腸道外營(yíng)養(yǎng)液配置規(guī)范

1、腸道外營(yíng)養(yǎng)液的配置規(guī)范,,腸外營(yíng)養(yǎng)定義：,腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）是從靜脈內(nèi)供給營(yíng)養(yǎng)作為手術(shù)前后及危重患者的營(yíng)養(yǎng)支持。不經(jīng)口也不經(jīng)胃管或胃腸造口。全腸外營(yíng)養(yǎng)指全部營(yíng)養(yǎng)從腸外供給（total parenteral nutrtion，TPN）。,,一、TPN 適應(yīng)證,,胃腸道梗阻,胃腸道吸收功能障礙①短腸綜合征：廣泛小腸切除＞70%-80%②小腸疾?。好庖呦到y(tǒng)疾病、腸缺血、多發(fā)腸瘺 ③放

2、射性腸炎 ④?chē)?yán)重腹瀉、頑固性嘔吐>7天,重癥胰腺炎先輸液搶救休克或MODS，待生命體征平穩(wěn)后，若腸麻痹未消除、無(wú)法完全耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，則屬腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證。,1,2,3,,高分解代謝狀態(tài)：大面積燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、感染等。,4,嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的腫瘤病人：蛋白質(zhì)-熱量缺乏型營(yíng)養(yǎng)不良常伴胃腸功能障礙，無(wú)法耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。,5,二、TPN 禁忌證,..……………………………………………..............,胃腸

3、道功能正常，適應(yīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。,心血管功能或嚴(yán)重代謝紊亂需要控制者。,需急診手術(shù)，不因應(yīng)用TPN而耽誤時(shí)間。,1,2,3,,,4,不可治愈、無(wú)存活希望、臨終或不可逆昏迷病人,三、并發(fā)癥,（一）導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥     （二）代謝性并發(fā)癥     （三）肝膽系統(tǒng)并發(fā)癥    （四）胃腸并發(fā)癥,（一）導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥,1、機(jī)

4、械性并發(fā)癥：均與放置中心靜脈導(dǎo)管有關(guān)。常見(jiàn)的有氣胸、血胸、動(dòng)脈損傷、神經(jīng)損傷、胸導(dǎo)管損傷、空氣或?qū)Ч芩ㄈ?、靜脈血栓形成等。發(fā)生后需拔除導(dǎo)管，治療并發(fā)癥，從其他靜脈另行置管。,（一）導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥,2、感染性并發(fā)癥：主要是導(dǎo)管性敗血癥，是PN時(shí)最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的并發(fā)癥。 可因穿刺時(shí)未嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)、導(dǎo)管護(hù)理不當(dāng)、營(yíng)養(yǎng)液細(xì)菌污染、導(dǎo)管放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或患者存有感染病灶引起。發(fā)生后應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，作血培養(yǎng)和導(dǎo)管頭培養(yǎng)，改用周?chē)o脈營(yíng)養(yǎng)。若血培養(yǎng)陽(yáng)

5、性，則應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用抗生素。預(yù)防的措施為嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌穿刺插管技術(shù)、穿刺導(dǎo)管經(jīng) 15cm 的皮下隧道引出皮膚、在超凈臺(tái)內(nèi)配制營(yíng)養(yǎng)液、使用 3L 袋以組成全封閉式輸液系統(tǒng)、保持導(dǎo)管出口處皮膚干燥、定時(shí)每天消毒穿刺導(dǎo)管周?chē)つw、避免導(dǎo)管采血或輸血、注意更換輸液系統(tǒng)時(shí)的無(wú)菌操作等。,（一）導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥,3、中心靜脈導(dǎo)管拔除意外綜合征：該并發(fā)癥主要累及心、肺及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，出現(xiàn)難以解釋的嚴(yán)重臨床癥狀。預(yù)防的措施有在拔管前注意使患者取仰臥位或

6、垂頭仰臥位，當(dāng)患者有脫水癥時(shí)應(yīng)避免拔管，導(dǎo)管拔出時(shí)囑患者屏住呼吸，同時(shí)注意夾閉導(dǎo)管腔或用手指壓在拔管的皮膚切口上，但要避免過(guò)度按壓或用力摩擦頸動(dòng)脈，切口處涂抗生素軟膏，并囑患者靜臥 30 分鐘。,（二）代謝性并發(fā)癥,1、糖代謝紊亂：     1）高血糖和高滲性昏迷：因快速大量輸入葡萄糖所致。預(yù)防措施是在輸注 4h 后密切監(jiān)測(cè)血糖水平 。 如發(fā)生高滲性昏迷，應(yīng)立即停止葡萄糖輸入，用低滲鹽水(O.4

7、5)以950ml／h 的速度輸入以降低血滲透壓，同時(shí)正規(guī)胰島素以1O～20U／h經(jīng)靜脈滴入。在糾正過(guò)程中要防止血糖下降太快而導(dǎo)致腦細(xì)胞水腫。     2）低血糖：突然中止PN液的輸入，而血胰島素仍處于較高水平，就極易發(fā)生低血糖，故 PN 液輸入突然中止應(yīng)視為禁忌。不應(yīng)利用同一靜脈途徑輸血或輸注其他不含糖類(lèi)液體而停止 PN 。對(duì)有糖代謝異常者，可用等滲葡萄糖液500ml作為過(guò)渡，然后完全停用PN

8、。,（二）代謝性并發(fā)癥,2、氨基酸代謝紊亂： 以水解蛋白為主要氮源時(shí)，易發(fā)生高血氨癥或氮質(zhì)血癥。目前普遍使用結(jié)晶氨基酸液作為氮源，已很少發(fā)生；  3、脂肪代謝紊亂 ：  接受PN治療3～6周以上，若PN液中不含脂肪，則可能發(fā)生必需脂肪酸缺乏癥。 預(yù)防的最好方法是每天補(bǔ)充脂肪乳劑，每周至少輸注脂肪乳劑2次；,（二）代謝性并發(fā)癥,4、電解質(zhì)及微量元素缺乏： 實(shí)施PN時(shí)，電解質(zhì)需要量增加，不注意及時(shí)補(bǔ)充時(shí)極易發(fā)生電解質(zhì)缺

9、乏癥，低鉀、低磷、低鈣和低鎂血癥均可出現(xiàn)。微量元素最常見(jiàn)的是鋅缺乏，其次為銅缺乏和鉻缺乏。凡是長(zhǎng)期行PN治療者，應(yīng)每天補(bǔ)充微量元素。,（三）肝膽系統(tǒng)并發(fā)癥,PN 時(shí)易引起膽汁淤積性肝功能不全，其原因很多，其中長(zhǎng)期能量過(guò)高、腸內(nèi)長(zhǎng)期沒(méi)有含脂肪食物通過(guò)是重要原因?？赏ㄟ^(guò)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液用量和配方使其糾正。,（四）胃腸并發(fā)癥,長(zhǎng)期禁食及使用不含谷氨酰胺PN液，可破壞腸粘膜正常結(jié)構(gòu)和功能，導(dǎo)致腸粘膜上皮絨毛萎縮、變稀，皺折變平，腸壁變薄，影響腸屏障功

10、能，導(dǎo)致腸細(xì)菌易位，引起腸源性感染。在PN營(yíng)養(yǎng)液中加入谷氨酰胺能有明顯保護(hù)腸道粘膜屏障的作用。,四、營(yíng)養(yǎng)液配制間注意事項(xiàng),1、在專(zhuān)門(mén)無(wú)菌配液室內(nèi)進(jìn)行，配液前配液室的臺(tái)、面應(yīng)紫外線照射60min ；     2、配液體過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格按照無(wú)菌技術(shù)操作；     3、嚴(yán)格執(zhí)行 “三查七對(duì)”制度 ，加藥時(shí)要注意各種藥物加入順序，設(shè)計(jì)最佳操作程序；  &

11、#160;  4、配液完畢后用溫水清洗配制臺(tái)內(nèi)、外，切斷電源。,五、營(yíng)養(yǎng)液配制注意事項(xiàng),1．操作過(guò)程中嚴(yán)格無(wú)菌操作。 2．營(yíng)養(yǎng)液24小時(shí)用完，不用時(shí)放入4℃冰箱保存。 3．已打開(kāi)的單瓶營(yíng)養(yǎng)液未使用完畢，應(yīng)棄去。如：脂肪乳，氨基酸。 4．為減少光敏感性維生素的降解，在儲(chǔ)存和輸注過(guò)程中，要注意避光。 5．有條件的話，選用多層的營(yíng)養(yǎng)袋。,營(yíng)養(yǎng)液配制注意事項(xiàng),6．為最大程度的減少維生素C及其他還原性維生素的氧化反應(yīng)，

12、在配制完成以后，要排盡營(yíng)養(yǎng)袋中殘存的空氣。 7．在加入脂肪乳之前要仔細(xì)觀察營(yíng)養(yǎng)液中是否已產(chǎn)生沉淀或渾濁現(xiàn)象。 8．已破乳的腸外營(yíng)養(yǎng)液嚴(yán)禁使用。,營(yíng)養(yǎng)液配制注意事項(xiàng),9．氨基酸，脂肪乳單獨(dú)使用時(shí)，注意輸注速度。由慢點(diǎn)開(kāi)始，維持速度35-50滴/分。 正確的混合配置順序： 一般來(lái)說(shuō)，應(yīng)該在先加入磷酸根，混合順序的末尾加入碳酸根。鈣在混合順序的末尾加入，能減少沉淀產(chǎn)生的幾率。另外，氯化鈣比葡萄糖酸鈣較易產(chǎn)生沉淀；有機(jī)磷制劑如甘油磷酸比磷酸

13、根的無(wú)機(jī)鹽類(lèi)易產(chǎn)生沉淀。為避免磷酸氫鈣沉淀的生成，選用鈣制劑最好選用葡萄糖酸鈣；選用磷制劑，也最好選用有機(jī)磷制劑。 鈣劑和磷酸鹽應(yīng)分別加入不同的溶液內(nèi)稀釋?zhuān)悦獍l(fā)生磷酸鈣沉淀，在加入氨基酸和葡萄糖混合液后，檢查有無(wú)沉淀生成，如確認(rèn)沒(méi)有沉淀再加脂肪乳液體。而且混合液中不能加入其他藥物，除非已有資料報(bào)道或驗(yàn)證過(guò)。,六、營(yíng)養(yǎng)液配制順序,1、將微量元素和電解質(zhì)制劑分別加入氨基酸液及葡萄糖液內(nèi)。2、將水溶性維生素、磷酸鹽制劑加入葡萄糖液內(nèi)。3

14、、用脂溶性維生素乳劑稀釋水溶性維生素后，再加入脂肪乳內(nèi)。4、將配制好的氨基酸溶劑及配置好的葡萄糖溶液同時(shí)混入營(yíng)養(yǎng)袋內(nèi)，并用肉眼檢查液體有無(wú)沉淀。,營(yíng)養(yǎng)液配制順序,5、將配制好的脂肪乳加入已裝有氨基酸液及葡萄糖的營(yíng)養(yǎng)袋內(nèi)。6、將配制好的溶液輕輕搖勻。7、注意鈣和磷不能加入同一配置溶液內(nèi)，且最后的混合順序?yàn)橄攘缀筲}，保證兩者都充分的稀釋后最后相互接觸。8、維生素C的量一般在1-2g適宜，保證每升溶液中配置的維生素C不超過(guò)2g。,,,

15、七、營(yíng)養(yǎng)液輸注順序,1、導(dǎo)管皮膚入口處傷口每天換藥 1 次，檢查局部有無(wú)紅、腫、熱、壓痛及滲出等炎癥感染征象。檢查留置導(dǎo)管體外段的長(zhǎng)度，以早期發(fā)現(xiàn)有無(wú)導(dǎo)管脫出；     2、營(yíng)養(yǎng)輸液時(shí)應(yīng)勤作巡視，及時(shí)調(diào)節(jié)好輸液速度，使?fàn)I養(yǎng)液能恒速輸入；     3、輸液管道每天更換，更換輸液管時(shí)要夾閉靜脈導(dǎo)管，防止空氣進(jìn)入管內(nèi)；    &

16、#160;4、輸注營(yíng)養(yǎng)液的中心靜脈導(dǎo)管不應(yīng)作抽血、輸血、臨時(shí)給藥及測(cè)量中心靜脈壓等其他用途；     5、經(jīng)周?chē)o脈作腸外營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)，宜選用較粗血管 ，每天更換使用不同的靜脈，減少靜脈炎的發(fā)生。,八、常規(guī)監(jiān)測(cè)指標(biāo),1、記錄出入量：準(zhǔn)確記錄每天液體的出入量；     2、觀察生命體征：注意觀察體溫、脈率及呼吸的變化，并作記錄；   &

17、#160; 3、尿糖和血糖：尿糖每天測(cè)定2 ～4次。血糖在開(kāi)始使用腸外營(yíng)養(yǎng)治療前3d，應(yīng)每天測(cè)1次，待測(cè)定值穩(wěn)定后可改為1周1～2次；     4、血清電解質(zhì)濃度：包括血清鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷濃度。在開(kāi)始使用腸外營(yíng)養(yǎng)治療前3d，應(yīng)每天測(cè)1次，待測(cè)定值穩(wěn)定后可改為1周1～2次；     5、血液常規(guī)檢查：每周查1～2次。如懷疑并有感染時(shí)，應(yīng)隨時(shí)

18、急查血細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類(lèi)；     6、肝、腎功能和血清蛋白質(zhì)濃度：每周查1～2次；     7、血脂濃度：每周或每2周查1次 。,九、特殊監(jiān)測(cè)指標(biāo),1、血清滲透壓：疑有血液高滲情況，應(yīng)及時(shí)用冰點(diǎn)滲透測(cè)定儀測(cè)血清滲透壓，無(wú)滲透壓測(cè)定儀，可按下列公式估算。血清滲透壓(mmol／L)=2[ 血清鈉(mmol／L)+ 血清鉀 (mmol／L)]+ 血糖 (mmol

19、／L)+ 血清尿素氮(mmol／L)；     2、24 h 尿鈉、尿鉀定量：危重患者有明顯鈉、鉀代謝紊亂時(shí)，需每天測(cè)定 1 次 24 h 尿鈉和尿鉀的排出總量。應(yīng)注意留尿樣是將24 h尿混勻后，再留取尿樣lOml送檢；     3、膽囊B型超聲波檢查：接受PN治療超過(guò)2周的患者，宜每1～2周用B型超聲波探測(cè)膽囊容積、膽汁稠度等情況，結(jié)合肝功能檢查結(jié)果綜

20、合評(píng)定肝膽系統(tǒng)是否受損和有無(wú)淤膽的情況。,十、養(yǎng)監(jiān)測(cè)指標(biāo),1、體重：體重改變可直接反映成人的營(yíng)養(yǎng)狀況，可每周測(cè)量1～2次； 2、人體測(cè)量：測(cè)量上臂圍，即測(cè)量上臂中點(diǎn)周徑，可反映全身骨骼肌蛋白含量的變化，測(cè)量三頭肌皮褶厚度，可反映全身脂肪儲(chǔ)量變化，每周測(cè)定1次；     3、氮平衡：可每天測(cè)算，并計(jì)算某段連續(xù)時(shí)間內(nèi)累積氮平衡量；     4、肌酐／身高指

21、數(shù)：收集患者24h尿液，測(cè)定肌酐排出量，除以理想肌酐值，可求出數(shù)值。如小于0.8提示有營(yíng)養(yǎng)不良。可每2周測(cè)定1次；     5、血清氨基酸譜分析：可每周測(cè)定1次，以指導(dǎo)調(diào)整腸外營(yíng)養(yǎng)配方；     6、血清微量元素和維生素濃度：懷疑患者有微量元素和維生素缺乏時(shí)可作測(cè)定；     7、尿3- 甲基組氨酸含量： 尿中3