浙江省住院病歷檢查評分表（2008版）

1、原發(fā)性支氣管肺癌Primary bronchopulmonary carcinoma,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 周建英,一 定義,原發(fā)性支氣管肺癌簡稱肺癌(Lu

2、ng cancer）是指原發(fā)于支氣管粘膜或腺體的最常見的肺部原發(fā)惡性腫瘤。,二 流行病學(xué),1. WHO：近幾十年，肺癌發(fā)病率和死亡率均居全球癌癥的首位，且仍在迅速上升。2. 在我國，肺癌在癌癥死因構(gòu)成比中超過20%，在男、女性均占惡性腫瘤的首位。3. WHO預(yù)計：肺癌和艾滋病將是21世紀危害人類健康最常見的兩種疾病。,發(fā)病率

3、 死亡率,,三 病因,,吸煙,職業(yè)致癌,空氣污染,電離輻射,飲食與營養(yǎng),其它,,,,,,,,,肺癌的發(fā)生源于多基因異常。抑癌基因的缺失和（或）突變是導(dǎo)致肺癌發(fā)生的重要原因。 中華結(jié)核和呼吸雜志 200

4、0，23（7）：405,,癌,病因與發(fā)病機制,吸煙與肺癌吸煙量開始吸煙年齡吸煙時間被動吸煙職業(yè)與肺癌—石棉、氡芥子氣、多環(huán)芳烴、鑷、輻射…大氣污染與肺癌其它危險因素—免疫抑制、結(jié)核、生物學(xué)因子…,按解剖部位分,,,中央型肺癌,周圍型肺癌,按組織學(xué)分類,,非小細胞肺癌,小細胞肺癌,,鱗癌,腺癌,大細胞癌,其他：腺鱗癌 類癌 … …,四 分類,中央型肺癌,周圍型肺癌,五 臨床表現(xiàn),原發(fā)

5、腫瘤引起的癥狀： 咳嗽、咯血、喘鳴、氣急、發(fā)熱腫瘤局部擴展引起的癥狀： 胸痛 呼吸困難 吞咽困難 聲嘶 上腔靜脈阻塞綜合征 Horner綜合征 臂叢神經(jīng)壓迫征,肺癌遠處轉(zhuǎn)移引起的癥狀,1 抗利尿激素分泌異常綜合征 2 異位ACTH綜合征 3 神經(jīng)肌肉綜合征 4 高鈣血癥

6、5 男性乳房發(fā)育、類癌綜合征 6 多發(fā)性周圍神經(jīng)炎 7 肌無力樣綜合征 8 肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病,肺癌作用于其他系統(tǒng)引起的表現(xiàn)——副癌綜合征 (paraneoplastic syndromes),六 不同組織類型臨床特點,1．鱗癌：由支氣管上皮化生而來，占原發(fā)肺癌1/2。 特點： ①多與吸煙有關(guān) ②中央型多見 ③多向管腔內(nèi)生長

7、 ④生長緩慢 ⑤轉(zhuǎn)移晚 ⑥放、化療不敏感2．腺癌：來源于支氣管腺體，占1/4。 特點: ①周圍型多見 ②多向管外生長 ③血行轉(zhuǎn)移較鱗 癌早（肝、腦、骨、胸膜）,六 不同組織類型臨床特點,3．大細胞癌： 特點：①呈中央型或周圍型；

8、 ②轉(zhuǎn)移較小細胞肺癌晚； ③手術(shù)機會多。4．小細胞癌：占1/5 特點：①好發(fā)年齡輕 ②惡性高 ③生長迅速 ④遠處轉(zhuǎn)移早 ⑤放化療敏感 ⑥有內(nèi)分泌和化學(xué)受體功能 （分泌5-羥色胺、兒茶酚胺、組胺、激肽等肽類物質(zhì)）,七 輔 助 檢 查,影像學(xué)檢查 是最主要的檢查手段。包括胸透、胸片、CT、MRI、支

9、氣管或血管造影。,中央型X線特征直接征象： 肺門類圓形陰影，邊緣毛糙，有分葉、切跡，與肺不張、阻塞性肺炎并存時反“S”。間接征象： 腫塊在氣管內(nèi)生長，致支氣管完全或部分阻塞，形成局限性肺氣腫、肺不張、阻塞性肺炎和繼發(fā)性肺膿瘍征象。,周圍型肺癌早期小斑片狀影，結(jié)節(jié)影，網(wǎng)狀影，周邊毛刺、切跡和分葉，胸膜皺縮癥。腫塊增大后，引流肺門淋巴結(jié)腫大，胸腔積液、肋骨侵犯，發(fā)生癌性空洞，偏心型，內(nèi)壁不規(guī)則，凹凸不平。,

10、胸部CT,更高的分辯能力，可發(fā)現(xiàn)更小的和特殊部位的病灶，肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大，有助于肺癌的臨床分期。,痰脫落細胞檢查,重要的無創(chuàng)檢查。深部咳出，及時送檢，反復(fù)送檢。中央型肺癌陽性率高。,纖維支氣管鏡檢查,對明確腫瘤的存在和組織學(xué)診斷以及指導(dǎo)手術(shù)均有重要意義。中央型肺癌陽性率高。,病理學(xué)檢查——金標準經(jīng)皮肺穿刺活檢超聲引導(dǎo)肺穿刺活檢胸腔鏡免疫及血清學(xué)檢查CEA 10可疑，陽性率53.8%，術(shù)后檢測復(fù)發(fā)NSE、 SYF

11、RA…,八 診斷,病史 體檢 →綜合判斷→確診 輔檢,重要的是早期發(fā)現(xiàn)和診斷。尤其是對高發(fā)癌 腫區(qū)或高危 人群的普查。,九 鑒別診斷,肺結(jié)核 肺炎 肺膿腫 結(jié)核性滲出性胸膜炎,十 臨床分期,TNM分期： T：原發(fā)腫瘤 N：局部區(qū)域性淋巴結(jié)侵犯 M: 遠處轉(zhuǎn)移,T——代表原發(fā)性支氣管肺癌,Tx——隱性癌，在支氣管分

12、泌物中找到癌細胞，但在X線或支氣管鏡檢查中未發(fā)現(xiàn)癌腫。To——無原發(fā)性癌征象。Tis——原位癌。,T1——癌腫最大直徑≤3cm，周圍為肺組織或臟層胸膜，在支氣管鏡下未見有向葉支氣管近端侵犯。 T1a ≤ 2cm, 2cm <T1b ≤ 3cmT2——癌腫最大直徑在3cm以上或任何侵犯主支氣管，但距隆突2cm以上；侵犯臟層胸膜；或任何大小的癌腫向肺門區(qū)擴展伴有肺不張或阻塞性肺炎，其范圍不超過全肺。 3cm &

13、lt; T2a ≤ 5cm, 5cm <T2b ≤ 7cm,T3——癌腫任何大小并伴有向鄰近器官直接侵犯，如胸壁，包括肺上溝腫瘤，膈肌或縱膈、胸膜、壁層心包，或在支氣管鏡與隆突相距不到2cm，但未侵犯隆突；或與癌腫關(guān)聯(lián)的肺不張或阻塞性肺炎，其范圍達全肺。在同側(cè)非和原發(fā)腫瘤所在的肺葉內(nèi)，存在獨立的結(jié)節(jié)。T4——任何大小腫瘤但侵犯縱隔、心臟、大血管、氣管、食管、椎體、隆突。與原發(fā)灶不同葉的單發(fā)或多發(fā)病灶。,N——代表區(qū)域性淋巴結(jié),

14、N0——無區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1——支氣管周圍淋巴結(jié)或同側(cè)肺門淋巴結(jié)，肺內(nèi)淋巴結(jié)，包括原發(fā)癌的直接侵犯。N2——同側(cè)縱隔淋巴結(jié)及/或隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N3——對側(cè)縱隔淋巴結(jié)，對側(cè)肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，同側(cè)或?qū)?cè)前斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 Nx——無法估計區(qū)域性淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況。,M——代表遠處轉(zhuǎn)移,M0 ——無遠處轉(zhuǎn)移。M1——有遠處轉(zhuǎn)移。 M1a：對側(cè)肺內(nèi)出現(xiàn)肺內(nèi)結(jié)節(jié)；胸膜散播（胸膜轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)、惡性胸腔積液、惡性心包積液）

15、 M1b：胸腔外的轉(zhuǎn)移Mx——無法估計是否有遠處轉(zhuǎn)移。,TMN分期,十 二 治 療,小細胞肺癌：以化療為主，輔以手術(shù)和/或放療 非小細胞肺癌：Ⅰ-Ⅲa期采用以手術(shù)為主的綜合治療 Ⅲb期采用放療和化療為主的綜合治療 Ⅳ期采用化療為主的綜合治療注意：化、放療對小細胞肺癌、鱗癌、腺癌的敏感性依次降低。,晚期或轉(zhuǎn)移性肺癌全身治療原則,晚期NSCLC：

16、 與最佳支持治療相比，含鉑類的化療方案可以延長生存期，改善癥狀控制，提高生活質(zhì)量。 新藥聯(lián)合含鉑類化療的療效達到穩(wěn)定的水平：總有效率（ORR）為≥25%-35%，疾病進展時間（TTP）為4-6個月，中位生存期（MST）為8-10個月，1年生存期為30%-40%，2年生存期為10-15%。,非小細胞肺癌（NSCLC） 一線化療方案 順鉑＋吉

17、西他濱 順鉑＋長春瑞賓 順鉑＋紫杉醇 卡鉑＋紫杉醇小細胞肺癌（SCLC） 一線化療方案 順鉑＋依托泊苷,,隨著對腫瘤分子機制的進一步研究，分子靶向治療成為研究熱點,何謂分子分子靶向治療？,根據(jù)腫瘤的發(fā)生發(fā)展的分子生物學(xué)特征，利用瘤細胞和正常細胞生物學(xué)上的差異，開發(fā)選擇

18、性針對腫瘤而對正常細胞無影響的藥物。,1. 對于EGFR突變陽性的患者，EGFR-TKI藥物可作為一線化 療方案。 2. 相對于傳統(tǒng)的細胞毒性藥物，EGFR-TKI具有較少的不良反應(yīng)。 3. 靶向藥物優(yōu)勢人群的選擇。,NCCN指南,其他：肺癌治療,支氣管動脈灌注化療經(jīng)纖支鏡介導(dǎo)治療：激光、氬氣刀管腔內(nèi)腫瘤切除治療，光動力治療，經(jīng)纖支鏡放療等生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑治療中醫(yī)藥治療,預(yù)后 取決于病程期別及細胞類型，總體預(yù)