胃鏡病理識別、宏觀微觀結(jié)合

1、朱世楷教授治療慢性糜爛性胃炎經(jīng)驗介紹,消化科 趙克學(xué),朱世楷教授長期從事消化系統(tǒng)疾病臨床工作50余年，是第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，筆者有幸?guī)煆闹旖淌?，獲益匪淺，現(xiàn)將朱老師治療慢性糜爛性胃炎之經(jīng)驗如下：,中醫(yī)西醫(yī)認識,中醫(yī)將本病歸屬 “胃脘痛”、“嘈雜”、“吐酸”、“胃痞” 范疇。在慢性胃炎悉尼系統(tǒng)分類中把慢性糜爛性胃炎歸屬于特殊類型胃炎，內(nèi)鏡將其分型為隆起糜爛型胃炎和扁平糜爛型胃炎。糜爛表現(xiàn)為扁平者稱扁平糜

2、爛型胃炎，表現(xiàn)為隆起者稱隆起糜爛性胃炎，又稱疣狀胃炎或痘疹樣胃炎, 由于該病容易發(fā)生腸上皮化生及不典型增生。,綜合點評病因病機,朱教授認為，糜爛性胃炎常由于飲食不節(jié)，外感濕邪，情志失暢，或脾胃虛弱而發(fā)病。病位在胃，病性屬本虛標(biāo)實，以脾胃虛弱為本，以濕、熱、氣滯、瘀、毒之為標(biāo)。認為幽門螺桿菌陽性的糜爛性胃炎發(fā)病與幽門螺桿菌密切相關(guān)，幽門螺桿菌陰性糜爛性胃炎病因病機非常復(fù)雜,可能與藥物、食物的不良刺激、膽汁返流,精神壓力等有關(guān)。,臨床表現(xiàn)不

3、一，臨證留心思維,臨床表現(xiàn)多以慢性上腹部不適、疼痛、泛酸和噯氣為主要癥狀, 但亦可無任何癥狀。心腦血管疾病患者，根據(jù)病情停用損害胃粘膜藥物，抑或加用保護胃粘膜藥物；對于合并關(guān)節(jié)炎的患者，則非甾體類抗炎藥需慎用；對于感染幽門螺桿菌，根除幽門螺桿菌更有利于患者的治療；對于焦慮情緒者，應(yīng)耐心勸說其減輕思想負擔(dān)。,胃鏡病理識別、宏觀微觀結(jié)合,確診需依賴胃鏡和胃粘膜活組織檢查，前者可直觀識別糜爛性胃炎病變范圍、程度，后者可微觀識別炎癥情況、腺體萎

4、縮、腸上皮化生、異型增生、惡變情況。宏觀、微觀檢查結(jié)合，更能反應(yīng)出疾病本質(zhì)。中重度腸化生、異型增生患者需保持高度警惕性、 定期黏膜活檢，動態(tài)監(jiān)測病變。輕度腸上皮化生、輕度異型增生，則可選用適當(dāng)中藥進行干預(yù)，也應(yīng)定期隨訪。,辨證辨機觀點,朱老認為，慢性糜爛性胃炎的治療應(yīng)辨證與辨機相結(jié)合，辨證與病機認識是在病理認識基礎(chǔ)上形成的，相同的病機可用基本相同的治法，不同的病機必須用不同的治法，臨床上，需要抓住病機的要素-病因、病位、病性和動態(tài)方向，

5、做到“謹守病機，各司其屬”。,辨證辨機論治,朱老將糜爛性胃炎分為4個證型論治療：脾胃氣虛型以香砂六君子湯加減，肝胃不和型以四逆散合旋覆代赭湯加減，肝胃郁熱型以化肝煎加減，濕熱中阻型以清中湯加減。辨機論治體現(xiàn)在疾病發(fā)生發(fā)展過程中，如肝胃不和型糜爛性胃炎病位在胃、肝，病因由于氣機郁滯，病性屬實，久病或用藥療程過長，可能兼有陰傷、氣虛、郁熱等趨勢，治療需要根據(jù)病機動態(tài)變化適當(dāng)調(diào)藥選藥，才能收到較好療效。,治療兼顧臟腑關(guān)系,病位在胃，與肝、膽、

6、脾密切相關(guān)，患者兼有右上腹不適、右上腹疼痛、易怒、抑郁、脈弦，選用春柴胡、青皮、枳殼，兼見濕熱者，選用青蒿、黃芩，或患者膽囊術(shù)后無口苦者，朱老認為患者膽囊功能已經(jīng)受損，仍習(xí)用春柴胡、炒白芍、郁金疏肝柔肝利膽以助肝之升發(fā)、膽之疏泄防止肝膽橫逆犯胃。,注重通法運用,胃為六腑之一，六腑以通為用，通腸腑有利于胃之和降，通法的范圍很廣，脾胃之濕，化濕也為通法，葉天士云半夏、厚樸通補陽明，朱老對脾胃濕蘊常選用法半夏配伍厚樸，厚樸用量為10克；陽明熱

7、熾，使用清熱泄熱之品熱清腑自通，常用生石膏、黃連，；對于氣滯者，用枳殼、檳榔，則氣通胃腑之氣亦通?？傊?，注意臟腑之間關(guān)系，注重通法運用選藥靈活才會增強療效。,擅用對藥收效,朱老擅用對藥，常用對藥很多，舉例如下：丹參、檀香配伍，兩者同用活血理氣止痛效果顯著；八月扎、夏枯草配伍，兩者同用疏肝理氣，散結(jié)效果明顯增強；生薏苡仁、黃毛耳草配伍，兩者同用利濕清熱、解毒消腫效果顯著。,選藥治療衷中參西,之一：無論扁平糜爛性胃炎還是隆起糜爛型胃炎，若幽

8、門螺桿菌陽性，朱老用三聯(lián)療法或四聯(lián)療法根除幽門螺桿菌，對于膽汁反流明顯者，朱老建議在口服中藥基礎(chǔ)上加用鋁碳酸鎂中和膽汁酸，非甾體類等藥物損傷胃粘膜者，朱老常讓患者停用胃粘膜損傷藥物，若患者不能停用，則囑其口服抑酸藥或保護胃粘膜藥物。,,之二：朱老認為，若患者幽門螺桿菌反復(fù)出現(xiàn)，常選用抑菌之黃連、三七、蒲公英等中藥治療。糜爛性胃炎患者胃粘膜病理提示萎縮，朱老習(xí)慣選用八月札、紫丹參；胃粘膜病理提示腸上皮化生，朱老習(xí)慣選用薏苡仁、白花蛇舌草；

9、胃粘膜病理提示輕中度異型增生，朱老習(xí)慣選用薏苡仁、黃毛耳草，并囑患者治療3月后復(fù)查胃鏡及病理。,借鑒非藥物治療理念,朱老對于合并重度異型增生者，建議患者外科手術(shù)；對于久治不愈的病理提示異型增生的慢性隆起性糜爛性胃炎患者，朱老也建議采用胃鏡下氬氣灼除等治療方法。 以上體現(xiàn)朱老在糜爛性胃炎方面，衷中參西，各取所長。,注意生活調(diào)攝,朱老認為，慢性糜爛性胃炎病程長，治愈難度大，告訴患者注意生活調(diào)攝及飲食非常重要。對于易怒或抑郁者，一定反復(fù)告訴他

10、們保持情志舒暢，對于習(xí)于夜生活的患者，讓他們盡量減少次數(shù)，對于服用非甾體類消炎藥的患者，盡量飯后服用，盡量加用保護胃粘膜藥物。,留意飲食事項,朱老囑患者忌食粗糙和刺激性食物，少吃難消化、易脹氣的食物，注意營養(yǎng)均衡， 飲食有規(guī)律，不可饑一頓飽一頓或不吃早餐。這樣，在藥物治療的基礎(chǔ)上，時時注重生活調(diào)攝、處處留意飲食，才能使疾病更快愈合。,治療驗案,病史： 患者王某某，男，62歲，因“間斷胃脘灼痛7年，加重半月” 于2014年8月

11、27日就診，患者近7年間斷出現(xiàn)胃脘隱痛，在外院多次查胃鏡提示慢性淺表性胃炎伴胃竇糜爛，幽門螺桿菌陽性，服用根除幽門螺桿菌藥物治療后多次復(fù)查幽門螺桿菌陰性。疼痛發(fā)作時，間斷口服西藥PPI制劑及保護胃粘膜治療5年，后因患者自覺顧慮西藥副作用，求治于中醫(yī)。,,曾服用中藥： 近2年也多次口服中藥湯劑治療（查閱相關(guān)處方，基本是黃芩、黃連、蒲公英等清熱藥為主），就診前半月患者覺胃脘疼痛加重。,,就診前胃鏡病理、癥狀體征：

12、 就診前半月患者覺胃脘疼痛加重，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查胃鏡：慢性隆起性糜爛性胃炎，幽門螺桿菌陰性，病理：重度腸上皮化生，重度萎縮性炎，輕度不典型增生。就診于朱老，就診時：胃脘燒灼痛，吸煙后更為明顯，進食稍多覺不易消化，二便可，舌淡紅，苔白厚膩，脈左沉緩無力，右沉弦。患者形體消瘦，面色白。,,朱老謂常法效微，究其體質(zhì)： 患者屬氣虛質(zhì)。治療益氣健脾化濕為主，炒黨參10克，炒白術(shù)10克，茯苓10克，法半夏10克，陳皮5克，干姜6克，黃連3

13、克，海螵蛸30克，八月扎10克，莪術(shù)10克，菝契15克，吳萸3克，紫丹參15克，炙甘草5克 7劑，水煎200ml 分早晚2次飯后溫服，,,復(fù)診情況： 9月3日二診，胃脘灼痛感減輕，納可，舌偏紅，舌中根部苔黃厚，脈左沉無力，右沉略滑。原方加薏苡仁30克，14劑，服法同前。患者9月17日三診，服藥后已無胃脘灼痛，舌偏紅，舌中根部苔黃厚減輕，脈左右沉無力。14劑，服法同前。患者先后原方加減服藥5月，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查胃鏡提示慢性淺表

14、性胃炎伴糜爛，病理中度腸上皮化生，中度萎縮性炎，輕度不典型增生消失。并囑患者忌食粗糙和刺激性食物，禁食海產(chǎn)品，少吃豆類等易脹氣的食物。,,經(jīng)驗解析體會： 此例患者病程久，前醫(yī)治療糜爛性胃炎多從“炎”字著眼，使用清熱解毒藥。朱老使用中藥進行干預(yù)治療。朱老選用干姜、吳萸入里祛濕，患者胃脘燒灼痛，吸煙后更為明顯，煙為辛熱之品，加黃連清熱，且可防止它藥辛熱。細心斟酌加減，患者復(fù)查胃鏡不典型增生消失，囑患者生活中注意飲食調(diào)節(jié)，案例體現(xiàn)