糖尿病酮癥酸中毒護理查房t

1、護理查房——糖尿病酮癥酸中毒,主要內(nèi)容,基礎(chǔ)知識,病例介紹,臨床護理,健康教育,4,1,2,3,糖尿病概述,糖尿病（diabetes mellitus）是一種由于胰島素分泌不足和/或胰島素作用缺陷所導(dǎo)致的糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝障礙，而以慢性高血糖為特征的多病因性的代謝性疾病。,發(fā)病機制,各種因素,啟動自身免疫反應(yīng),B細胞破壞,臨床糖尿病,各種因素,胰島素抵抗、B細胞功能缺陷,,,,,,1型糖尿病發(fā)病機制為胰島素分泌不足,2型糖尿病發(fā)病機

2、制為胰島素作用缺陷,低血糖,高血糖,血糖正常,胰腺Ａ細胞分泌升血糖素,胰腺B細胞釋放胰島素,肝臟釋放葡萄糖,細胞吸收葡萄糖,生理代謝,胰島素↓、胰島素抵抗,,葡萄糖利用↓ 糖異生↑ 蛋白質(zhì)合成↓ 脂肪合成↓,分解↑,能量生成↓ 組織處于葡萄 血糖↑,糖饑餓狀態(tài),血漿滲透壓↑,滲透性利尿,尿量增多,疲乏無力,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,分解,↑,甘油三酯↑,游離

3、脂肪酸↑,,,,酮體生成↑,,酮癥,,多食,體重減輕,口渴、多飲,病理生理,1型糖尿病 （T1DM）2型糖尿病 （T2DM）其他特殊類型糖尿病妊娠期糖尿病,分類,T1DM、T2DM糖尿病區(qū)別,,1.糖尿病癥狀＋任意時間血漿葡萄糖 ≥11.1mmol/L2.空腹血漿葡萄糖水平 ≥7.0mmol/L3.OGTT中2小時血漿葡萄糖 ≥11.1mmol/L,糖尿病

4、診斷,IFG（空腹血糖受損）、IGT（糖耐量異常）,糖尿病診斷標準血糖值匯總表,晨抽空腹血測血糖 75g GS + 250-300ml溫水，5min內(nèi)服下 2h后測血糖,,,IGT或糖尿病,正常,,,,口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）,,臨床表現(xiàn),,,臨床表現(xiàn),,代謝紊亂癥候群,,糖尿病急性并發(fā)癥,,糖尿病慢性并發(fā)癥,1型糖尿病主要表現(xiàn)為“三多一少”。 多食——血糖不能充分利用，機體缺乏能量

5、。 消瘦——血糖不能充分利用,分解脂肪、蛋白。 多尿——血糖高，滲透性利尿。 多飲——水分丟失及血糖高。,代謝紊亂癥候群,酮癥酸中毒 高滲性非酮癥昏迷,糖尿病急性并發(fā)癥,（1）大動脈病變（2）微動脈病變（3）神經(jīng)病變（4）感染（5）糖尿病足,糖尿病慢性并發(fā)癥,糖尿病酮癥酸中毒(DKA)：是糖尿病嚴重的急性病發(fā)癥,由于胰島素不足及升糖激素不適當(dāng)升高，引起糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂，以至水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)

6、，以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥。多因感染 、胰島素應(yīng)用不當(dāng) 、創(chuàng)傷 、手術(shù)、 妊娠、和分娩等誘發(fā).,酮癥酸中毒定義,DKA,,,,,,,高血糖,高血酮,代謝性酸中毒,,,,,,,糖,脂肪,蛋白質(zhì)紊亂,,,,,,胰島素↓ 胰島素拮抗激素↑,DKA,流行病學(xué),DKA是1型糖尿病突出并發(fā)癥，也多見于2型糖尿病的應(yīng)急狀態(tài)。是最常見、最重要但經(jīng)過合理治療可逆轉(zhuǎn)的糖尿病急性并發(fā)癥。男女患病比例1：12DKA死亡率在胰

7、島素問世前為60%,胰島素以后為5~15%,死亡率隨年齡而增加。,誘因,自發(fā)傾向（I型DM）感染胰島素治療不適當(dāng)減量 或治療中斷飲食不當(dāng)妊娠、分娩創(chuàng)傷、麻醉、手術(shù)等,DKA(發(fā)病機制),糖尿病代謝紊亂加重時，脂肪動員和分解加速，產(chǎn)生大量酮體。血清酮體積聚超過肝外組織的氧化能力時，血酮體升高稱酮血癥；尿酮體排除體外增多稱為酮尿，臨床上統(tǒng)稱為酮癥。酮體中乙酰乙酸和β—羥丁酸大量消耗體內(nèi)儲備堿，若代謝紊亂進一步加劇，便發(fā)生代謝性

8、酸中毒。,DKA發(fā)病機制,,,,,,,,,,,,,,,,,DKA,嚴重失水,酸中毒,電解質(zhì)平衡紊亂,中樞神經(jīng)功能障礙,攜帶氧系統(tǒng)失常,周圍循環(huán)衰竭和腎功能障礙,A. 酸中毒,B. 嚴重失水,C. 攜帶氧系統(tǒng)失常,紅細胞向組織供氧的能力與血紅蛋白和氧的親和力有關(guān)?？捎裳t蛋白氧解離曲線來反映。,臨床表現(xiàn),原糖尿病癥狀加重：肢軟無力，極度口渴，多飲多尿，體重下降。消化道癥狀：厭食、惡心、嘔吐。部分患者有腹痛?？崴萍备拱Y。呼吸系統(tǒng)癥

9、狀：代謝性酸中毒刺激延髓呼吸中樞，可引起深而快的呼吸；當(dāng)pH<7.0時則發(fā)生呼吸中樞抑制。部分患者類似爛蘋果的氣味。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：早期有頭痛、頭暈、萎靡、倦怠，繼而煩躁、嗜睡。部分患者有不同程度的意識障礙，昏迷者約10%。脫水和休克癥狀：中、重度的DKA常有脫水。脫水達體重的5%可出現(xiàn)尿量減少，皮膚干燥、眼球下陷等；脫水達體重的15%時可有循環(huán)衰竭，如血壓下降、心率加速，重者可危及生命。,糖尿病多飲、多尿癥狀加重。繼之疲乏無力

10、、食欲不振、惡心、嘔吐；有時伴有劇烈腹痛，酷似急腹癥。,初期,晚期,中期,DKA臨床分期及表現(xiàn),代謝紊亂進一步加重，可出現(xiàn)中至重度脫水征，消化道癥狀加重呼氣中帶有爛蘋果味。血糖可高達 30mmmol/l或以上，尿酮強陽性。,初期,晚期,中期,DKA臨床表現(xiàn),病情進一步惡化，出現(xiàn)重度脫水，休克；血尿素氮及肌酐升高；昏迷；心律失常；呼吸深快、嚴重代謝性酸中毒（ 動脈血 PH < 7.0）。,初期,晚期,中期,DKA臨床表現(xiàn),DKA實驗

11、室檢查,血糖增高，多數(shù)為16.65～27.76 mmol/l，有時可達36.10～55.50 mmol/l或以上；血糖超過36.10mmol/l時?？砂橛懈邼B性昏迷。,a. 血糖,b. 血酮,c. 電解質(zhì),d. 酸中毒,e. 陰離子間隙,f. 血酸堿度,A. 血液檢查,DKA時，血酮體定量一般在5mmol/l (50mg/dl) 以上，有時可達30mmol/l，大于5mmol。,a. 血糖,b. 血酮,c. 電解質(zhì),d. 酸中毒,e.

12、 陰離子間隙,f. 血酸堿度,A. 血液檢查,血鉀早期正?；蚱?。血鈉、血氯降低。此外，DKA時常同時伴有缺磷和缺鎂；尿素氮和肌酐可↑（腎前性)；血常規(guī)： 血白細胞總數(shù)升高，中性粒細胞比例升高；其他：偶有血乳酸濃度升高（大于1.4mmol/l），亦可有血淀粉酶輕度升高明顯升高提示可能并存急性胰腺炎。,a. 血糖,b. 血酮,c. 電解質(zhì),d. 酸中毒,e. 陰離子間隙,f. 血酸堿度,A. 血液檢查,主要與酮體形成增加有

13、關(guān),a. 血糖,b. 血酮,c. 電解質(zhì),d. 酸中毒,e. 陰離子間隙,f. 血酸堿度,A. 血液檢查,DKA時，由于酮體增加，中和HCO3-，陰離子間隙增大；如果陰離子間隙增大提示有機酸增加，若患者為糖尿病則提示DKA。,a. 血糖,b. 血酮,c. 電解質(zhì),d. 酸中毒,e. 陰離子間隙,f. 血酸堿度,A. 血液檢查,DKA的診斷,一、尿1、糖尿   強陽性2、酮尿   當(dāng)腎功能正常時

14、，呈強陽性，當(dāng)尿中以β羥丁酸為主時則為弱陽性或陰性。3、有時有蛋白質(zhì)和管型4、早期尿量↑，急性腎衰時↓。5、尿中鈉、鉀、磷、鈣、氯及HCO3-增多。,二、血 1、高血糖：16.7- 33.3mmol/L →55.5mmol/L。 達 33.3mmol/L以上可伴有高滲性昏迷。2、高血酮：強陽性，大于8.4mmol/L.3、血氣分析：PH<7.35  CO2CP<13.5mmol/L （22~28mm

15、ol/L）HCO3-<15-18mmol/L4、電解質(zhì)：Na+<135mmol/L,少數(shù)正常，偶達145mmol/L.血氯亦低，k+初期可正常或偏低，少量而失水和酸中毒嚴重期達5mmol/L以上，血磷血鐵↓5、血脂：FFA↑↑約4倍于正常，則甘油三脂，磷脂膽固醇依次增高，以TG顯著。6、血漿膠體滲透壓↑ 7、失水、循環(huán)衰竭、腎功能不全、BUN、Cr↑8、WBC↑、無感染時可達15.0-30*10^9/L N-↑ R

16、BC壓積↑,HB↑.,常見的DKA實驗室異常指標,葡萄糖 >200mg/dl血漿滲透壓 昏迷時>320鈉 低、正常，或升高鉀 正?；蛏咄w 出現(xiàn)在尿和血中pH 輕度7.25~7.30 中度7.00~7.24

17、重度<7.00碳酸氫鹽 輕度15~18 中度10~15 重度<10WBC計數(shù) 無感染證據(jù)時也可達15.0-30*10^9/L,在臨床上，遇有下列情況時要想到DKA的可能：,診斷要點,DKA治療要點,DKA治療要點,治療原則,1）補液 DKA補液的目的是擴容。糾正失水，降低血滲透壓，必須建立兩條靜脈通道 。其中必

18、須用一條靜脈通道專門輸入胰島素以便于控制劑量。一般先輸?shù)葷B氯化鈉液，開始時補液速度應(yīng)較快，在2h內(nèi)輸入1000～2000ml補充血容量，改善四周循環(huán)和腎功能。第2h至第6h輸入1000～2000ml，第一天補液量4000～5000ml，當(dāng)血糖降至13.9mmol／L左右時，可開始輸入5%GS，防止血糖下降太快、太低，以免發(fā)生腦水腫。對老年患者及心、腎功能障礙者，補液不可太快，宜密切觀察。2）胰島素治療 DKA應(yīng)用小劑量胰島素治療

19、，可使血糖穩(wěn)步下降。在病程的第一個24h，我科采用胰島素泵入治療。每小時測快速血糖1次，依血糖水平隨時調(diào)整胰島素劑量。,治療原則,3）糾正酸中毒 輕癥者經(jīng)補液及胰島素等治療后，酸中毒可逐漸得到糾正，不必補堿。當(dāng)血pH低至7.1～7.0時或碳酸氫根低于5mmol／L時才給適量碳酸氫鈉。4）補鉀 血糖大幅度升高可引起滲透性利尿，鉀隨尿排出；嘔吐也會使鉀喪失；不進食鉀得不到補償更加重了鉀的缺乏，所以必須補鉀。根據(jù)血鉀、心電圖、尿量等，

20、把握補鉀的時間及量，做到見尿補鉀，補鉀速度不宜超過每小時氯化鉀1.5g，切忌靜推，不得滲出血管外。5）抗生素 感染常是本癥的主要誘因，而酸中毒又常并發(fā)感染，即使找不到感染處，只要患者體溫升高、白細胞增多，即應(yīng)予以抗生素治療。 6）其它 對癥處理及消除誘因。,病例介紹,患者基本資料：姓名：王明宏 性別：男年齡：42歲 籍貫：甘肅定西縣人民族：漢族 婚姻

21、：已婚職業(yè)：農(nóng)民 病史陳述者：患者本人不良嗜好：無吸煙史，可少量飲酒家庭健康史： 無遺傳性及家族性疾病患者，育有1 子體健，愛人健在?？煽砍潭龋夯究煽?入院日期：2016年12月28日,病例介紹,現(xiàn)病史：患者因“煩渴、多飲、多尿十余年加重伴全身乏力、發(fā)熱一天”于2016.12.28.6pm就診既往史：2型糖尿病,否認有肝炎及其他傳染病病史診斷：1.泌尿系感染

22、 2.2型糖尿病 3.糖尿病酮癥酸中毒,病例2016.12.28.6pm,入院查體 T:38.9℃ P:90 次/分 R: 19 次/分 BP: 130/75mmHg ht：168cm wt：48Kg, BMI：17 患者十余年前無明顯誘因出現(xiàn)口干多飲，空腹血糖波動于10.0-15.0mmol/L，診斷為2型糖尿病，一直口服二甲雙胍。入院空腹血糖21.5mmol/L，神志清，精神差

23、，惡寒發(fā)熱，惡心嘔吐，嘔吐胃內(nèi)容物，口干多飲，小便量多，頻數(shù)，大便自解，夜間休息差。有“高血脂癥”病史，家族中否認有糖尿病史。

24、 診斷：2型糖尿病 尿路

25、感染,輔助檢查,快側(cè)血糖：21.5mmol/l。尿常規(guī) ： 葡萄糖:+3、蛋白質(zhì):+1、酮體:+2、白細胞58/uL↑、 紅細胞:36/uL↑血常規(guī)：白細胞:11.6*10^9/L↑、中性粒細胞%:88.8%↑、 淋巴細胞%:7.6%↓、嗜酸粒細胞%:0.1%↓、 平均血紅蛋白濃度:363.3g/L↑、 血生

26、化： 總蛋白58.3g/L↓、血紅蛋白：145g/L 葡萄糖:20.69mmol/L↑、鉀：3.13mol/L、鈉： 133.68molL,其余均在在正常范圍。,病例2016.12.28.8pm,患者入院后于8pm出現(xiàn)煩躁不安，意識模糊，查體：T:39.0℃，P:120次/分，R:32次/分，BP:167/74mmHg，SPO2：98%,測快糖18.2mmo/L，急查血氣分析

27、：PH：7.25  CO2CP<10mmol/L (<15-18mmol/L) （22~28mmol/L）HCO3-13.9mmol/L(<15-18mmol/L)考慮糖尿病酮癥酸中毒。 診斷：1.尿路感染

28、 2.糖尿病酮癥酸中毒 3.2型糖尿病,病例20

29、16.12.28.10pm,通過繼續(xù)完善各項檢查，密切監(jiān)測血糖變化，嚴格控制隨機血糖，治療給予改善循環(huán)，控制炎癥反應(yīng)，清除炎癥介質(zhì)，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，維持水電酸堿平衡、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定?；颊哂?0pm神志已轉(zhuǎn)清，各項生命體征均平穩(wěn)，血糖在胰島素2-3u/h持續(xù)泵入下波動于7.8-14.0mmol/l.,治療,,,,,,補液、胰島素,抗感染,糾正酸中毒補鉀,對癥治療,A,B,C,D,抑酸、藥物及物理降溫等,靜脈補鉀,頭孢唑肟2 g首末輸注,NS

30、50ml+RI50u靜脈泵入,住院治療（2016.12.28.11Pm）,內(nèi)分泌會診轉(zhuǎn)運單簽字醫(yī)護陪同攜氧轉(zhuǎn)入?？谱≡褐委?DKA護理診斷,,護理措施,1）嚴密觀察患者的意識變化及瞳孔，有無頭痛、噴射狀嘔吐等顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)。2）保證病人的安全，打起床擋，以免發(fā)生墜床。必要的時候使用約束帶。3)告知患者家屬，患者意識不清時，不能經(jīng)口進食進水，以免發(fā)生嗆咳，窒息。必要時床旁備吸痰器。 O：患者清醒，問答切題。,DKA護理

31、診斷,,護理措施,1)吸氧 給予面罩吸氧5L/min。 2）持續(xù)心電監(jiān)護，嚴密觀察病情及生命體征 每小時快測血糖、復(fù)查生化，評估病情變化。 3）心理護理 安慰患者及家屬，讓患者不要緊張，有不適請告知醫(yī)護人員，我們會及時處理的，請病人好好休息。O:患者呼吸逐漸改善，維持在20-23次/分，Spo2在94-98%之間,DKA護理診斷,,1) 將患者安置在安靜病房,臥床休息,吸氧5L/min。 2）迅速建立2條靜脈通道，

32、遵醫(yī)囑給予補液治療,先使用生理鹽水，第二階段補充5%葡萄糖或糖鹽水，患者4小時液體入量為2000ml。患者意識清醒時，囑患者多飲水。 3)輸液時嚴密觀察病人的生命體征、舌質(zhì)、眼窩、皮膚的彈性及尿量。 根據(jù)血壓，心率，尿量，末梢循環(huán)等決定輸液的量與速度 4）降溫貼給予降溫。 O:病人生命體征平穩(wěn)，體溫降至36-37℃之間，主訴口干癥狀改善，舌質(zhì)明顯改善，尿量450mL,護理措施,DKA護理診斷,,,尿常規(guī)異常,護理措施,1

33、）囑患者多飲水，注意觀察排尿的次數(shù)、量，顏色及性質(zhì)，根據(jù)醫(yī)囑必要時留取尿標本。 2）遵醫(yī)囑按時給患者輸注抗生素NS250+頭孢唑肟2g （首末）輸注。 3）注意保持皮膚的干燥，清潔。 O：患者可以自主排尿，伴隨癥狀消失，排尿次數(shù)逐漸減少，體溫降至正常。,DKA護理診斷及措施,,護理措施,1）降溫 可采用物理降溫（降溫貼）和藥物降溫（賴氨匹林0.9g,im）的方法，行降溫措施30分鐘后應(yīng)復(fù)測體溫并記錄。 2

34、）囑患者多飲水，監(jiān)測體溫 體溫正常后每4小時測量一次。 3）加強口腔護理 囑患者漱口，保持口腔清潔。 4）加強皮膚護理 保持皮膚的清潔干燥。 5)預(yù)防感冒 及時更換汗?jié)褚挛锛氨蝗?，更換衣物時注意保暖。O:患者體溫逐漸下降，維持在36-37℃之間，自感全身不適癥狀較前好轉(zhuǎn)。,DKA護理診斷,擔(dān)心藥物副作用,,擔(dān)心醫(yī)療費用太高,護理措施,1）向患者及家屬介紹同病種治療成功的病例。 2）告知患者及家屬醫(yī)療費用按標準收取，

35、介紹費用明細，讓其放心，安心治療。 3）告知患者及家屬治療用藥的目的及作用，用藥方案權(quán)衡利弊，治療大于副作用。 O:患者焦慮癥狀減輕，積極配合治療。,DKA護理診斷,多次詢問醫(yī)護人員,,測血糖方法不正確,護理措施,1）向患者及家屬耐心講解疾病知識，消除思想顧慮，使之積極配合治療，做到有問必答，增加患者及家屬對疾病的認識。 2）教會患者及家屬自測血糖的正確方法。在醫(yī)護人員指導(dǎo)下，患者家屬能為患者正確測血糖。

36、O:患者及家屬基本了解了疾病知識，能正確測血糖。,DKA護理診斷,為胃內(nèi)容物,,次數(shù)頻繁,護理措施,1）協(xié)助患者頭偏向一側(cè)，防止誤吸。 2）及時清除嘔吐物，患者清醒時協(xié)助患者漱口。 3）床旁備吸痰器、開口器等急救設(shè)備。 4）遵醫(yī)囑給予抑酸、保護胃粘膜、止吐藥物。 O:患者惡心嘔吐癥狀略好轉(zhuǎn)，未發(fā)生窒息。,DKA護理診斷及措施,,護理措施,1）密切觀察病情，注意血糖監(jiān)測，耐心聽取患者主訴，及時發(fā)現(xiàn)低血糖反應(yīng)。定時監(jiān)測血糖，每1-

37、2小時監(jiān)測血糖1次， 根據(jù)血糖變化及時調(diào)整胰島素的用量，并加強巡視，注意詢問患者，有無心慌、頭暈、冷汗等低血糖的癥狀出現(xiàn)，及早發(fā)現(xiàn)及早處理。 2）控制胰島素泵入的速度，血糖下降的速度一般以每小時約降低3.9-6.1mmol/L為宜，注意血糖不要下降太快，謹防低血糖反應(yīng)。 3）為防止發(fā)生低血糖，當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時，改輸5﹪葡萄糖并加入普通胰島素。O:患者未發(fā)生低血糖反應(yīng)。,DKA護理診斷,患者出汗多,床罩不透氣,,護

38、理措施,1）Braden評分15分，建立翻身卡，協(xié)助患者2h翻身1次. 2）囑患者穿寬松、棉質(zhì)的衣服和襪子，衣服、被褥汗?jié)窈蠹皶r更換，注意保暖。 3）加鋪棉質(zhì)大單，保持床單元清潔、干燥、平整，維持皮膚的完整性，防止受損，能正確使用便器，協(xié)助翻身時防止拖拉。O:患者皮膚完整無破損，無壓瘡發(fā)生。,,健康教育,急診健康宣教,1.加強心理護理，安慰病人及家屬，讓其樹立信心，積極配合治療，病情在逐漸的好轉(zhuǎn)。2.掌握自我監(jiān)測血

39、糖 指導(dǎo)病人及家屬學(xué)習(xí)和掌握監(jiān)測血糖的方法，能正確使用血糖儀，并自測血糖。,急診健康宣教,3.提高自我護理能力，防止墜床。注意個人衛(wèi)生。發(fā)熱期間應(yīng)漱口，保持口腔清潔、舒適。 4.患者惡心、嘔吐，應(yīng)暫時禁食，完全清醒時多飲水，防止嗆咳、誤吸。5.保持輸液管道通暢，防止管路受壓打折。禁止自行調(diào)節(jié)滴速。6.告知患者低血糖反應(yīng)的癥狀，如有不適，及時告知醫(yī)護人員。,糖尿病教育,藥物治療,血糖監(jiān)測,運動療法,控制飲食,,糖尿病“五架