血培養(yǎng)的原則和操作程序推薦（proposed）指南

1、陳民鈞,1,CLSI血培養(yǎng)的原則和操作程序推薦（Proposed）指南,2006年10月出版：M47-P只是協(xié)商后的推薦稿（consensus proposed）收集來自全球的評論和建議收集截止日期：2007年1月29日下一步要出版投票通過的試行指南,2005-09-08出版：BSOP 37 Issue 5http://www.hpa-standards.org.uk/pdf_sops.aspINVESTIGATION OF

2、 BLOOD CULTURES (FOR ORGANISMS OTHER THAN MYCOBACTERIUM SPESIES)參編單位：醫(yī)學微生物協(xié)會, 臨床微生物協(xié)會 蘇格蘭微生物協(xié)會, IBMS, Welsh微生物協(xié)會統(tǒng)一由衛(wèi)生防護署 （Health Protection Agency）領(lǐng)導,英國HPA 的血培養(yǎng)的研究及操作程序,陳民鈞,2,CLSI及總結(jié)了30年來工作,不包括寄生蟲,病毒,生物戰(zhàn)、及分枝桿菌不提名任何

3、商業(yè)血培養(yǎng)系統(tǒng)明確血培養(yǎng)的臨床意義標本的收集和運送最佳的培養(yǎng)基和操作程序自動化血培養(yǎng)儀的評估結(jié)果解釋(污染、儀器故障…..),英國血培養(yǎng)研究和操作程序www.evaluations-standards.org.uk,不包括寄生蟲,病毒,生物戰(zhàn)、及分枝桿菌不提名任何商業(yè)血培養(yǎng)系統(tǒng)明確血培養(yǎng)的臨床意義標本的收集和運送上機后一系列程序：孵育，結(jié)果顯示，鏡檢，分離，鑒定，藥敏報告結(jié)果方法,陳民鈞,3,大綱,明確血培養(yǎng)的臨床

4、意義標本的收集和運送最佳的培養(yǎng)基和操作程序自動化血培養(yǎng)儀的評估結(jié)果解釋(污染、儀器故障…..),陳民鈞,4,明確血培養(yǎng)的臨床意義,血培養(yǎng)查病原菌對診斷以下疾病很重要：菌血癥感染性心內(nèi)膜炎臨床不明原因感染假體植入后感染〔人工關(guān)節(jié)、人工瓣膜〕靜脈導管相關(guān)性菌血癥Septic關(guān)節(jié)炎肺炎血培養(yǎng)是最好的工具幫助它們用藥、減少死亡率,陳民鈞,5,明確血培養(yǎng)的臨床意義指示預后,健康人能在幾分鐘內(nèi)將血中菌消失病人則不能將病原

5、菌控制在原發(fā)部位醫(yī)生未能將病原菌，如：清除失敗引流不成功死亡率與病原菌、藥敏譜、基礎(chǔ)病相關(guān)，亦即提供了預后信息,陳民鈞,6,明確血培養(yǎng)的臨床意義按出現(xiàn)時間特點的菌血癥的分類 BSOP 3715,一過性菌血癥（transient）：持續(xù)僅數(shù)分鐘感染組織、粘膜表面‘、管定居的微生物[鉆牙、導尿、擠壓毛囊]、通過植入、手術(shù)進入多次一過性菌血癥（intermittent）未引流的腹腔膿腫肺炎球菌肺炎持續(xù)性菌血癥（Co

6、ntinuoys）感染性心內(nèi)膜炎化膿性 凝血性脈管炎防御低下的嚴重感染,陳民鈞,7,明確血培養(yǎng)的臨床意義其它菌血癥的分類 BSOP 3715,Sepsis：具有全身反應，如發(fā)熱、心動過速，的感染Sepsis syndrome：Sepsis 加任何一器官功能不正常，加以下癥狀之一：血乳酸鹽升高，尿少，意識障礙，動脈壓低 (hypoxia)Sepsis shock: Sepsis syndrome 加低血壓,陳民鈞,8,明確

7、血培養(yǎng)的臨床意義其它菌血癥的分類 BSOP 3715,Pseudobacteraemia：病原菌來源于病人血流之外不正確采血實驗室操作可產(chǎn)生暴發(fā)性，消毒液被菌污染儀器問題白細胞過多過量的血量其它,污染瓶：約2%這些菌（陽性桿菌、棒狀桿菌、丙酸桿菌、氣球菌、凝固酶－葡萄球菌、微球菌）也引起全身感染污染瓶只見于一套瓶中的1-2瓶只有第二套來鑒別不作藥敏保留此瓶幾天，等待第2套結(jié)果JCM 2002：40：2

8、437－2444 如何減少污染瓶,陳民鈞,9,血培養(yǎng)瓶可疑污染菌,,,,是病原菌，作藥敏,按菌譜評估,可能污染菌，不作藥敏，除非醫(yī)生要求,按菌譜評估,,,,,,,48小時內(nèi)又收到第2套否？,生長菌是同一菌？,草綠色鏈球菌？,,評估內(nèi)容：陽性瓶數(shù)第2套結(jié)果病史白細胞數(shù)體溫影像學病理與醫(yī)生討論,,,細菌室如何分析研究污染瓶,沒收到,是病原菌,是同一菌,不是,沒生長,收到了,Richer JCM, 2002; 40:

9、2437-2444,陳民鈞,10,明確血培養(yǎng)的臨床意義成人菌血癥的分類 BSOP 3715,社區(qū)獲得性菌血癥大腸肺鏈金葡腸桿菌科菌腦膜炎奈瑟菌乙鏈傷寒桿菌布氏桿菌淋球菌,醫(yī)院獲得性菌血癥凝固酶陰性葡萄球菌大腸、金葡、腸桿菌科菌、綠膿桿菌、腸球菌厭氧菌肺鏈、酵母菌,陳民鈞,11,明確血培養(yǎng)的臨床意義兒童菌血癥的分類 BSOP 3715,兒童：肺鏈腦膜炎奈瑟菌金葡菌大腸桿菌,新生兒B

10、群鏈球菌大腸桿菌凝固酶陰性葡萄球菌酵母菌,陳民鈞,12,方法和操作步驟導管相關(guān)性的血流感染的血培養(yǎng),CRBSI是醫(yī)院相關(guān)性最常見的原因美國每年有25萬病人發(fā)生死亡率12-35%,陳民鈞,13,導管相關(guān)性菌血癥 BSOP 3715(CRBSI) （IVCBSI）,導管種類：非隧道式長期放置導管、隧道式短期放置導管很難確診：缺少診斷標準局部無跡象，常常是皮膚正常菌及假菌血癥常見的

11、菌診斷依據(jù)：血、導管留置部位、IVCJ尖是同一菌Sepsis、對抗菌藥無反應、拔管即好了有不同的定量培養(yǎng)數(shù)（靜脈血:導管血＝1:?10）有不同的陽性報警時間 （ ?2h ）,陳民鈞,14,方法和操作步驟導管相關(guān)性的血流感染診斷方法之一,對非隧道式、隧道式的中心靜脈導管、靜脈留置口(VAP）可疑有CRBSI的患者推薦的培養(yǎng)方法：至少2套血培養(yǎng)經(jīng)外周靜脈穿刺 采血?1套從導管中心或靜脈留置口隔膜采血1套二者的采血時間應該

12、接近（建議 ? 5分鐘）,陳民鈞,15,方法和操作步驟導管相關(guān)性的血流感染診斷方法之一,陳民鈞,16,方法和操作步驟導管相關(guān)性的血流感染診斷第一種方法,培養(yǎng)結(jié)果解釋之 1：若兩套陽性血培養(yǎng)是同一菌（依細菌鑒定和藥敏譜確認）又沒有任何其它部位感染的證據(jù)，提示CRBSI。培養(yǎng)結(jié)果解釋之 2：若兩套陽性血培養(yǎng)是同一菌從導管采血血培養(yǎng)報陽性的時間比上一套早≥120分鐘若沒有任何其它部位感染的證據(jù)，建議為CRBSI培養(yǎng)結(jié)果解釋之

13、 3：若確定陽性的時間比上一套早不足120分鐘若兩套陽性血培養(yǎng)是同一菌（經(jīng)鑒定及藥敏譜也相同）CRBSI仍然是可能的,陳民鈞,17,方法和操作步驟導管相關(guān)性的血流感染診斷第一種方法,培養(yǎng)結(jié)果解釋之 4：若兩套血培養(yǎng)都是陽性，且導管采血的這一套菌量(CFUs/ml)是外周血的血培養(yǎng)的≥5倍若沒有任何其它部位感染的證據(jù)，提示為CRBSI本法需要手工定量血培養(yǎng)系統(tǒng)，如溶菌離心法培養(yǎng)結(jié)果解釋之 5：如果只有導管采血的血培養(yǎng)是陽

14、性，不能定為CRBSI，提示可能是導管的定植菌或采血過程中污染所致。,陳民鈞,18,方法和操作步驟導管相關(guān)性的血流感染診斷方法之一,培養(yǎng)結(jié)果解釋之6：若只有外周血的血培養(yǎng)是陽性，不能確定但若分離出金葡菌或念珠菌且沒有任何其它部位感染的證據(jù)，提示CRBSI。實驗室要報告CRBSI，要求導管片段的半定量或定量培養(yǎng)為同一菌或沒有任何其它部位感染的證據(jù)情況下，再次導管采血或再次外周血采血，培養(yǎng)陽性，且是同一株菌。,陳民鈞,19,方

15、法和操作步驟導管相關(guān)性的血流感染(CRBSI) 現(xiàn)有第2種方法,短期外周導管的方法用靜脈采血法采集2套外周血作血培養(yǎng)，用Maki半定量培養(yǎng)法對導管尖片段進行培養(yǎng)（即查導管表面的定植菌引起的感染）,陳民鈞,20,方法和操作步驟導管相關(guān)性的血流感染(CRBSI) 現(xiàn)有第2種方法,結(jié)果解釋： *導管尖片段MAKI法,陳民鈞,21,方法和操作步驟導管相關(guān)性的血流感染診斷第2種方法,Maki方法結(jié)果的解釋1：如果有≥1套的血培養(yǎng)

16、 及導管片斷培養(yǎng)是陽性，并通過菌型和藥敏譜鑒定為同一種菌：提示可能是CRBSIMaki方法結(jié)果的解釋2：如果有≥1套的血培養(yǎng)是陽性導管片斷的培養(yǎng)是陰性但分離株是金葡菌或念珠菌并且沒有任何其它部位感染的證據(jù)，提示可能為CRBSIMaki方法結(jié)果的解釋3：實驗室要報告CRBSI，需要再采外周血，陽性培養(yǎng)分離出同一株菌，且沒有任何其它部位感染的證據(jù),陳民鈞,22,方法和操作步驟導管相關(guān)性的血流感染診斷第2種方法,Maki方法結(jié)

17、果的解釋4：如果兩套血培養(yǎng)是陰性但導管片斷培養(yǎng)為陽性提示可能是導管上的定植菌，不支持CRBSI。Maki方法結(jié)果的解釋5：若所有的血培養(yǎng)和導管片斷的培養(yǎng)是陰性不太可能是CRBSI。,陳民鈞,23,方法和操作步驟導管相關(guān)性的血流感染(CRBSI) 現(xiàn)有診斷方法,1997年文獻 確認導管尖片斷的定量培養(yǎng)是最準確的，但需要拔管或更換導管，并需同時采靜脈血做血培養(yǎng)。已經(jīng)證實當評估一次新的發(fā)熱、需作血培養(yǎng)時時，大約75％－85％

18、的導管是不需要拔掉的。為了避免不必要地拔掉中心靜脈導管，允許在不拔管的條件下嘗試其他診斷方法。拔掉一個經(jīng)外科手術(shù)植入的導管，也是對操作管理的一個挑戰(zhàn)。最重要的是區(qū)別是CRBSI？是皮膚污染？是導管本身的定植菌？還是導管外的其他污染源所致。,陳民鈞,24,方法和操作步驟導管相關(guān)性的血流感染診斷評價,第1種方法適于希望保留導管的病人第2種方法適于已決定要拔出導管的病人,陳民鈞,25,方法和操作步驟 HPA BSOP 371

19、5 感染性心內(nèi)膜炎（IE）的血流感染,原因：易感的心內(nèi)膜病灶或先天缺損部位，血流紊亂，進而心內(nèi)膜表面損壞，微生物駐扎，形成贅生物，并常進入血流，治療困難急性：正常的心瓣膜被病原菌駐扎導致瓣膜快速損壞、小病灶播散、心衰、快速死亡亞急性：不正常的瓣膜被少數(shù)的幾種病原菌感染。小病灶播散不常見。但此典型描述不常見；因此“亞急性”一詞不再使用。Duke1994年曾推薦此詞作診斷用。現(xiàn)認為只作為疾病、病原菌、病理過程的描述。,陳民鈞,26,方

20、法和操作步驟感染性心內(nèi)膜炎（IE）的血流感染,Native瓣膜心內(nèi)膜炎病因中不再提慢性風濕心臟病一詞敏感因素為：充血性心臟?。欢獍晗麓?；老人中的退行性瓣膜病（80%為二尖瓣下垂）20%的金葡敗血癥病人、雖有正常瓣膜，可發(fā)展為心內(nèi)膜炎常見菌：口腔鏈球菌、金葡、腸球、牛鏈等,陳民鈞,27,方法和操作步驟感染性心內(nèi)膜炎（IE）的血流感染,Native瓣膜心內(nèi)膜炎真菌心內(nèi)膜炎很少見抗菌藥不正確使用嚴重的基礎(chǔ)病,Native

21、瓣膜心內(nèi)膜炎HACEK 菌群心內(nèi)膜炎Haemophilus aphrophilusActinobacillus actinomycetemcomitansCardiobacterium hominisEikenella corrodensKingella kingae艾滋病病人的Bartonella spp.,陳民鈞,28,方法和操作步驟感染性心內(nèi)膜炎（IE）的血流感染,人工瓣膜心內(nèi)膜炎（PVE）人工瓣膜

22、病人的2%得PVE占全體心內(nèi)膜炎病人的20%PVE多見于人工主動脈瓣P(guān)VE手術(shù)后的任何時間均可發(fā)生，越后越少，細菌種類也不同早期PVE（幾個月內(nèi)）死亡率高于晚期PVE （幾年后）多為醫(yī)院感染耐藥株,PVE 常見病原菌MRSCONMRSA革蘭陰性菌念珠菌、曲霉菌鏈球菌、腸球菌棒狀桿菌屬菌,陳民鈞,29,方法和操作步驟感染性心內(nèi)膜炎的血流感染特殊要求,急性心內(nèi)膜炎可能的病原菌-金黃色葡萄球菌MRSA要立即取血作血

23、培養(yǎng)立即抗菌藥的經(jīng)驗治療抗菌藥治療前取1-2套血，不得超過30分鐘。,陳民鈞,30,方法和操作步驟感染性心內(nèi)膜炎的血流感染特殊要求,亞急性心內(nèi)膜炎血培養(yǎng)的病原學診斷極其重要30-60分鐘內(nèi)取兩次兩套血，然后才開始抗菌藥的經(jīng)驗治療,陳民鈞,31,方法和操作步驟感染性心內(nèi)膜炎的血流感染特殊要求,取血的血培養(yǎng)瓶數(shù)取一次、一瓶血顯然是不對的血量不夠血培養(yǎng)的污染菌通常在兩套血培養(yǎng)中只有一瓶發(fā)生取兩套血培養(yǎng)有助于醫(yī)生鑒別真假

24、陽性3-5套血培養(yǎng)為好若陰性，要懷疑、重新考慮此診斷,陳民鈞,32,HPA BSOP 3715建議的診斷,菌血癥和真菌血癥的診斷依賴于：優(yōu)質(zhì)血培養(yǎng)儀優(yōu)質(zhì)的實驗室操作優(yōu)質(zhì)的信息傳遞,陳民鈞,33,HPA BSOP 3715建議的診斷,優(yōu)質(zhì)血培養(yǎng)儀培養(yǎng)基質(zhì)量好－少量苛氧菌均可長出能中和抗菌藥和血中抗菌物質(zhì)污染機會少報警迅速不同的全自動產(chǎn)品各有其優(yōu)缺點厭氧瓶最好要培養(yǎng)出細菌、酵母菌成人用需氧瓶和厭氧瓶兒童只用需氧

25、瓶,陳民鈞,34,HPA BSOP 3715建議的標本收集優(yōu)質(zhì)的實驗室操作,取血合適的時間盡可能抗菌藥使用前寒顫和發(fā)熱初起；心內(nèi)膜炎（持續(xù)性菌血癥）例外標本類型和取血方法不要和測血氣及血沉的取血同時進行（或在先）穿刺點消毒：以醇類、洗必泰為好,陳民鈞,35,優(yōu)質(zhì)的實驗室操作血標本的收集,1. 從靜脈取血2. 不宜從靜脈導管或靜脈留置口取血3. 若導管設施取血*，必需同時靜脈取血，以求對比和解釋

26、 *不要棄去初段血，不用抗凝劑沖洗4.不推薦靜脈血直接入瓶5.不主張換針頭入瓶6.有血的培養(yǎng)瓶不可放入冰箱和凍箱保存,陳民鈞,36,標本的收集和運送瓶數(shù)及血量,Cockrill 2004年報告：163位病人，血培養(yǎng)儀,陳民鈞,37,標本的收集和運送瓶數(shù)及血量,結(jié)論1：絕對不能只用一瓶寒戰(zhàn)－什溫之間應采血20毫升分裝兩個瓶內(nèi)先分配在需氧瓶10ml，然后剩余的入?yún)捬跗績?nèi)，因為真菌、綠膿桿菌、窄

27、食單胞菌只長在需氧瓶內(nèi)。結(jié)論2：2-5天內(nèi)不必重復取血結(jié)論3：只有可疑為持續(xù)性菌血癥：如心內(nèi)膜炎、導管相關(guān)sepsis時，才要有間隔地(1h至24h)幾次取血監(jiān)測、捕捉、指導治療；特別是金葡菌時。,陳民鈞,38,標本的收集和運送皮膚消毒和預防血培養(yǎng)污染,比較 碘酒～葡萄糖酸氯己定(洗必泰)>次氯酸、碘復HPA 未提葡萄糖酸氯己定,陳民鈞,39,方法和操作步驟影響血培養(yǎng)病原菌長出的因素,種入血量：1:5-1:10 或

28、按廠家規(guī)定各廠家培養(yǎng)基的添加物：抗凝劑：SPS樹脂、活性炭液面的氣體需氧瓶：CO2厭氧瓶：CO2，N2,陳民鈞,40,方法和操作步驟小兒血培養(yǎng),嬰幼兒采血量：全血量的 1%不做厭氧瓶取血量按廠家意見,陳民鈞,41,明確血培養(yǎng)的臨床意義不常見菌及苛氧菌,HACEK菌群Haemophilus aphrophilusActinobacillus actinomycetemcomitansCardiobacterium

29、 hominisEikenella corrodensKingella kingaeBartonella spp. LeginellaAbiotrophialGranulicatella,HACEK菌群嗜沫嗜血桿菌伴放線放線桿菌菌人心桿菌艾肯齒蝕菌金氏金桿菌巴通體菌〔艾滋病人〕軍團病菌泛氧球菌小鏈球菌,陳民鈞,42,明確血培養(yǎng)的臨床意義不常見菌及苛氧菌,HACEK菌群G染色儀器(天)分離培養(yǎng)基

30、 特點嗜沫嗜血桿菌－1-2巧克力 伴放線放線桿菌菌人心桿菌艾肯齒蝕菌金氏金桿菌巴通體菌〔艾滋病人〕軍團病菌泛氧球菌小鏈球菌,陳民鈞,43,明確血培養(yǎng)的臨床意義不常見菌及苛氧菌,BrucellaCampylobacterHelicobacterLeptospiraMycoplasma,布氏菌彎曲菌螺桿菌鉤端螺旋體支原體,陳民鈞,44,明確血培養(yǎng)的臨床意義不常見

31、菌及苛氧菌,BrucellaCampylobacterHelicobacterLeptospiraMycoplasma,布氏菌彎曲菌螺桿菌鉤端螺旋體支原體,陳民鈞,45,所有陽性標本的分離鑒定和盲傳,陳民鈞,46,方法和操作步驟影響血培養(yǎng)病原菌長出的因素,培養(yǎng)時間：5天，HACEK不用延長HPA 寫 5-7天HPA 寫 心內(nèi)膜炎、布氏菌可多于7天陽性報警：立即涂片鏡檢(電話報告)、移種培養(yǎng)陰性瓶不必移種培養(yǎng),陳

32、民鈞,47,報告程序,鏡檢革蘭染色，電話報告所見及評論必要時補充染色報警后16-24h書面報告培養(yǎng)：以下均報告分離出的任何菌及評論報警，但培養(yǎng)陰性補充試驗結(jié)果報告時間先立即電話報告，然后書面報告補充抗原檢測或PCR再緊急電話報告,藥敏試驗初步藥敏試驗電話報告或書面報告CLSI標準藥敏試驗,陳民鈞,48,,,,,,第一次用,第二次用,第三次用,,朔料圈的準確用法一次移種拿到單個菌落可早出鑒定，藥敏結(jié)果,陳