糖尿病酮癥酸中毒護(hù)理查房

1、——糖尿病酮癥酸中毒,護(hù) 理 查 房,三、護(hù)理措施 ：,四、知識拓展 ：,主要內(nèi)容,一、病史匯報(bào) ：,二、護(hù)理體檢 ：,一、病史匯報(bào) ：,XXX ，男 ，74歲 ，民族：漢，住院號：XXXXXX 患者因“意識不清兩天加重一天伴不能言語”入院。,既往史：高血壓20多年、糖尿病10多年、腦梗塞三次用藥史：珍菊降壓片、二甲雙胍緩釋片過敏史：否認(rèn)藥物、食物、接觸過敏史,一、病史匯報(bào) ：,患者腦梗塞留有右側(cè)肢體偏癱，吐字困難，

2、長期臥床，有飲水困難?；颊呓粘霈F(xiàn)漸進(jìn)性咳痰無力，精神逐漸變差，9月20日上午發(fā)現(xiàn)其神志不清，呼喚不應(yīng)，未予重視，至21日上午病情加重，立即送入我院急診內(nèi)科。急診查血糖：34.69 mmol/L、血酮體：（+）、白細(xì)胞：38.19×10^9/L。在急診予以抗感染、胰島素控制血糖、容量復(fù)蘇等搶救治療。為求進(jìn)一步診治收入我科。,意識障礙待查糖尿病酮癥高滲性昏迷重癥肺炎感染性休克,一、病史匯報(bào) ：,入院診斷：

3、,患者淺昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑為1.5mm，反應(yīng)遲鈍。Spo2：78%，立即予以氣管插管并機(jī)械通氣。 血壓：52/38mmhg，立即予去甲腎泵入。血糖：28.6mmol/L，胰島素泵應(yīng)用中，速度8ml/h。,入科時(shí)：,一、病史匯報(bào) ：,皮膚壓瘡大小變化：,一、病史匯報(bào) ：,CVP值變化:,9 - 22：6.0 ~ 16.9 mmol/L 9 - 23：8.6 ~ 15.3 mmol/L9 - 24：7.7 ~ 1

4、8.7 mmol/L 9 - 25：9.1 ~ 14.8 mmol/L9 - 26：13.6 ~13.9 mmol/L,一、病史匯報(bào) ：,血糖波動范圍：,一、病史匯報(bào) ：,9 - 21：SIMV氧濃度：40%潮氣量：500ml頻率：15次/分PEEP：3 cmH2O,9 - 26： PS-CPAP氧濃度：40%PEEP：3 cmH2OPS：12 cmH2O,,呼吸機(jī)模式變化：,一、病史匯報(bào) ：,

5、治療：(1)、補(bǔ)液擴(kuò)容 (2)、糾正高血糖及高血酮癥，維持內(nèi)環(huán)境平穩(wěn) (3)、抗感染 (4)、呼吸功能鍛煉,用藥：(1)、去甲腎上腺素 (6)、氨溴素、喘定 (2)、長源雪安、平衡液 (7)、力文、氨基酸 (3)、胰島素泵 (8)、人血白蛋白

6、 (4)、氯化鉀 (5)、天冊,一、病史匯報(bào) ：,急診心功能：肌酸激酶同工酶：6 IU/L肌酸激酶：241 IU/L乳酸脫氫酶：250 IU/L ↑ 全程CRP ：超敏 CRP：> 5mg/L ↑常規(guī) CRP：82.93 mg/L ↑ 降鈣素原：1.6 ng/ml ↑ ECG：竇性心動過速 完全性右束支傳導(dǎo)阻滯,一、病史匯

7、報(bào) ：,一、病史匯報(bào) ：,一、病史匯報(bào) ：,目前：患者神志嗜睡，雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑為1.5mm，對光反射遲鈍。氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，經(jīng)氣道可吸出少量黃膿痰，Q4h指測血糖，胰島素以4ml/L持續(xù)泵入。9月26日24小時(shí)出入量平衡。詳見體格檢查。,神志： 嗜睡、 瞳孔： 左/右： 1.5 / 1.5 mm、靈敏度： 遲鈍 。生命體征：T 37.5 ℃ P 80 BP 140/80

8、mmhg 鼻粘膜正常，鼻中隔無彎曲胃管：固定在位，深度 55 cm ，回抽胃液顏色正常。置管時(shí)間：9-22氣管插管：距門齒 24 cm、氣囊壓力：30 cmH2O.機(jī)械通氣：模式：CPAP 、氧濃度：40%、PEEP：3 cmH2O、PS：12 cmH2O胸廓起伏正常，雙肺呼吸音粗。 腹部體檢：皮膚完好、軟， 腸鳴音 2次/分 。

9、 尿管：固定在位，置入時(shí)間：9-21。尿袋在有效期內(nèi)。前日24小時(shí)尿量2600ml 四肢肌力無法查視，四肢皮膚完好。骶尾部可見12x8cm2 Ⅱ期壓瘡，表面已結(jié)痂，Braden皮膚壓瘡評分 ： 11分 。視頻回放,二、護(hù)理體檢 ：,三、護(hù)理措施 ：,（二）、清理呼吸道無效,三、護(hù)理措施 ：,1、遵醫(yī)囑予機(jī)械通氣，設(shè)置適宜的呼吸機(jī)參數(shù)，及時(shí)解除報(bào)警。保證氣道通暢，定時(shí)無菌吸痰，氣道評估Bid。2、遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素

10、、止咳化痰藥物，控制肺部感染。3、保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，糾正酸中毒。4、注意觀察患者面色、口唇情況，監(jiān)測血氧飽和度。定時(shí)予血?dú)夥治?，根?jù)情況調(diào)節(jié)呼吸機(jī)模式參數(shù)。,（一）、自主呼吸不能維持：與高血糖導(dǎo)致的酮癥酸中毒有關(guān)（9月21日）,護(hù)理目標(biāo)：呼吸形態(tài)較前改善,護(hù)理措施：,護(hù)理評價(jià)：9-26呼吸機(jī)模式更換為PS-CPAP，呼吸形態(tài)較前改善，,三、護(hù)理措施 ：,（二）、清理呼吸道無效：與腦梗及肺部感染導(dǎo)致的嗆咳無力有關(guān)（9月21日）,護(hù)理目

11、標(biāo)：及時(shí)清除痰液，保持氣道通暢,護(hù)理措施：,護(hù)理評價(jià)：9-26聽診雙肺呼吸音清。氣道通暢。,1、遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素、止咳化痰藥,控制呼吸道感染。2、每日觀察呼吸情況，積極遵醫(yī)囑予以呼吸鍛煉。3、吸痰prn，協(xié)助Q2h翻身拍背，氣道評估Bid。4、觀察痰液的顏色、性狀、量，定時(shí)無菌吸痰，予加強(qiáng)氣道濕化，及時(shí)清除呼吸道分泌物，保證呼吸道通暢。,三、護(hù)理措施 ：,（三）、水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂 ：與高血糖導(dǎo)致酮癥酸中毒有關(guān)（9月21日

12、）,1、遵醫(yī)囑予以及時(shí)、充分補(bǔ)液，糾正脫水。2、遵醫(yī)囑予胰島素持續(xù)靜脈泵入。Q4h檢測血糖變化，及時(shí)調(diào)整RI泵入速度。3、嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入量 ，觀察cvp值。4、及時(shí)檢測血生化水平，遵醫(yī)囑及時(shí)糾正電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。,護(hù)理目標(biāo)：內(nèi)環(huán)境平衡,護(hù)理措施：,護(hù)理評價(jià)：9月26日根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果，內(nèi)環(huán)境較前有所好轉(zhuǎn)。,三、護(hù)理措施 ：,1、遵醫(yī)囑予抗生素治療。2、加強(qiáng)呼吸道管理，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。3、加強(qiáng)生活護(hù)理，予會陰擦洗B

13、id，口腔護(hù)理Q8h，床上擦浴Qd，保持床單位的整潔與干燥。,（四）、感染：與呼吸道感染有關(guān)（9月21日）,護(hù)理目標(biāo)：感染得到控制,護(hù)理評價(jià)：感染指標(biāo)較前好轉(zhuǎn)。9-26白細(xì)胞：27.8×10^9/L。,護(hù)理措施：,三、護(hù)理措施 ：,（五）、營養(yǎng)失調(diào)—低于機(jī)體需要量：與進(jìn)食減少及高消耗有關(guān)（9月21日）,1、遵醫(yī)囑給予糖尿病飲食，鼻飼流質(zhì)，每日鼻飼量＞1000ml。2、定期檢測血生化水平，遵醫(yī)囑予靜脈補(bǔ)充脂肪乳、氨基酸及人血

14、白蛋白等營養(yǎng)物質(zhì)。3、積極治療感染，降低機(jī)體消耗。,護(hù)理目標(biāo)：血生化指標(biāo)正常,護(hù)理評價(jià)：9-26：白蛋白：32g/L?；颊郀I養(yǎng)狀況較前未變差，仍偏低。,護(hù)理措施：,三、護(hù)理措施 ：,1、予以患者鼻飼流質(zhì)，加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)患者的皮膚彈性。2、予患者寬松的衣服，勤擦洗更換，Q2h翻身。保護(hù)皮膚的完整性，防止受損。3、做好肛周護(hù)理，防止糞便刺激。4、皮膚壓瘡予以清潔消毒后，無菌敷料外用保護(hù)，定期評估分期及大小。,（六）、皮膚完整性

15、受損：與營養(yǎng)不良、長期臥床有關(guān)（9月21日）,護(hù)理目標(biāo)：現(xiàn)有壓瘡逐漸好轉(zhuǎn)，不發(fā)生新的壓瘡,護(hù)理評價(jià)：骶尾部壓瘡面積較前減小。,護(hù)理措施：,三、護(hù)理措施 ：,（七）、自理能力喪失：與腦血管病變及肢體無力有關(guān)（9月21）,1、抬高患肢并保持肢體功能位，防止肢體水腫。2、口腔護(hù)理Q8h，會陰擦洗Bid，溫水擦浴Qd，修剪指（趾）甲，保持患者清潔舒適。3、保持床單位清潔干燥，取舒適臥位，協(xié)助Q2h翻身翻身，拍背。4、予鼻飼流質(zhì)，保護(hù)胃腸

16、道功能。,護(hù)理目標(biāo)：滿足患者日常生活需要,護(hù)理評價(jià)：患者日常生活需要可以滿足。,護(hù)理措施：,（八）、有低血糖的危險(xiǎn)：與持續(xù)使用胰島素有關(guān)（9月21日）,1、密切監(jiān)測血糖變化，隨時(shí)調(diào)整胰島素泵入速度。2、每日補(bǔ)充足夠的能量，滿足機(jī)體需要。3、嚴(yán)密觀察低血糖反應(yīng)，如患者出現(xiàn)多汗，哆嗦，甚至抽搐，應(yīng)立即停泵胰島素，并排查是否低血糖。,三、護(hù)理措施 ：,護(hù)理目標(biāo)：不發(fā)生低血糖癥狀,護(hù)理評價(jià)：至9-26未發(fā)生低血糖癥狀。,護(hù)理措施：,,四、

17、知識拓展,胰島素泵護(hù)理要點(diǎn),四、知識拓展,一、指測血糖相關(guān)知識,二、胰島素泵速率的調(diào)節(jié),三、觀察與護(hù)理,主要內(nèi)容,,應(yīng)用胰島素泵時(shí)，監(jiān)測血糖的頻率？,每1h監(jiān)測血糖，血糖控制平穩(wěn)（血糖測定連續(xù)三次以上達(dá)到控制目標(biāo)）后，可每4-6h監(jiān)測血糖一次[2]。,[2] 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國1型糖尿病診治指南(節(jié)選)[J].糖尿病臨床.2013,7(3):108-114,四、知識拓展,ICU患者病情危重，徐紹鵬等認(rèn)為血糖控制在10mmo

18、l/L以下時(shí)，對ICU患者最好[3]。,[3] 徐紹鵬,萬征.重癥監(jiān)護(hù)室患者的最佳血糖值[J].中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志,2010,2(2):69-73.,ICU患者的最佳血糖值是多少？,四、知識拓展,指測血糖是否準(zhǔn)確？,大多數(shù)便攜式血糖儀是準(zhǔn)確的，但是對于靜脈使用胰島素的患者，作為常規(guī)血糖測定并不理想。臨床醫(yī)生必須意識到在貧血、缺氧及藥物干預(yù)的情況下它的準(zhǔn)確性受影響。（證據(jù)質(zhì)量：很低）[7],建議[7]： 對于休克、應(yīng)用

19、升壓藥、嚴(yán)重外周組織水腫和長期靜脈輸注胰島素的患者，選用動脈或靜脈的全血標(biāo)本而不是指尖毛細(xì)血管的標(biāo)本監(jiān)測血糖。（證據(jù)質(zhì)量：中等）,[7] 王沈華,張茂.危重癥患者靜脈使用胰島素控制高血糖指南[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2013,22(8):838-839,四、知識拓展,胰島素泵速率的調(diào)節(jié)？,胰島素計(jì)量參考表的制定和使用，使患者的血糖穩(wěn)定控制在正常水平，減少了高血糖和低血糖的發(fā)生率[4]。,[4] 楊曉梅,張惠蛟,李芳.胰島素計(jì)量參考表

20、在ICU持續(xù)泵注胰島素患者中的應(yīng)用[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2014,11(4):21-22.,四、知識拓展,觀察與護(hù)理,[5] 李麗娟.糖尿病合并肺結(jié)核病病人的護(hù)理.現(xiàn)代臨床護(hù)理.2004,3(1):32.,四、知識拓展,觀察與護(hù)理,[6] 王藝東:腦卒中急性期的血糖調(diào)控[J].中國神經(jīng)疾病雜志.2000,23(27):124.,四、知識拓展,9-22：白蛋白：27.9g/L，球蛋白：38.6g/L 9-24：白蛋白：26.8