糖尿病酮癥酸中毒患者評估與急救

1、糖尿病酮癥酸中毒 DKA,潘菊芳2013-8-17,定義,糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是由于體內(nèi)胰島素缺乏、胰島素反調(diào)激素增加，引起糖、蛋白質、脂肪代謝紊亂而出現(xiàn)的以高血糖、高酮血癥和代謝性酸中毒與水、電解質平衡失調(diào)等一系列改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的臨床綜合癥。,,當胰島素依賴型糖尿病人胰島素治療中斷或劑量不足，非胰島素依賴型糖尿病人遭受各種應激時，糖尿病代謝紊亂加重，脂肪分解加快，酮體生成增多超過利用而積聚時，血中酮體堆積，稱為

2、酮血癥，其臨床表現(xiàn)稱為酮癥。當酮體積聚而發(fā)生代謝性酸中毒時稱為糖尿病酮癥酸中毒。此時除血糖增高、尿酮體強陽性外，血pH值下降，血二氧化碳結合力小于13.5 mmol/L。,,DKA是1型糖尿病突出的并發(fā)癥，也多見于2型糖尿病嚴重發(fā)病者，是臨床上最常見、最重要，但經(jīng)及時合理的治療可逆轉的糖尿病急性代謝并發(fā)癥。男、女患病之比為1：12。DKA的死亡率在胰島素問世以前為60%，發(fā)明胰島素以后降至5—15%；且死亡率隨增齡而增加。,誘發(fā)因素

3、,(1)胰島素依賴型糖尿病 大多由于胰島素中斷、不足或胰島素失效而發(fā)生。,,(2)非胰島素依賴型糖尿病 多在下列應激情況下發(fā)生。①各種感染，是最常見的誘因包括全身性感染、敗血癥、肺部感染、化膿性皮膚感染等。②急性心肌梗塞、心力衰竭、外傷、手術、麻醉、嚴重精神刺激等。③飲食失調(diào)、胃腸疾患、高熱等，尤其伴嚴重嘔吐、腹瀉、厭食、大汗等導致嚴重失水而進食水分或補液不足也可誘發(fā)本癥。,,(3)妊娠期糖尿病或原有糖尿病妊娠和分娩。(4)胰

4、島素耐藥性，由于受體不敏感或胰島素抗體產(chǎn)生。,DKA的發(fā)病機制,胰島素絕對或相對不足胰島素對抗性調(diào)節(jié)激素升高,脂肪分解↑,蛋白質分解↑,葡萄糖利用↓,游離脂肪酸↑,甘油↑,,氨基酸↑,糖異生↑,高血糖,滲透性利尿,水電解質丟失,高滲,脫水,,,,,,,,,,酮體↑,堿儲備↓,酮癥酸中毒,,,,,,,,發(fā)病機制,不論各種誘因使糖尿病加重時，由于嚴重的胰島素缺乏，與胰島素作用相反的激素如胰高血糖素、兒茶酚胺、生長激素、腎上腺皮質激素對代謝

5、的影響就更顯著。使脂肪分解加速，脂肪酸在肝臟內(nèi)氧化產(chǎn)生的酮體大量增加。由于糖異生加強，三羧酸循環(huán)停滯，血糖升高，酮體聚積。當酮體生成大于組織利用和腎臟排泄時，可以使血酮體濃度達50-300mg/dl(正常值為1.0mg/dL)。正常人每日尿酮體總量為100mg，糖尿病人約為1g／d，酮癥酸中毒時最多可排出40g/d。,,在合并腎功障礙時，酮體不能由尿排出，故雖發(fā)生酮癥酸中毒，但尿酮體陰性或僅微量。由于大量有機酸聚積消耗了體內(nèi)鹼貯備，并超

6、過體液緩沖系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)代償能力，即發(fā)生酸中毒，使動脈血PH值可以低于7.0。由于尿滲透壓升高，大量水分，鈉、鉀、氯丟失，可達體液總量10－15％。,DKA的病理生理變化（1）,酸中毒：酮體產(chǎn)生超過肝外組織利用，產(chǎn)生酸中毒。嚴重脫水：高血糖、高血酮的利尿作用；蛋白質及脂肪的分解加速使酸性產(chǎn)物排出增多；厭食、惡心、嘔吐使脫水加重。電解質紊亂：大量滲透性利尿使體內(nèi)丟失大量的電解質，造成缺鈉、鉀、氯、磷等,但由于治療前血液濃縮，不能顯現(xiàn)。

7、治療過程中會顯出低血鉀。,DKA的病理生理變化（2）,攜氧系統(tǒng)功能異常：雙重影響，酸中毒致血紅蛋白氧釋放增多有利于組織供氧；但酸中毒使2,3-DPG（2、3二酸二磷酸干磷酸）降低，又降低氧釋放。周圍循環(huán)系統(tǒng)衰竭與腎功能衰竭：脫水循環(huán)衰竭、腎灌注不足，腎功能不全。中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常：脫水、循環(huán)衰竭、滲透壓升高、腦細胞缺氧、腦細胞水腫，致腦功能障礙。,,癥狀,原糖尿病癥狀加重：肢軟無力，極度口渴，多飲多尿，體重下降。消化道癥狀：D

8、KA時胃黏膜受到刺激早期可產(chǎn)生厭食、惡心、嘔吐。后期發(fā)生胃擴張時可產(chǎn)生嚴重的嘔吐，部分患者有腹痛。呼吸系統(tǒng)癥狀：代謝性酸中毒刺激延髓呼吸中樞，引起呼吸改變。當pH<7.2時可引起深而快的呼吸；當pH<7.0時則發(fā)生呼吸中樞抑制。部分患者呼吸中可嗅到類似爛蘋果的氣味。,,神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：個體差異較大，早期有頭痛、頭暈、萎靡、倦怠，繼而煩躁、嗜睡。部分患者有不同程度的意識障礙，昏迷者約10%。脫水和休克癥狀：中、重度的DKA

9、常有脫水。脫水達體重的5%可出現(xiàn)尿量減少，皮膚干燥、眼球下陷等；脫水達體重的15%時可有循環(huán)衰竭，如血壓下降、心率加速，重者可危及生命。誘因之表現(xiàn)：各種誘因疾病均有其特殊的臨床表現(xiàn),輔助檢查,血糖：升高，一般在16.7mmol/L~33.3mmol/L。>16.7mmol/L多有脫水，>33.3mmol/L則多伴有高滲或腎功能不全。 血酮、尿酮：血酮升高>1mmol/L，>5mmol/L(50mg/dl)時

10、為高酮血癥。尿酮陽性。 尿糖：強陽性。,,,血酸度： 酸中毒代償期血pH在正常范圍內(nèi)；失代償期常pH<7.35。碳酸氫鹽降低。陰離子間隙：正常8~16， DKA時增大，屬陰離子間隙性酸中毒。 公式：陰離子間隙=（鈉 + 鉀） -（氯 + 碳酸氫鹽）,,血漿滲透壓：一般在正?；蜉p度升高。但如失水嚴重可明顯升高。有效滲透壓可>320 mmol/L 。 公式：血漿滲透壓=2（鈉 + 鉀）+ 血糖 (mmol/L)

11、+ 尿素氮（mmol/L）血脂：游離脂肪酸（FFA）常很早顯著增高，約高于正常4倍。繼以TG、CHO也增高。外周血象：紅細胞壓積及血紅蛋白可增高；白細胞在無感染的情況下可增高，提示了失水后血液濃縮。,,血鈉：一般<135mmol/L，少數(shù)正常，亦可高于正常。血氯：初期可低，明顯的高氯血癥多出現(xiàn)在DKA的恢復期。血鉀：一般初期正?；虻?，但少尿而失水和酸中毒嚴重可升高。血磷、鎂：亦可降至正常以下。,電解質,診斷標準,DKA

12、的診斷并不困難，對臨床凡具有DKA癥狀而疑為DKA的患者，立即查尿糖和尿酮體。如尿糖、尿酮體陽性的同時血糖增高、血pH或碳酸氫鹽降低者，無論既往有無糖尿病史即可診斷。,,首先尋找DKA的臨床癥狀及體征，了解有無誘因，同時抽血，留尿檢查，若尿酮陽性，血糖高于14mmol/L，血酮高于4mmol/L，可診斷糖尿病酮癥，然后查血氣分析，若有PH<7.35，碳酸氫鹽降低，二氧化碳結合力降低，陰離子間隙增加等酸中毒表現(xiàn),可確診為DKA。,D

13、KA分級,鑒別診斷,,糖尿病高滲性昏迷：多見于老年糖尿病人未經(jīng)妥善控制病情而大量失水者，亦可見于少數(shù)1型糖尿病。特征：血糖>33.3mmol/L；血漿滲透壓>350mmol/L，血鈉>145mmol/L；血酮正?；蚱?，尿酮（－）或弱陽性；CO2CP正?；蚱?；血pH7.35左右或正常。體征方面多有神經(jīng)系征象，尤其是局灶性運動神經(jīng)失常，血壓上升，有時伴有腦卒中，有時和DKA并存，需鑒別。,,糖尿病乳酸性酸中毒：常見于糖

14、尿病人并發(fā)各種休克、嚴重感染、嚴重缺氧、肝腎功能衰竭時。特征：血乳酸>5mmol/L；血pH<7.35；碳酸氫鹽降低。,與其它酮癥酸中毒鑒別,饑餓性：因進食不足造成，病人脂肪分解，血酮呈陽性，但尿糖陰性，血糖多不高。酒精性：有酗酒習慣，多在大量飲酒后發(fā)病，病人因劇吐致血β－羥丁酸升高，血酮可出現(xiàn)陽性，但在有酸中毒和陰離子隙增加的同時，其滲透壓亦升高。此兩種酮癥酸中毒病情較輕，無糖尿病史，經(jīng)補GS或GNS后酮癥酸中毒較易糾

15、正。,,急性胰腺炎 半數(shù)以上糖尿病酮癥酸中毒患者會出現(xiàn)血、尿淀粉酶非特異性升高，有時其升高幅度較大。因此不能僅僅根據(jù)淀粉酶升高就診斷為急性胰腺炎。但應注意有些患者確實可以同時存在急性胰腺炎，甚至因急性胰腺炎而起病，故對淀粉酶的變化需結合臨床來考慮。對起病時有腹痛、淀粉酶升高的患者行腹部CT掃描，并密切隨訪。急性胰腺炎早期約50%的患者出現(xiàn)暫時性輕度血糖增高，但隨著胰腺炎的康復，2~6周內(nèi)多數(shù)患者高血糖降低，而急性出血壞死型胰腺

16、炎病人則有胰腺組織的大片出血壞死，存在胰島B細胞受損，其受損程度與患者糖代謝紊亂的嚴重性和持續(xù)時間有關，如胰島B細胞受損嚴重，可并發(fā)糖尿病酮癥酸中毒。,治療,治療目的,降低血糖，消除酮體；恢復胰島素依賴性組織對葡萄糖的利用，以抑制脂肪酸過度的釋放；糾正水與電解質平衡失調(diào)，恢復受累器官的功能狀態(tài)。,治療原則,立即補充胰島素；立即補液，恢復細胞內(nèi)、外液容量；補鉀；糾正酸中毒；消除誘因；治療并發(fā)癥。,胰島素治療,胰島素劑型：一律采用短效胰島素

17、。胰島素劑量：目前提倡小劑量胰島素治療。小劑量胰島素界定范圍： 1 ~10 u / h (平均5 ~ 6 u / h為常用有效劑量)；或0.05~0.1 u / kg /h 。給藥途徑：持續(xù)靜滴，為目前首選。,第一階段,如血糖>16.6mmol/L，予生理鹽水 + 胰島素。 注意：胰島素劑量按小時計算，同時結合預定的液體的輸入率。 可先按4~6u/h給予。然后依據(jù)血糖下降情況進行劑量調(diào)整： （

18、1）血糖下降幅度超過胰島素使用前30%，或平均每小時下降3.9~5.6mmol/L可維持原劑量、原速度。 （2）如血糖未下降或下降速度過慢（5.6mmol/L），減少胰島素的輸入速度。 B如血糖已<5.6mmol/L 或有低血糖反應，可適當補充葡萄糖液 + 胰島素，因胰島素在血中的半衰期極短，可很快被代謝掉。注意：血糖下降速度以4.2 ~5.5mmol/L/h為宜,第二階段,當血糖下

19、降至13.9mmol/L開始此階段治療。主要有2點變化： （1）將生理鹽水改為5%GS或5%GNS。理由：可防止低血糖的發(fā)生；防止血糖下降過快引起血漿滲透壓的急劇改變；有利于抑制脂肪的進一步分解和酮體的生成；胰島素和葡萄糖同時滴注有助于胰島素依賴性組織對葡萄糖利用的恢復。 （2） 胰島素用量可按一定比例加入GS中?？梢罁?jù)病人血糖情況調(diào)葡萄糖：胰島素之比，一般為 2~4 ：1（即每2~4g葡萄糖 + 1 u胰島素）。此

20、階段需依據(jù)病人血糖變化及時調(diào)整液體中葡萄糖與胰島素的比例，維持血糖在11.1mmol/L左右 ，直至尿酮轉（-）。,第三階段,酮體轉陰后可改為皮下胰島素常規(guī)治療。如酮體轉陰停止靜點胰島素前，不予皮下注射胰島素，可出現(xiàn)“胰島素間隙”，即血糖迅速升高，易導致酮癥再發(fā)。為杜絕胰島素間隙，要求停輸胰島素前30~60分鐘必須皮下追加胰島素。劑量4~ 10u，注射后進餐少許。如果酮體轉陰后，患者因某種原因不能進食，不可皮下注射胰島素。此時應依據(jù)

21、血糖及電解質情況，酌情予以5%GS或GNS+胰島素持續(xù)靜點，維持血糖在8.3mmol/L左右，直至患者恢復進食。,補液,補液量： A. 按體重的10%估計DKA時的失水量； B. 根據(jù)已知的DKA前的體重減去目前的體重估計失水量； C.按血漿滲透壓計算失水量。公式： 血漿滲透壓 -300（正常血漿滲透壓）失水量（L） = ——————————————— X 體重（kg）X 0.6

22、 300,補液種類,治療第一階段用生理鹽水。如血鈉>155mmol/L，或血漿有效滲透壓>350mmol/L時可考慮使用0.45%鹽水。 使用低滲鹽水時滴速不可過快，量不宜超過2000ml/d，以防引起溶血。待血鈉降至160mmol/L，而血糖在16.7mmol/L左右時，可用 2.5%的GS。第二階段用5%GS

23、或5%GNS。休克者酌情補代血漿。,補液速率,先快后慢為原則。推薦開始500ml/h，共4小時；其后4小時250ml/h。有研究表明，非極度失水，低速補液的結果是代謝改善更快，且電解質紊亂和酸堿平衡失調(diào)更少。由于個體差異和臨床情況各異，對老年人及心、腎功能不全者更應注意減少液量及減慢輸液速度?？蓪⒀a液量的1/3~1/2經(jīng)口服補充，昏迷者可鼻飼。如補液量充足，尿量可達30~60ml/h。,補鉀,DKA時失鉀嚴重，即使就診時血鉀在4.0mm

24、ol/L左右雖屬正常，但此時由于酸中毒總體鉀已降低，患者常在糾酮治療1~4小時后發(fā)生低鉀。補鉀時機：如開始血鉀在正常范圍（4.5~5.5mmol/L），可暫不補鉀，但需嚴密監(jiān)測，一旦血鉀低于4.0mmol/L立即補鉀。尿量少于30ml/h不補；血鉀高于 5.5mmol/L不補。補鉀量：補鉀量不應超過1g氯化鉀/h。第1日內(nèi)可補氯化鉀4.5~ 9g。補鉀2~ 6 小時后必須查血鉀。繼后應經(jīng)常檢測。補鉀速度快者，必須有心電圖監(jiān)護。待

25、病情好轉，血鉀正常，已能進食者可改為口服補鉀。由于鉀隨葡萄糖、鎂、磷等進入細胞較慢，補鉀需進行5~7天才能糾正鉀代謝紊亂。,糾正酸中毒,目前明確認為DKA治療時補堿并非必要及有益。因DKA的基礎是酮酸生成過多，非碳酸氫鹽損失過多。通過胰島素治療后抑制酮體的產(chǎn)生，促進酮體的氧化，且酮體氧化后可產(chǎn)生碳酸氫鹽，DKA時的酸中毒自然會被糾正。,補堿指征,血pH6.5mmol/L）；對輸液無反應的低血壓；治療后期發(fā)生嚴重的高氯性酸中毒；乳酸