神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)護重點_第1頁
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文檔簡介

1、神經(jīng)系統(tǒng)術后監(jiān)護重點 王偉,主 要 內(nèi) 容,一、意識障礙的監(jiān)護二、瞳孔的動態(tài)變化三、顱內(nèi)壓的監(jiān)護四、生命體征的監(jiān)測五、引流管的護理六、并發(fā)癥的觀察,一、意識障礙的監(jiān)護,,,定向力,感知力,思維情感行為,記憶力,,,,自身刺激,,,,,,,應答反應能力,,,,,,外界刺激,,,,,,,,,,高級神經(jīng)活動,,,,,,意 識?,,,嗜睡,意識模糊,譫妄狀態(tài),,大腦皮質(zhì),皮質(zhì)下結構,腦干網(wǎng)狀上行激

2、活系統(tǒng),,,,,,覺醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙,意識內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙,昏迷,昏睡,,意識障礙?,特殊類型的意識障礙: 去皮層綜合征:病人對外界刺激無反應,無自發(fā)性語言及有目的的動作,能無意識的睜眼、閉眼和吞咽動作,瞳孔光發(fā)射和角膜反射存在。 無動作性緘默征(睜眼昏迷):病人可注視周圍的人,貌似覺醒,但緘默不語,不能活動,四肢肌張力低,腱反射消失,肌肉松弛,大小便失禁,無病理征。,意識障礙,特殊類型的意識障礙: 閉鎖綜

3、合征(去傳出狀態(tài)):病變位于腦橋腹側基底部,損傷皮質(zhì)脊髓束及皮質(zhì)腦干束引起。患者呈失運動狀態(tài),眼球不能向兩側轉(zhuǎn)動,不能張口,四肢癱瘓,不能言語,但意識清醒。 持久植物狀態(tài):大片腦損害后僅保存間腦和腦干功能,患者保存完整的睡眠覺醒周期和心肺功能,對刺激有原始清醒,但無內(nèi)在的思想活動。,意識障礙,,,,,,如何判斷意識?,,,瞳孔光反射,,痛覺反應,,言語反應,,,,,角膜反射,,吞咽反射,Glasgow昏迷評定量表,,意識評定,分值

4、越低病情越嚴重,8分以上恢復機會較大,GCS評分睜眼反應E 言語反應V 運動反應M 自動睜眼 4 回答正確 5 遵囑活動 6呼喚睜眼 3 回答錯誤 4 刺痛定位 5刺痛睜眼 2 語無倫次 3 躲避刺痛 4不能睜眼 1 只能發(fā)聲 2 刺痛肢屈 3 不能發(fā)聲 1 刺痛肢伸

5、 2 不能活動 1臨床意義: Glasgow昏迷評分法表示意識障礙程度。最高15分,表示清醒;13~14分為輕度障礙,9~12分為中度障礙,3~8分為重度障礙(多呈昏迷狀態(tài))。,,,,,,,,昏 睡,模 糊,輕度昏迷,中度昏迷,深度昏迷,嗜 睡,病人處于持續(xù)睡眠狀態(tài),可被喚醒,醒后能正確回答問題和做出各種反應,刺激停止后很快又入睡,病人處于

6、熟睡狀態(tài),不易喚醒,雖經(jīng)壓迫神經(jīng)、搖動身體等強烈刺激可被喚醒,但很快又入睡,醒時答話含糊,意識大部分喪失,無自主運動,對聲、光無反應,對疼痛刺激可出現(xiàn)痛苦表情或肢體退縮等防御反應,角膜發(fā)射、瞳孔光反射、眼球運動和吞咽反射可存在,病人能保持簡單的精神活動,但對時間、地點、人物的定向能力發(fā)生障礙,對周圍事物和刺激均無反應,對劇烈刺激可有防御反應,角膜發(fā)射減弱、瞳孔對光反射遲鈍、無眼球運動,意識完全喪失,全身肌肉松弛,對各種刺激均無

7、反應,深淺反射均消失,意識障礙,二、瞳孔的動態(tài)變化,,,瞳孔指虹膜中間的一個可以收縮的開孔,是光線進入眼內(nèi)的門戶。,在亮光處縮小,在暗光處散大。瞳孔括約肌主管瞳孔的縮小,受動眼神經(jīng)中的副交感神經(jīng)支配;瞳孔開大肌,主管瞳孔的開大,受交感神經(jīng)支配。,定義,工作原理,,,瞳 孔,瞳孔改變是觀察顱內(nèi)壓增高的重點項目,1.直接觀察:瞳孔的大小、位置、形狀、邊緣是否規(guī)則2.檢查瞳孔:將患者一側瞳孔蓋住,將手電源從患者的另一側迅速移向瞳孔并立即

8、移開瞳孔,再觀察兩側瞳孔的大小是否等大等圓,同時觀察瞳孔的對光反射。也可用光線照射一只眼睛,觀察另一側瞳孔的反應來觀察間接對光反應。,,,,,,如何檢查瞳孔?,正常瞳孔: 普通光線下,成人瞳孔直徑一般為2-4mm,呈正圓形,邊緣整齊,兩側等大,兩側差異不超過0.25mm。 老年人瞳孔較小,而幼兒至成年人的瞳孔較大,尤其在青春期時瞳孔最大。 近視眼患者的瞳孔大于遠視眼患者。 情緒緊張、激動時瞳孔會開大,深呼吸、腦力勞動

9、、睡眠時瞳孔就縮小。,1.雙側瞳孔縮小: 主要為交感神經(jīng)損害所致,可見于鎮(zhèn)靜安眠藥、氯丙嗪和有機磷中毒時。 瞳孔針尖樣縮小,可見于嗎啡類藥物中毒或腦橋病變。,,,,,,幾種常見的瞳孔變化,2.單側瞳孔縮小: 多為支配擴大肌的交感神經(jīng)麻痹所致(其中樞在丘腦,經(jīng)腦干達頸位,經(jīng)頸交感神經(jīng)節(jié)達眼球瞳孔擴大?。?如果一側頸交感神經(jīng)受損而麻痹,不能使瞳孔散大,同時上眼瞼下垂,眼裂變窄,眼球內(nèi)陷(Horn

10、er syndrome 霍納氏征),,,,,,幾種常見的瞳孔變化,3.兩側瞳孔散大: 主要由副交感神經(jīng)損傷引起 多見于各種昏迷病人,同時伴光反射消失。 當顱內(nèi)高壓導致腦疝晚期或腦中線結構下移,造成兩 側動眼神經(jīng)損害時,均可導致雙側瞳孔散大。還可見于顛茄類藥物中毒、癲癇大發(fā)作后。,,,,,,幾種常見的瞳孔變化,4.單側瞳孔散大: 常見于一側動眼神經(jīng)麻痹或一側交感神經(jīng)受刺激??梢娪谀X底動脈環(huán)或頸內(nèi)動脈瘤

11、。幕上一側半球出血、腦腫瘤等顱內(nèi)壓增高所致的天幕疝壓迫動眼神經(jīng)時也可出現(xiàn)。也可見于腦膜炎、顱底外傷或糖尿病。,,,,,,幾種常見的瞳孔變化,5.瞳孔大小交替: 常見于腦干損傷或腦病時。腦干損傷特別是中腦頂蓋部受損傷,即出現(xiàn)瞳孔大小形狀多變。 當發(fā)生小腦天幕疝的海馬溝回病時,動眼神經(jīng)早起受刺激,可表現(xiàn)為瞳孔先縮小,隨著病情的進展,動眼神經(jīng)麻痹使瞳孔擴大。 枕骨大孔病,它的發(fā)展比小腦幕病變化更快,主要表現(xiàn)為昏迷,瞳孔先縮小后散大。

12、,,,,,,幾種常見的瞳孔變化,6.對光反射異常:兩側對光反射遲鈍或消失見于昏迷病人。一側直接對光反射和間接對光發(fā)射消失,而另一側均存在,說明該側動眼神經(jīng)受損。一側直接對光發(fā)射不存在,另一側間接對光反射也不存在,表明該側視神經(jīng)受損。,,,,,,幾種常見的瞳孔變化,三、顱內(nèi)壓的監(jiān)測,,,,,,正常腦脊液的分泌量是0.3ml/min每24h分泌量400~500ml。正常腦脊液是無色、清亮、透明的,,,,,,成人,兒童,新生兒,

13、70-200mmH2O,50-100mmH2O,,當顱內(nèi)壓在20-40 mmHg時,腦毛細血管床受壓,微循環(huán)障礙,稱之為顱內(nèi)壓中度增高。,,當顱內(nèi)壓 >40 mmHg時,腦靜脈回流受阻,灌注壓大幅度下降,促進腦水腫,稱之為顱內(nèi)壓增高。,,30-80mmH2O,顱內(nèi)壓正常值及監(jiān)測時的判定標準,,,,形成腦疝,腦組織移位,高顱內(nèi)壓,加強顱內(nèi)壓的監(jiān)測為及時診斷、合理治療顱腦疾病有重要意義,范圍 骨窗按壓感覺

14、 增高 如額頭 正常 如鼻尖 降低 如口唇,,,,,骨窗壓力判斷標準,有腦脊液耳漏或鼻漏者多為顱底骨折。切勿填塞外耳道或鼻腔,嚴禁沖洗,以免逆行性感染。嚴禁用力咳嗽,以免腦脊液返流入顱內(nèi)或氣體經(jīng)骨折處進入顱內(nèi),導致顱內(nèi)感染,四、生命體征的監(jiān)測,基本指標,意識的改變瞳孔的改

15、變血壓的控制呼吸的改變血氧的變化,尿量引流肢體酸堿平衡電解質(zhì)平衡,肌力,肌力:是指肌肉運動時的最大收縮力。 0級: 不能活動,完全癱瘓 1級: 肌肉可收縮,但不能產(chǎn)生動作 2級:機體在床面上移動,但不能對抗重力 3級:肢體能抬離床面,但不能抗阻力 4級:能對抗阻力,但較正常差 5級:正常,肌力臨床意義,不同程度的肌力減退可分別稱為完全性癱瘓和不完全性癱。 單癱:單一

16、肢體癱瘓,多見于脊髓灰質(zhì)炎。 偏癱:為一側肢體癱瘓,常伴有同側顱神經(jīng)損害,多見于顱內(nèi)病變或腦卒中。 交叉性癱:為一側肢體癱瘓及對側顱神經(jīng)損害。 截癱:為雙下肢癱瘓,是脊髓橫貫性損傷的結果,見于脊髓外傷、炎癥等,五、引流管的護理,腦室引流,1、環(huán)境整潔、嚴格無菌操作。2、妥善固定,嚴格交接置管深度、防脫落,三通無菌紗布包裹。3、引流袋掛在高于病人頭部10-20cm部位,過高不能起到引流的目的,過低引流過快可使腦室塌陷

17、引起皮層和腦室內(nèi)出血。4、保持通暢,不能扭曲打折,切忌沖洗,以免造成腦室內(nèi)感染,嚴格保持無菌,更換引流袋時戴無菌手套,必要時將引流液送細菌培養(yǎng)。,腦室引流,5、觀察腦脊液顏色和量,記錄24小時引流量。有血性腦脊液證明活動性出血,有渾濁性腦脊液證明有感染。6、注意保持切口敷料及各銜接處敷料干燥。7、腦室引流不宜放過長時間,7-14天為宜。8、病情穩(wěn)定考慮拔管前,先將引流袋掛高至20-25cm處,觀察2日,注意有無顱內(nèi)壓增高癥狀出現(xiàn)

18、,若無不適可夾管2日,2日后正常無不適反應,可考慮拔管。,血腫腔引流,1、引流管根據(jù)病情高位或低位或。2、觀察引流液顏色和量。淡粉紅色為正常引流液。若引流液為新鮮的血樣液體提示有活動性出血,需匯報醫(yī)生及時處理。引流液為無色液體且量多,可能是腦脊液引流過多,也需立即通知醫(yī)生做相應處理。3、一般引流管在24小時后拔除。4、拔管后注意觀察敷料是否干燥,如潮濕說明有腦脊液漏,及時請醫(yī)生縫合,以逆行感染,六、并發(fā)癥,常見并發(fā)癥,繼發(fā)性顱內(nèi)血

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