糖尿病酮癥酸中毒病案分析前

1、糖尿病酮癥酸中毒,病案一,,患者高麗紅，女，38歲，農(nóng)民。因“口干、多尿、多飲、消瘦1年余，加重伴惡心、嘔吐、呼吸困難2天”于 2006年8月12日入院。,,現(xiàn)病史：患者1年多前無明顯誘因出現(xiàn)口干、多尿、多飲，日小便10余次，日尿量﹥2500ml，日飲水5磅余，無多食，但人漸消瘦（體重下降不祥），于2005年3月在玉溪市中醫(yī)院住院，測(cè)空腹血糖15.77mmol/L，診斷為“2型糖尿病”，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)出院。出院后予“諾和靈R 8u 3/日

2、 + 諾和靈N 8-10u 睡前皮下注射”控制血糖，偶測(cè)空腹血糖7-10mmol/L。近半年停用胰島素，改服“二甲雙胍片0.5 2/日”。2天前無誘因感上述癥狀加重，且出現(xiàn)惡心、嘔吐、呼吸困難，伴干咳，嘔吐胃內(nèi)容物4-5次/日，無咖啡樣物，非噴射狀，無腹痛，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院住院治療（不祥），癥狀無好轉(zhuǎn)，急送我院，以“呼吸困難待查”收住我科。病程中無明顯視力下降、四肢麻木、腹瀉便秘交替、下肢浮腫等。近兩天精神、飲食差，生活不能自理。近1年體重

3、下降10余公斤。,,既往史：20年前因“心悸、手抖、多汗”在我院確診為“甲亢”，不規(guī)律服藥，近期又開始服“抗甲亢”藥物（不祥），訴仍有“心悸、手抖”等癥狀。個(gè)人史：無特殊。月經(jīng)史：已停經(jīng)2月。家族史：無類似疾病史。,體格檢查,T36.8℃ P152次/分 R30次/分 BP174/136mmHg 神清 一般情況差，反應(yīng)遲鈍，可簡(jiǎn)單對(duì)答，平車推入，檢查合作，呼吸急促，體型明顯消瘦，皮膚粘膜無黃疸，淺表淋巴結(jié)無腫大。雙眼Ⅱ-Ⅲ&

4、#176;突，口唇輕度發(fā)紺，口唇、舌質(zhì)干，舌體回縮，咽扁（-）。頸軟，甲狀腺Ⅲ°大，質(zhì)軟，無觸痛，未聞及血管雜音。雙肺呼吸音粗，未聞及羅音。心界向左擴(kuò)大，心律齊，心尖區(qū)聞及3/6SM，可觸及震顫。腹呈舟狀，腹肌稍緊，無明顯壓痛及反跳痛，肝脾不大，腹水征（-），腸鳴音正常。雙下肢不腫，下肢冰冷，四肢肌肉萎縮，雙膝腱反射及雙小腿皮膚針刺覺減退，雙手顫（+）。,輔助檢查,8月12日血電解質(zhì)：K+5.0mmol/L Na+130mm

5、ol/L Cl-90mmol/L CO2P16mmol/L GLU26.2mmol/L 血AMS48U/L 尿Rt+10A: 尿GLU2+, KET3+ 心電圖：①竇性心動(dòng)過速（161次/分）；②肺性P波；③左心室優(yōu)勢(shì)；④繼發(fā)性個(gè)別導(dǎo)聯(lián)ST-T改變。,輔助檢查,8月13日血電解質(zhì)：K+4.4mmol/L Na+138mmol/L Cl-109mmol/L CO2P15mmol/L GLU16.2mmol/L BuN

6、2.3 mmol/L Gap18.4 mmol/L 血Rt:WBC12.64×109/L N74.21% L13.82% Hb121g/L PLT207×109/L肝功：TP54.8 g/L ALB28.1 g/L G26.7 g/L AST43.0IU/L 余（-）。腎功：BuN2.5mmol/L Cr35.0umol/L,輔助檢查,8月14日甲功:FT3 9.46pmol/L FT

7、4 43.7pmol/L T3 0.93ug/L T4 124ug/L uTSH 0.004mIU/L Anti-Tg 2407IU/L Anti-TPO 2000IU/L。胸片：①右中下肺炎變；②右側(cè)斜裂增厚、粘連。8月15日B超：甲狀腺彌漫性腫大。,,初步診斷：診斷依據(jù)：鑒別診斷：診療計(jì)劃：,糖尿病酮癥酸中毒,病案二,,患者張兵瓊，女，14歲，學(xué)生。因“頭暈、惡心、嘔吐7天，呼之不應(yīng)8小時(shí)”于2005年

8、11月16日16時(shí)收住神經(jīng)內(nèi)科。,,查體：T35.4℃ P120次/分 R60次/分BP0/0mmHg 急性重病容，抬入病房，極度消瘦，面色蒼白，四肢冰冷，眼眶凹陷，口唇、舌質(zhì)干燥，甲狀腺不大，雙肺呼吸音清，未聞及羅音。心界不大，心律齊，未聞及病理性雜音。舟狀腹，腹軟，無明顯壓痛及反跳痛，肝脾不大，腹水征（-），腸鳴音正常。雙下肢不腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：中度昏迷，雙側(cè)瞳孔不等大（右側(cè)3.5mm，左側(cè)3.0mm），光反射存在，四肢無自主運(yùn)

9、動(dòng)，肌張力減低，肌力無法檢查，病理征陰性。院外血糖42.0mmol/L Na+149mmol/L Cl-113mmol/L,,初步診斷：？,,經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科給予706代血漿擴(kuò)容、多巴胺升壓、胰島素降血糖、糾酸、抗炎、對(duì)癥等治療，血壓上升BP100/60mmHg，壓眶有反應(yīng)。經(jīng)我科會(huì)診后19時(shí)20分轉(zhuǎn)入我科。追問病史，無明顯多尿、多飲、多食，但近期消瘦明顯。無糖尿病家族史。,輔助檢查,11月16日血電解質(zhì)：K+4.7mmol/L Na+149

10、mmol/L Cl-113mmol/L CO2P15mmol/L BuN12.6 mmol/L血?dú)夥治觯篜H6.90 HCO3-2.6 mmol/L血Rt:WBC31.53×109/L N79.4% L15.2% RBC5.92×1012/L Hb164g/L PLT334×109/L尿Rt+10A: 尿GLU4+, KET2+心電圖：①竇性心動(dòng)過速（140次/分）；②右心房

11、負(fù)荷過重；③繼發(fā)性ST-T改變。入科時(shí)微量血糖Hi,輔助檢查,11月17日血電解質(zhì)：K+3.2mmol/L Na+144mmol/L Cl-116mmol/L CO2P12mmol/L11月18日肝功：TP47.8 g/L ALB29.8 g/L G18.0 g/L ALP178 IU/L AST48.0IU/L 余（-）。腎功：BuN7.7mmol/L Cr65.0umol/L11月20日：胸片：雙肺未見滲出性病灶。

12、11月24日：CT：頭顱CT掃描未見異常。腹部B超：肝、膽、胰、脾、雙腎未見異常。,,如何診斷？如何處理？,,出院診斷：？,糖尿病酮癥酸中毒,病案三,,患者彭庭榮，女，32歲，通?？h農(nóng)民。因“腹痛2天”于2005年11月15日15時(shí)30分收住普外Ⅰ科。曾在通?？h醫(yī)院外科住院，化驗(yàn)?zāi)駻MS2156U/L，GLU4+。腹部B超及X片未見異常。右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)診斷性穿刺（—）。,,我院急診ECG：①竇性心動(dòng)過速（140次/分）；②部分導(dǎo)聯(lián)

13、T波改變。B超：雙腎輕度積水，雙腎細(xì)小結(jié)石。腹部平片：腹部X線未見腸梗阻及空腔臟器穿孔之征象。血Rt: WBC35.51×109/L N86% L4.4% RBC4.69×1012/L Hb141g/L PLT416×109/L。血電解質(zhì)：K+5.3mmol/L Na+123mmol/L Cl-101mmol/L CO2P8mmol/L GaP19.3mmol/L GLU72.7mmo

14、l/L BuN13.8mmol/L 血AMS155U/L 血漿有效滲透壓329.3mmol/L。尿Rt+10A: 尿GLU4+, KET2+。于17時(shí)20分轉(zhuǎn)入我科。,,接收時(shí):追問口干、多尿、多飲1周，腹痛2天伴惡心，無嘔吐。接收時(shí)查體：T不升 P136次/分 R36次/分 BP130/85mmHg 神志模糊，呼之能應(yīng)，不能對(duì)答，平車推入。體型消瘦，皮膚干燥，頭面部、全身皮膚可見脫屑。雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在?？诖?、

15、舌質(zhì)干，舌體回縮。頸軟，甲狀腺不大。雙肺呼吸音粗，左下肺聞及濕羅音。心界不大，心律齊，未聞及病理性雜音。腹平坦，全腹肌緊張，壓痛、反跳痛（±），肝脾觸診不清，腹水征（-），腸鳴音2-3次/日。四肢末端冰冷，膝腱反射未引出，四肢肌張力尚可，肌力不能配合無法檢查，病理征（-）。入科時(shí)微量血糖Hi。,,肝功：TP57.6g/L ALB32.0 g/L G25.6 g/L 余（-）腎功：BuN12.2mmol/L Cr94.