與頭暈/眩暈之間的關系,頸椎片所顯示的是椎間孔，而椎

32、動脈是從橫突孔穿過的，椎間孔窄未必一定代表橫突孔也窄，更不表示椎動脈受壓。頸椎骨質(zhì)增生等問題與頭暈眩暈之間的關系：1）頸椎-X 片顯示的骨折增生在是否有癥狀的老年人之間沒有差別；2）CTA 顯示頸椎壓迫椎動脈少見；3）頭暈/眩暈與轉(zhuǎn)頸后椎動脈受壓無關。,,頸椎病分為頸型、神經(jīng)根型、脊髓型、椎動脈型、交感型及其它型（目前主要指食道壓迫型）。是根據(jù)患者的臨床癥狀，而非影像學依據(jù)。單獨存在的曲線改變(無椎體或椎間盤退變) 須排除其他病變(

33、如炎癥) ,總之, 需具有典型癥狀和體征才可考慮頸椎病。,,,鄰近結構,椎間盤,,椎動脈,,脊神經(jīng),,,,,頸性眩暈？(BOW hunter's綜合征 ),,BOW hunter's綜合征,,臆斷某些異常檢查結果與頭暈/眩暈之間的關系,第二是頭顱CT 或MRI 上顯示的腔隙性梗死灶腔梗典型的臨床表現(xiàn)：純運動性卒中、純感覺性卒中、共濟失調(diào)性輕偏癱、感覺運動性卒中和構音不全手笨拙綜合癥。上面沒有一條寫著單純頭暈或眩暈。因此

34、，發(fā)現(xiàn)腦部有幾個腔梗病灶，不能認為就是病人頭暈/眩暈的原因，然后給病人輸液，這樣是不解決問題的。,,,臆斷某些異常檢查結果與頭暈/眩暈之間的關系,第三是腦動脈狹窄腦動脈系統(tǒng)有前循環(huán)和后循環(huán)。前循環(huán)大動脈主要包括頸內(nèi)動脈、大腦中動脈和大腦前動脈。如果是大腦中或大腦前動脈的狹窄或閉塞，通常不會僅表現(xiàn)為后循環(huán)缺血，因此，即使病人通過上述的某種檢查發(fā)現(xiàn)有大腦中動脈或前動脈閉塞性病變，也不考慮與病人的頭暈/眩暈有關。,臆斷某些異常檢查結果與頭暈

35、/眩暈之間的關系,后循環(huán)缺血癥狀往往伴隨以下5 個D 中的數(shù)個：Dizziness（頭暈），Diplopia（復視），Dysphasia（構音障礙），Drop attack（跌倒發(fā)作），Dystaxia（共濟失調(diào)）。,臆斷某些異常檢查結果與頭暈/眩暈之間的關系,頭暈/眩暈的主要病因包括前庭周圍性、精神性、中樞性、其他病因以及病因不明。中樞性在病因中所占的比例不足10%，而作為中樞性頭暈/眩暈中一部分的后循環(huán)缺血在全部頭暈/眩暈病人所占