肩手綜合征

1、肩手綜合征,進(jìn)修醫(yī)師：麥海云2012-05-21,主要內(nèi)容,概述臨床流行病學(xué)臨床診斷臨床表現(xiàn)治療,1,2,3,4,5,概述,定義：肩-手綜合征(shoulder-hand syndrome, SHS)是指在原發(fā)病恢復(fù)期間，患手突然浮腫、疼痛及肩關(guān)節(jié)疼痛，并使手功能受限[1] 。屬于反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良綜合征(reflex sympathetic dystrophy, RSD)的范疇[2] ；由Morehead和Keen于

2、1864年首先報(bào)道；是腦卒中后偏癱患者的常見并發(fā)癥[3] 。,臨床流行病學(xué),在本病原因構(gòu)成中，腦卒中后發(fā)病率最高，約占30%。據(jù)報(bào)道，我國腦卒中偏癱后肩-手綜合征的發(fā)病率為12. 5%-70%[4] ；最早發(fā)生在卒中后第2天，遲至6個(gè)月后發(fā)生，74.1%在發(fā)病后3個(gè)月內(nèi)發(fā)生[5] ；肩關(guān)節(jié)半脫位是危險(xiǎn)因素[6] ；有研究顯示：SHS發(fā)病率與卒中性質(zhì)、側(cè)別和部位無關(guān)[7] ；有研究報(bào)道SHS的發(fā)生與腦卒中部位有密切的相關(guān)性[8

3、]。,臨床診斷,目前肩-手綜合征的診斷尚無金標(biāo)準(zhǔn)；現(xiàn)階段SHS的診斷主要依靠臨床；Tepperman等1994年提出的SHS臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)肩部靜止或活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)疼痛；(2)手和腕部水腫；(3)手部血管舒縮功能改變；(4)腕、掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)觸痛；(5) X線及其它相關(guān)檢查排除肩周炎、關(guān)節(jié)肌肉病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等引起的異常疼痛及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限疾病。,臨床表現(xiàn),分三期I期（早期）：肩手部疼痛性運(yùn)動(dòng)障礙II期（中期）

4、：營養(yǎng)障礙III期（后遺癥期）：肩手部呈營養(yǎng)不良性改變,臨床表現(xiàn),I期（早期）肩手部疼痛性運(yùn)動(dòng)障礙:患手突然浮腫，皮膚失去皺褶，指甲蒼白、不透明；皮膚顏色改變，呈橘紅色或紫色；皮膚溫度增高，有微熱感及潮濕感；關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限；肩部疼痛，常伴指、腕關(guān)節(jié)的疼痛；X線片可見肩手部骨骼局灶性脫鈣。 一般持續(xù)3-6月，及時(shí)積極治療可控制其發(fā)展,臨床表現(xiàn),II期（中期）營養(yǎng)障礙期:肩手部疼痛、腫脹癥狀加重；手及上肢皮膚菲薄、手部

5、小肌肉明顯萎縮，皮膚濕度增高，溫度降低；手掌筋膜肥厚；在背側(cè)腕骨連接區(qū)的中部，出現(xiàn)明顯堅(jiān)硬的隆凸；X線檢查可出現(xiàn)骨質(zhì)疏松的變化。平均持續(xù)3-6月，預(yù)后不良,臨床表現(xiàn),III期（后遺癥期）肩手部呈營養(yǎng)不良性改變:肩手部疼痛減輕或消失，手部血管運(yùn)動(dòng)性改變消失；肌肉萎縮明顯，形成攣縮畸形，關(guān)節(jié)活動(dòng)度永久喪失；X線片有廣泛的骨質(zhì)疏松；外科治療發(fā)現(xiàn)，指間關(guān)節(jié)韌帶已骨化。,致病機(jī)理,1994年被國際疼痛研究學(xué)會(huì)歸納為復(fù)雜的局部疼

6、痛綜合征(CRPS) I型，即與交感神經(jīng)介導(dǎo)性密切相關(guān)的疼痛[9] ；但其確切病理生理機(jī)制尚不明確 ；較為公認(rèn)發(fā)病機(jī)制為交感神經(jīng)-傳入神經(jīng)偶聯(lián)形成惡性循環(huán)。,致病機(jī)理——交感神經(jīng)-傳入神經(jīng)偶聯(lián),血管運(yùn)動(dòng)神經(jīng)麻痹,患肢交感神經(jīng)興奮性增高,腦卒中急性發(fā)作,影響血管運(yùn)動(dòng)中樞,,,,,惡性循環(huán),發(fā)病機(jī)理,引發(fā)或加重SHS的因素不正確的運(yùn)動(dòng)模式 →肩、腕關(guān)節(jié)損傷 →炎癥反應(yīng) →水腫及疼痛 →上肢體液回流受阻 → SHS 有

7、研究表明：限制手、腕的過多活動(dòng)，患病率32.4%降至18.5% [10]肩帶后縮下沉 前臂內(nèi)旋 靜脈受壓、回流受阻→SHS 腕關(guān)節(jié)屈曲 輸液時(shí)液體滲漏 → SHS,,,,,治療,一般治療運(yùn)動(dòng)療法物理治療傳統(tǒng)中醫(yī)治療藥物治療外科治療,一般治療,良肢位擺放早期使用矯形器肩吊帶的應(yīng)用，防止不正常牽拉、擠壓及意外傷害防止患側(cè)輸液心理疏導(dǎo)有研究表明：避免患手輸液，患病率顯著

8、減少，僅8% [11]。有研究顯示：早期予以綜合護(hù)理干預(yù)，SHS發(fā)病率明顯下降[12]。,運(yùn)動(dòng)療法,被動(dòng)運(yùn)動(dòng): 動(dòng)作要輕柔，絕對(duì)不能產(chǎn)生疼痛 從小關(guān)節(jié)到大關(guān)節(jié)，緩慢節(jié)律進(jìn)行 速度、力度、頻率均根據(jù)病情、關(guān)節(jié)功能狀況而定 多做肩外展、肩外旋、前臂旋后及指關(guān)節(jié)的伸展活動(dòng) 要謹(jǐn)防關(guān)節(jié)的活動(dòng)過度而受損。,運(yùn)動(dòng)療法,主動(dòng)運(yùn)動(dòng): 遵循循序漸進(jìn)的原則 從粗大活動(dòng)訓(xùn)練過渡到精細(xì)活動(dòng)訓(xùn)練 要利用神經(jīng)肌肉促進(jìn)方法誘發(fā)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)

9、 Moberg認(rèn)為上肢的血液回流主要靠肩泵和手泵，泵的動(dòng)力來源于肌肉的收縮。,物理治療,向心性纏繞壓迫法冷熱水交替浸泡法冰水浸泡法氣壓治療TDP治療其他：蠟療、生物陶瓷冷熱敷、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、高壓氧治療、光療、超聲波療法、溫?zé)岽艌鲋委?、肌電反饋治療、蜂針治療[13],傳統(tǒng)中醫(yī)治療,針灸推拿中藥外用,藥物治療,康寧克通+利多卡因（+維生素B12）→穴位注射（封閉治療）；注射降鈣素。皮質(zhì)醇激素、非甾體類抗炎藥、

10、抗抑郁藥,外科治療,截肢 僅在無功能的肢體出現(xiàn)嚴(yán)重的炎癥或不可忍受的疼痛情況下選擇截肢。,治療,SHS暫時(shí)無特效治療，每種治療方法都有一定的效果。國外研究認(rèn)為：有效治療的關(guān)鍵在于多學(xué)科小組共同協(xié)調(diào)并積極地制定個(gè)性化治療方案[14]。國內(nèi)許多研究證明：綜合的康復(fù)治療效果最佳[15]。,引用文獻(xiàn),[1] 王茂斌.偏癱的現(xiàn)代評(píng)價(jià)與治療[M].北京:華夏出版社,1990:226-231.[2] 趙俊,李熟人,宋文閣.疼痛診

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