碳酸鑭治療經(jīng)驗(yàn)

1、碳酸鑭治療病例分享,王會(huì)玲上海四五五醫(yī)院腎臟科,現(xiàn)病史,女性，63歲腎結(jié)石36年，腎梗阻性腎病4年，CAPD 3年余2013年9月開始腹膜透析尿量500ml/d,體格檢查,身高 155cm 體重 56kg BP 140/80mmHg，慢性病容，貧血貌，兩肺呼吸音清，HR 96bpm，律齊，未及雜音，腹軟，無壓痛，四肢活動(dòng)可，雙下肢輕度浮腫1.5%腹膜透析液 2L，1/日，2.5% ， 2L,，3/d,實(shí)驗(yàn)室檢查,2015

2、-4 ：Ca 2.84mm0l/L,P 2.03mmol/L, PTH 1.58pmol/LB超：二尖瓣及主動(dòng)脈瓣環(huán)鈣化伴輕度反流，主動(dòng)脈瓣鈣化，腹部脾內(nèi)鈣化點(diǎn)診斷：高鈣、高磷血癥處理：低鈣透析：1.25%低鈣透析液 2L, 1/d; 2.5% 低鈣透析液 2L, 3/d降磷：碳酸鑭 500mg 3/d （飯中嚼服）,隨訪:,2016-1: Ca 2.16mmol/L, P 2.96mmol/L, PTH 13.84

3、診斷：高磷血癥處理：碳酸鑭 750mg， 3/d （飯中嚼服）,隨訪:,2016-8: Ca 2.31mm0l/L, P 1.58mmol/L, PTH 2.70 處理：維持劑量碳酸鑭 250mg， 3/d （飯中嚼服）,,,,血磷血鈣PTH活性維生素D,血管鈣化軟組織鈣化,骨組織學(xué)異常轉(zhuǎn)換礦化容量骨骼線性生長或骨強(qiáng)度的異常,Moe S, et al. Kidney Int. 2006;69:1945-1

4、953.KDIGO® Overview slide presentation at: http://www.kdigo.org/pdf/KDIGO%20Overview%20Slide%20Set.ppt,CKD-MBD定義,慢性腎臟病導(dǎo)致的礦物質(zhì)及骨代謝異常的臨床綜合征，可表現(xiàn)為： 鈣、磷、PTH或維生素D代謝異常骨轉(zhuǎn)化、礦化、骨量、骨線性生長或骨強(qiáng)度異常血管或其它軟組織鈣化,8,CKD 3-5期的患者中，推薦維持血

5、清磷水平于正常水平（2C）。CKD 5D期患者中將升高的血清磷水平降低至正常范圍（2C）對(duì)透析患者的推薦目標(biāo)低于其前K/DOQI 指南的推薦,1. KDIGO CKD-MBD Work Group. Kidney Int Suppl 2009;(113):S1-1302. NKF. Am J Kidney Dis 2003;42(4 Suppl 3):S1-201,KDIGO推薦高磷血癥的治療目標(biāo),臨床上常用的三種治療策略包括 ：

6、,高磷血癥的治療策略,減少食物中攝入磷（Diet）透析清除體內(nèi)剩余的磷(Dialysis)磷結(jié)合劑治療（Drug），包括含鈣類和非含鈣類磷結(jié)合劑,Bellinghieri G, et al. Expert Opin Emerg Drugs 2007;12:355–365.Hutchison AJ. Oral phosphate binders. Kidney Int 2009;75:906–914.Emmett M. Kidne

7、y Int 2004;66(Suppl. 90):S25–32.,低iPTH發(fā)生的主要原因,鈣和活性維生素D是PTH合成和分泌的重要調(diào)節(jié)因子，當(dāng)血鈣和活性維生素D濃度升高時(shí)抑制PTH分泌，反之則刺激PTH分泌1。,缺少監(jiān)測可能是含鈣磷結(jié)合劑和活性維生素D治療過度的重要原因,1.Komaba H, et al. Clin Exp Nephrol (2011);15:797-8092.Tsuchihashi K, et al. Neph

8、ron 2000;84:13-203.J Assoc Physicians India. 2012;60:102-5,含鈣磷結(jié)合劑和活性維生素D的過度使用,持續(xù)低iPTH易導(dǎo)致 玻璃骨、石頭心,中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì). 慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常診斷和治療指南,低iPTH增加低轉(zhuǎn)化骨病發(fā)生率,Barreto FC, et al. Kidney Int. 2008 Mar;73(6):771-7,入組101例5期腎病患者，在基線和隨訪

9、1年時(shí)分別進(jìn)行骨活檢，并測量血iPTH水平。驗(yàn)證iPTH對(duì)骨病類型的預(yù)測作用,低iPTH顯著增加血管鈣化進(jìn)展,Clin Exp Nephrol (2012) 16:433–441,入組94例血透患者，根據(jù)iPTH變化模式分為三組：隨訪期間iPTH始終<150pg/ml者為第一組；iPTH在150pg/ml上下波動(dòng)者為第二組；iPTH始終在150-300之間者為第三組，平均隨訪46.9個(gè)月，旨在評(píng)估iPTH和血管鈣化之間的關(guān)系。

10、#鈣化進(jìn)展/年：(隨訪鈣化評(píng)分-基線鈣化評(píng)分)/隨訪時(shí)間,低iPTH顯著增加心血管死亡,CORES研究是一項(xiàng)隊(duì)列研究，共入組16,173例血透患者，平均隨訪時(shí)間為1.65年。評(píng)估透析患者血鈣、血磷和PTH與全因死亡和心血管死亡的相關(guān)性。,The CORES Study. Nephrol Dial Transplant. 2011;26(6):1938-47,,高磷伴低iPTH時(shí)的治療策略,中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì). 慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異

11、常診治指導(dǎo). 2013,加強(qiáng)監(jiān)測，減少低iPTH發(fā)生,K/DOQI, Am J Kidney Dis 2003; 42(4 Suppl 3): S1-S201.KDIGO, Kidney International 2009; 76 (Suppl 113)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì). 慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導(dǎo). 2013,*CKD5期含CKD5D期,限制含鈣磷結(jié)合劑使用,KDIGO CKD-MBD Work group. Ki

12、dney Int Suppl. 2009;(113):S1-130.,CKD3-5D期伴高磷血癥的患者，下列四類患者應(yīng)限制使用含鈣磷結(jié)合劑：,,減少或停止使用導(dǎo)致iPTH降低藥物,指南建議：如果iPTH降低至正常值上限的2倍以下(<150pg/ml),建議減少或停止：骨化三醇維生素D類似物和/或擬鈣劑,,,KDIGO, Kidney International 2009; 76 (Suppl 113)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分

13、會(huì). 慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導(dǎo). 2013,低PTH患者應(yīng)轉(zhuǎn)換用碳酸鑭,27例iPTH≤150pg/ml的血透患者，血磷≤6mg/dl者，碳酸鈣替換為碳酸鑭治療；血磷>6.0mg/dl者，碳酸鈣加用碳酸鑭治療，共24周，評(píng)估碳酸鑭在低iPTH患者中重建骨轉(zhuǎn)換的作用,Inaba M, et al.J Ren Nutr. 2015;25(2):242-6,可使血磷顯著下降，鈣負(fù)荷顯著下降,低PTH患者應(yīng)用碳酸鑭：改善甲狀旁腺

14、功能，iPTH水平顯著升高,Inaba M, et al.J Ren Nutr. 2015;25(2):242-6,27例iPTH≤150pg/ml的血透患者，血磷≤6mg/dl者，碳酸鈣替換為碳酸鑭治療；血磷>6.0mg/dl者，碳酸鈣加用碳酸鑭治療，共24周，評(píng)估碳酸鑭在低iPTH患者中重建骨轉(zhuǎn)換的作用,*P＜0.001 vs. 治療前,,碳酸鑭的用藥說明,隨餐或餐后立刻(吃幾口飯最好)嚼碎(越碎越好)勿空腹(減少腸胃不適

15、)不用額外配服開水/可磨粉,起效劑量：750mg/日≤3000mg/日，少數(shù)可達(dá)3750mg/日,定期監(jiān)測血磷,最常見的為胃腸道反應(yīng)惡心、嘔吐、腹瀉和便秘,控制高磷血癥是CKD-MBD治療的關(guān)鍵，單純低磷飲食或進(jìn)行常規(guī)透析無法維持血磷平衡者，需選用磷結(jié)合劑高磷伴低iPTH，顯著增加患者骨折、心血管死亡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低iPTH時(shí)治療策略：加強(qiáng)監(jiān)測、減少或停用可降低iPTH藥物、降低鈣負(fù)荷碳酸鑭強(qiáng)效降磷的同時(shí)，且具有修復(fù)甲狀旁腺功能，