糖尿病酮癥酸中毒的急救和護(hù)理

1、糖尿病酮癥酸中毒的急救與護(hù)理,,糖尿病酮癥酸中毒,定義病理生理臨床表現(xiàn)急救護(hù)理,糖尿病,定義：是由遺傳和環(huán)境因素相互作用而引起的一組以慢性高血糖為特征的代謝異常綜合征.因胰島素分泌或作用的缺陷,或者兩者同時存在而引起的碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)等代謝紊亂。隨著病程延長可出現(xiàn)多系統(tǒng)損害，導(dǎo)致眼、腎、神經(jīng)、心臟、血管等組織的慢性進(jìn)行性病變，引起功能缺陷及衰竭。重癥或應(yīng)急時可發(fā)生酮癥酸中毒、高滲性昏迷等急性代謝紊亂。我國現(xiàn)

2、有糖尿病人約3000多萬，占世界第2位。,分型 1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊類型糖尿病、妊娠糖尿病。臨床表現(xiàn)： （一）代謝紊亂癥群： 1、三高一低:多尿、多飲、多食、體重減輕 2、皮膚瘙癢 3、其他癥狀 有四肢酸痛、麻木、腰痛等。,,（二）并發(fā)癥 1、急性并發(fā)癥 （1）糖尿病酮癥酸中毒，出現(xiàn)意識障礙時則稱為 糖尿病酮癥酸中毒昏

3、迷，為內(nèi)科急癥之一。 （2）高滲性非酮癥糖尿病昏迷 2、慢性并發(fā)癥 （1）糖尿病大血管病變 動脈粥樣硬化患病率高 （2）糖尿病微血管病變 （3）糖尿病腎病 （4）糖尿病視網(wǎng)膜病變 （5）糖尿病神經(jīng)病變 （6）糖尿病足,糖尿病酮癥酸中毒,（diabetic ketoacidosis, DKA）是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥中最常見的一種，以高血糖、高血酮、代謝性酸中毒、脫水和電解質(zhì)紊亂等為主要

4、生化改變的臨床綜合征，多見于Ⅰ型糖尿病。 是由于糖尿病代謝紊亂加重時，脂肪動員和分解加速，大量脂肪酸在肝臟經(jīng)β氧化產(chǎn)生大量分解產(chǎn)物乙酰乙酸、β-羥丁酸、丙酮，三者統(tǒng)稱為酮體，血清酮體積聚超過肝外組織的氧化能力時，血酮體升高稱酮血癥；尿酮體排出增多稱尿酮，臨床上統(tǒng)稱為酮癥。乙酰乙酸、β-羥丁酸均為較強(qiáng)的有機(jī)酸，大量消耗體內(nèi)儲備堿，若代謝紊亂進(jìn)一步加劇，血酮繼續(xù)升高，超過機(jī)體的處理能力時，便發(fā)生代謝性酸中毒。,主要誘因有哪些？

5、,感染：是最常見最主要的誘因，特別是?型糖尿病病人， 常伴有嚴(yán)重的全身感染，如皮膚、氣道、泌尿道等的急 性化膿性感染。各種應(yīng)激因素：急性心肌梗死、急性腦血管意外、創(chuàng)傷、手術(shù)、麻醉、妊娠、分娩、嚴(yán)重的精神刺激等。飲食不當(dāng)、胃腸疾患：尤其伴有嚴(yán)重嘔吐、腹瀉、高熱時，常導(dǎo)致嚴(yán)重失水和進(jìn)食不足而DKA。胰島素治療中斷或劑量不足或發(fā)生胰島素抗藥性。拮抗胰島素的激素分泌過多：如大量使用糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素、皮質(zhì)醇增多癥。,發(fā)病機(jī)

6、理,一、糖代謝障礙：由于各種因素造成胰島素相對或絕對不足的加重，周圍組織不能正常利用葡萄糖，使血糖增高，細(xì)胞外液呈高滲狀態(tài)，造成機(jī)體失水、電解質(zhì)丟失和細(xì)胞內(nèi)脫水，循環(huán)血容量減少。胰島素的嚴(yán)重不足，使蛋白質(zhì)合成減少，分解代謝增加，氨基酸糖異生增多，葡萄糖不能進(jìn)入三羧酸循環(huán)，加之胰島素反調(diào)節(jié)激素的增加，使肝臟糖原輸出增多，周圍組織對糖的利用減少，從而導(dǎo)致高血糖與高尿糖。,發(fā)病機(jī)理,一般來說，血糖每升高5．6mmol／L，血漿滲透壓增加5.5

7、mOsm／L，血鈉下降2．7mmol／L。 此時，增高的血糖由腎小球濾過時，可比正常的濾過率高出5—10倍，極大地超過了近端腎小管回吸收糖的能力，多余的糖便由腎臟排出，帶走大量的水分和電解質(zhì)，這種滲透性利尿作用必然使有效血容量下降，機(jī)體處于脫水狀態(tài)。,發(fā)病機(jī)理,二、脂肪和蛋白代謝紊亂、大量酮體生成：胰島素缺乏嚴(yán)重時，不僅影響糖代謝，還可抑制肌肉蛋白質(zhì)和脂肪的合成。由于胰島素缺乏，抑制脂肪酶的活動作用減低，脂肪分解加速，游離脂肪酸迅速增加

8、，酸性代謝產(chǎn)物和酮體生成加強(qiáng)、加速，首先出現(xiàn)酮體體內(nèi)堆積導(dǎo)致酮癥，進(jìn)而酸堿平衡嚴(yán)重失調(diào)造成酮癥酸中毒，最終因中樞神經(jīng)受損而引起昏迷。,發(fā)病機(jī)理,病情進(jìn)一步惡化將引起：①組織分解加速；②毛細(xì)血管擴(kuò)張和通透性增加，影響循環(huán)的正常灌注；③抑制組織的氧利用；④先出現(xiàn)代償性換氣過度，繼后pH值下降，當(dāng)pH<7.2時，刺激呼吸中樞引起深快呼吸(Kussmaul呼吸)；pH<7.0時，可導(dǎo)致呼吸中樞麻痹。水、電解質(zhì)代謝紊亂、高糖血癥與高酮

9、血癥均有明顯的利尿作用，酸中毒則引起惡心、嘔吐、腹瀉以及深大呼吸，導(dǎo)致脫水和血容量不足，嚴(yán)重者出現(xiàn)末梢循環(huán)衰竭，進(jìn)而引起腎功能不全。,酮癥酸中毒按其程度可分為輕度、中度及重度3種情況:輕度實際上是指單純酮癥，并無酸中毒；有輕、中度酸中毒者可列為中度;重度則是指酮癥酸中毒伴有昏迷者，或雖無昏迷但二氧化碳結(jié)合力低于10mmol/L，后者很容易進(jìn)入昏迷狀態(tài)。,實驗室檢查,尿：尿糖、尿酮體強(qiáng)陽性。血：血糖多為16.7~33.3mmol/

10、L。血白細(xì)胞計數(shù)增高，且以中性粒細(xì)胞增高 為主，是由于脫水酸中毒或伴有感染所致。,血pH <7.25，血漿電解質(zhì)鉀、鈉、氯、鎂可低下、正?；蛟龈?，與脫水、血液濃縮及腎功能有關(guān)。,臨床表現(xiàn),早期：多尿、多飲、疲乏等原有糖尿病癥狀加重。中期：食欲不振、惡心、嘔吐、口渴、尿量增多，伴頭痛、嗜睡、呼吸深大（Kussmaul呼吸）呼氣中出現(xiàn)爛蘋果味（丙酮所致）。后期：脫水明顯，尿少、皮膚干燥、血壓下降、休克、昏迷，以致死亡。在以上

11、臨床表現(xiàn)中尤以“三多”加重、食欲不振、惡心嘔吐最為主要，當(dāng)出現(xiàn)以上癥狀時應(yīng)查血糖、尿糖及尿酮體，必要時查二氧化碳結(jié)合力，以便及時診斷、及時治療。,急救處理原則,補液 糾正失水，改善體液循環(huán)和機(jī)體的應(yīng)激狀態(tài)，是治療糖尿病酮癥酸中毒的首要措施。胰島素治療。糾正電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) 補鉀、補鈉、補堿。 去除誘因、防止并發(fā)癥 （1）防治感染。 （2）注意腦水腫。 （3）預(yù)防心力衰竭。

12、 （4）防治急性腎功能衰竭。,急救護(hù)理措施,1、保持呼吸道通暢  給予氧氣吸入，及時清除呼吸道分泌物，將頭偏向一側(cè)，防止窒息?；杳曰颊咦⒁馕?，如痰液黏稠可遵醫(yī)囑給予霧化吸入，以稀釋痰液排出。 2、迅速建立靜脈通路 入院立即建立兩條靜脈通道，（最好在同一側(cè)肢體，另側(cè)便于測血壓及采集血清檢查標(biāo)本）兩管輸液分別用于：一管為快速輸注生理鹽水，另一管慢滴小劑量胰島素，定時檢查血糖

13、如下降至于14mmo1/L以下時，及時報告醫(yī)生改變胰島素劑量。,,,急救護(hù)理措施,迅速補液 補液速度一般應(yīng)先快后慢，以盡快補充血容量，改善循環(huán)和腎功能。要根據(jù)血壓、心率、末梢循環(huán) 狀態(tài)，決定補液量及速度，如患者已進(jìn)入中重度脫水階段，無心肺功能不全者，必須立即快速輸入生理鹽水1000～2000ml，在2小時內(nèi)，輸液在24小時內(nèi)需達(dá)總量3000～6000ml。 如患者合并心功能不全，神志不清者應(yīng)減慢速度，避免心力衰竭及肺水

14、腫的發(fā)生；神志清者鼓勵飲水，能有效地改善脫水癥狀。,,3、按醫(yī)囑準(zhǔn)確足量使用胰島素 胰島素劑型：一律采用短效胰島素。胰島素劑量：目前提倡小劑量胰島素治療。小劑 量胰島素界定范圍： 1~10u/h (平均5 ~6u/h為常用有效劑量)；或0.05~0.1u/kg/h 。隨時監(jiān)測血糖變化，及時調(diào)整胰島素用量，以防低血糖發(fā)生。胰島素的保存：未開封的胰島素放于冰箱2～8℃冷藏保存，正在使用的胰島素在常溫下（不超過28 ℃ ）

15、可使用28天，無需放入冰箱，應(yīng)避免過冷、過熱、太陽直曬，否則可因蛋白質(zhì)凝固性而失效。,急救護(hù)理措施,急救護(hù)理措施,4、嚴(yán)密觀察病情變化 （1）嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓變化 嚴(yán)重酸中毒可使外周血管擴(kuò)張，導(dǎo)致低體溫和低血壓，并降低機(jī)體對胰島素的敏感性，故應(yīng)監(jiān)測病人體溫和血壓的變化，及時采取措施。迅速大量補液不當(dāng)時，還可發(fā)生肺水腫等并發(fā)癥，如發(fā)現(xiàn)病人咳嗽、呼吸困難、煩躁不安、脈搏加快、特別是在昏迷好轉(zhuǎn)過程中出現(xiàn)上述

16、表現(xiàn)，提示輸液過量的可能，應(yīng)立即減慢輸液速度并及時報告醫(yī)生，必要時可進(jìn)行中心靜脈壓監(jiān)測。,急救護(hù)理措施,（2）嚴(yán)密觀察病人意識狀態(tài)、瞳孔大小以及對光反射的動態(tài)變化：補充大量低滲溶液、補堿不當(dāng)，都有發(fā)生腦水腫的可能。如病人經(jīng)治療后神志轉(zhuǎn)清，而后又轉(zhuǎn)為昏迷，要警惕腦水腫。 （3）觀察患者的皮膚、粘膜、聲調(diào)等。 如脫水嚴(yán)重者會出現(xiàn)皮膚粘膜干燥，由于唾液分泌減少會出現(xiàn)口干、聲嘶、語調(diào)低沉。 （4）如出現(xiàn)心率明顯加快至140～

17、160次/分鐘，呼吸加快加深，說明酮癥酸中毒癥狀仍未改善，應(yīng)及時調(diào)整輸液速度。,急救護(hù)理措施,4、按時采集血標(biāo)本 為準(zhǔn)確補充液體，及時糾正水電解質(zhì)、酸堿失衡提供數(shù)據(jù)，及時調(diào)整各種治療方案，避免給病人增加痛苦及延誤病情。注意監(jiān)測血糖，如發(fā)現(xiàn)血糖，如發(fā)現(xiàn)血糖波動過大或持續(xù)高血糖，應(yīng)及時通知醫(yī)生。 5、準(zhǔn)確記錄尿量為治療用藥提供依據(jù)，尿量是衡量病人失水狀態(tài)和腎功能的簡明指標(biāo)，當(dāng)尿量>40ml/h時，提示嚴(yán)重失水已改善。 6、

18、絕對臥床休息，注意保暖，以減少脂肪、蛋白質(zhì)分解，使體力消耗達(dá)最低水平。,急救護(hù)理措施,7、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：第一做好口腔及皮膚護(hù)理，保持皮膚清潔預(yù)防感染；第二勤翻身、拍背防止褥瘡和墜積性肺炎；第三女性患者應(yīng)注意保持外陰清潔；第四昏迷病人置尿管，胃擴(kuò)張者留置胃管。 8、協(xié)助處理并發(fā)癥，尤其是老年患者，應(yīng)及時預(yù)防治療腦血管意外、心肌梗死、腎功能衰竭等。,急救護(hù)理措施,9、加強(qiáng)心理護(hù)理 ：此期病人因?qū)︶t(yī)治知識的缺乏而產(chǎn)生緊張、恐懼等

19、情緒，護(hù)理人員應(yīng)予關(guān)心、安慰作好解釋工作。首先使患者情緒安定，消除顧慮、了解病情及發(fā)病機(jī)理，才能很好地配合治療護(hù)理。讓患者掌握應(yīng)有的知識，使患者認(rèn)識到糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，平時如能積極治療，堅持糖尿病個體化飲食療法，定時做血糖、血清鉀、鈉等檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時對癥治療，是完全可以避免并發(fā)癥發(fā)生，耐心疏導(dǎo)病人的心理障礙，消除恐懼心理，保持開朗樂觀的心情，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。,急救護(hù)理措施,10、飲食護(hù)理：昏迷患者禁

20、食，待昏迷緩解后改為糖尿病半流質(zhì)或糖尿病飲食。,健康教育,講解糖尿病知識及飲食運動治療的重要性、低血糖的癥狀及預(yù)防。 控制飲食，給予科學(xué)的飲食管理。教會患者根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)體重、熱量標(biāo)準(zhǔn)計算每日所需熱量，避免食用高膽固醇、高脂肪食物，提倡粗纖維含量較多的食品，增加胃腸蠕動促進(jìn)排空，有利于控制血糖。宜食新鮮、清淡蔬菜，可食富含蛋白質(zhì)、低脂食物，如瘦肉、牛奶、南瓜、魚類，忌食油膩、油炸食品，忌煙酒。用胰島素和口服藥物治療時，按時間服藥，按時

21、間進(jìn)餐，以防低血糖發(fā)生。,健康教育,運動療法：因人而異進(jìn)行，避免勞累。以餐后半小時運動為宜。老年人以散步為主，年青人可快走、慢跑，運動的效果為微微汗出、發(fā)熱感，輕松愉快，稍有乏力，休息后即恢復(fù)。 患者外出時口袋中備糖塊、餅干，感到全身乏力、出大汗、哆嗦、眼前發(fā)黑等低血糖癥狀發(fā)生時急用。,健康教育,降糖藥的分類,健康教育,必須在飯后口服的降糖藥——如二甲雙胍 原理：其主要是通過增強(qiáng)肌肉、脂肪等外周組織對葡萄糖的攝取和利用，

22、從而起到降低血糖的作用，因為雙胍類對胃腸道有刺激，引起惡心、嘔吐、腹脹等癥狀，故應(yīng)在飯后服用。,健康教育,必須在飯前30分鐘服用的藥物—主要是指磺脲類降糖藥，包括格列苯脲（優(yōu)降糖）、格列齊特、格列喹酮（糖適平）。 原理：這類降糖藥主要是通過刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素才能發(fā)揮作用，故應(yīng)在餐前30分鐘服用。,健康教育,必須與第一口飯同服，同時強(qiáng)調(diào)嚼服的藥物——如阿卡（拜糖平）、優(yōu)利波糖（倍欣）原理：主要作用于小腸內(nèi)競爭性抑制糖苷

23、 水解酶，延遲和減少小腸內(nèi)碳水化合物分解為葡萄糖，延緩小腸內(nèi)葡萄糖的吸收，使餐后血糖水平下降。此藥與第一口飯同時嚼服效果最佳，如果在餐后或餐前服用，效果就要大打折扣，起不到降糖效果。,健康教育,必須在清晨空腹時服用的藥物——如胰島素增敏劑羅格列酮、吡格列酮、曲格列酮。 原理：主要作用于肌肉、脂肪和肝臟組織，此藥增加組織細(xì)胞受體對胰島素的敏感性，有效地利用自身分泌的胰島素，使葡萄糖盡快地被細(xì)胞利用，使血糖下降，此藥降糖作用可以

24、維持24小時，每日僅需服藥一次。,胰島素的注射途徑：1、靜滴：0.1 U／h ／kg。2、皮下注射：有胰島素專用注射器、胰島素筆和胰島素泵3種。使用胰島素的注意事項：1、準(zhǔn)確用藥：熟悉胰島素的名稱、劑型及作用特點，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑。2、吸藥順序：長、短效或中、短效混合使用時，應(yīng)先抽吸短效胰島素，再抽吸長效胰島素，然后混勻，切不可逆行操作，以免將長效胰島素混入短效內(nèi)，影響其速效性。3、4、注射部位的選擇與更換：胰島素用皮下注射法

25、，宜選擇皮膚疏松部位，如上臂三角肌、臀大肌、大腿前側(cè)、腹部等，注射部位要經(jīng)常更換，長期注射同一部位可能導(dǎo)致局部皮下脂肪萎縮或增生，局部硬結(jié)。,,必須在飯后口服的降糖藥——如二甲雙胍類 原理：其主要是通過增強(qiáng)肌肉、脂肪等外周組織對葡萄糖的攝取和利用，從而起到降低血糖的作用，因為雙胍類對胃腸道有刺激，引起惡心、嘔吐、腹脹等癥狀，故應(yīng)在飯后服用。,,必須與第一口飯同服，同時強(qiáng)調(diào)嚼服的藥物——如阿卡（拜糖平）、優(yōu)利波糖（倍欣）

26、原理：主要作用于小腸內(nèi)競爭性抑制糖苷水解酶，延遲 和減少小腸內(nèi)碳水化合物分解為葡萄糖，延緩小腸內(nèi)葡萄糖的吸收，使餐后血糖水平下降。此藥與第一口飯同時嚼服效果最佳，如果在餐后或餐前服用，效果就要大打折扣，起不到降糖效果。,,必須在清晨空腹時服用的藥物——如胰島素增敏劑羅格 列酮、吡格列酮、曲格列酮、環(huán)格列酮、恩格列酮 原理：主要作用于肌肉、脂肪和肝臟組織，此藥增加組織細(xì)胞受體對胰島素的敏感性，有效地利用自身分泌

27、的胰島素，使葡萄糖盡快地被細(xì)胞利用，使血糖下降，此藥降糖作用可以維持24小時，每日僅需服藥一次。,,注意飲食 　　禁止吃甜食和許多種水果，因為葡萄糖、蔗糖，消化吸收快，食用后將使血 糖升高; 少吃碳水化合物含量高的食物，如白薯、土豆、藕等;最好也不要飲酒?！　√悄虿∪丝梢远喑愿呃w維食物，促進(jìn)機(jī)體的糖代謝?！　『堑偷氖卟?。如韭菜、冬瓜、南瓜、西紅柿等。 多吃含鈣的食物。缺鈣能促使糖尿病人的病情加重。如蝦皮

28、、海帶、排骨、 黃豆、牛奶等。 富含硒的食物。硒有與胰島素相同的調(diào)節(jié)糖代謝的生理活性。如魚、香菇、 大蒜等，它們能降低血糖、改善糖尿病癥狀。 富含維生素B和維生素C的食物。補足這兩種元素，有利于減緩糖尿病并發(fā)癥 進(jìn)程，對減輕糖尿病視網(wǎng)膜的病變、腎病有利。如魚、奶、白菜、豆類等。,,按時服藥 降糖藥一定要帶在身邊，并準(zhǔn)時按量應(yīng)用。對于應(yīng)用胰島素的病人，不能因其他疾病出現(xiàn)時隨意

29、減少或中止胰島素的治療，應(yīng)盡快找醫(yī)生處理，調(diào)整胰島素用量。最好能購置一臺血糖測量儀，經(jīng)常自測血糖可使降糖藥應(yīng)用得更準(zhǔn)確、合理。,,注意休息 過度勞累或長期精神緊張，可引起血糖增高，因此， 必須保障足夠的睡眠，中午要有午休。適當(dāng)運動 運動可增加機(jī)體對葡萄糖的利用，是治療糖尿病的方法之一。糖尿病人再忙也要堅持每天鍛煉20分鐘，運動強(qiáng)度不宜過大。,,5、注射胰島素時應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，防止發(fā)生感染。6、