肺泡蛋白沉積癥2015

1、影像學(xué),肺泡蛋白沉積癥,(pulmonary alveolarproteinosis PAP),大坪醫(yī)院呼吸科2015-9-7,概念,是一種亞急性、進(jìn)行性呼吸功能不良，肺泡內(nèi)積聚富有黏蛋白物質(zhì)及脂質(zhì)的疾病 是一種原因不明及發(fā)病機(jī)制不清的罕見(jiàn)慢性肺部疾病。其特點(diǎn)為肺泡內(nèi)有富含脂質(zhì)的糖原（PAS）染色陽(yáng)性蛋白物質(zhì)沉著，這些物質(zhì)被稱作表面活性物質(zhì)，是磷脂和各種表面活性蛋白的混合物。 呼吸困難是肺泡蛋白沉積癥最

2、為突出的臨床表現(xiàn),1958年由Rosen首次報(bào)道1964年國(guó)內(nèi)首次對(duì)本病進(jìn)行綜述PAP好發(fā)于30-50歲成人， 男女之比約為2～4：1， 85%的男性患者有吸煙史偶見(jiàn)于兒童及老人,概述,發(fā)病機(jī)制,特發(fā)性（自身免疫性）：約占90% 無(wú)家族史，占PAP的90%，主要影響成人，通常為GM-CSF（粒-巨噬細(xì)胞集落刺激因子）抗體阻斷了肺泡巨噬細(xì)胞的激活導(dǎo)致的自身免疫性疾病繼發(fā)性：約占5%—10% A： 繼發(fā)

3、于惡性腫瘤及其他導(dǎo)致免疫功能低下的疾病，常見(jiàn)于血液系統(tǒng)惡性腫瘤、肺癌等； B：肺部感染，部分患者可能與結(jié)核分枝桿菌有關(guān) C：吸入某些化學(xué)物質(zhì)或礦物質(zhì)（矽肺）等先天性：主要發(fā)生在嬰兒，為常染色體隱性遺傳，可能與肺泡表面活性蛋白基因突變有關(guān),臨床表現(xiàn),早期無(wú)癥狀，多在體檢或感冒后，經(jīng)X胸片偶然發(fā)現(xiàn)，易誤診為肺炎，經(jīng)抗感染治療后，肺部陰影無(wú)變化中晚期：常見(jiàn)癥狀為進(jìn)行性呼吸困難，咳嗽、咳痰、低熱、乏力、胸痛，咯血者少見(jiàn)

4、晚期：患者明顯消瘦，部分可見(jiàn)杵狀指，預(yù)后較差，約1/3的患者因呼吸衰竭或合并感染死亡,肺功能和影像學(xué)檢查,肺功能一般表現(xiàn)為限制性通氣功能障礙，伴彌散功能下降影像學(xué)檢查雙肺彌漫分布的斑片影、磨玻璃影，病變分布廣泛，實(shí)變區(qū)小葉內(nèi)及小葉間間隔增厚，形成鋪路石樣改變,影像學(xué)改變,雙肺斑片狀影以肺門為中心呈蝶翼狀對(duì)稱分布病灶可隨機(jī)分布在全肺野，磨玻璃影與正常肺組織截然分開(kāi)，形成“地圖樣”圖案，小葉間隔和小葉內(nèi)間隔增厚及彌漫性磨玻璃影

5、，形成多邊形或不規(guī)則“鋪路石樣”圖案，有時(shí)可見(jiàn)支氣管充氣征，同時(shí)易發(fā)肺大泡、肺氣腫病變胸膜下病變較輕不常見(jiàn)空洞、淋巴結(jié)腫大、胸腔積液等征象,影像學(xué)檢查,主要鑒別診斷,肺泡細(xì)胞癌 ：病程進(jìn)展迅速，而PAP病程較長(zhǎng)，常伴有淋巴結(jié)腫大，而PAP常無(wú)淋巴結(jié)腫大CT表現(xiàn)為彌漫性肺葉或肺段實(shí)變，而PAP表現(xiàn)為多發(fā)小片狀陰影臨床上一般有白色黏液泡沫痰,主要鑒別診斷,特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化 早期活動(dòng)性病變表現(xiàn)與PAP相似，表現(xiàn)為中、下肺呈斑

6、片狀、磨玻璃樣陰影，進(jìn)一步發(fā)展有粗大網(wǎng)狀影和結(jié)節(jié)影，常同時(shí)有蜂窩狀改變病變主要分布在雙肺下部外帶，有從胸膜下向肺門逐漸減輕特點(diǎn)病灶與正常肺組織分界不清,主要鑒別診斷,非典型肺炎 ：肺炎往往起病急，臨床癥狀較重，可有發(fā)熱、咳嗽及血象升高，抗感染治療后肺部片狀陰影消散快，但PAP的臨床癥狀輕，多無(wú)發(fā)熱，白細(xì)胞不高，肺部體征與臨床癥狀不吻合，抗感染治療肺部陰影不會(huì)消失,主要鑒別診斷,肺水腫：周邊模糊的斑片狀陰影，肺門周圍的“蝶翼”征，

7、多有明顯的心影增大臨床上咳嗽、咳粉紅色泡沫痰等癥狀明顯，而PAP無(wú)心臟擴(kuò)大及咳粉紅色泡沫痰等癥狀,定性診斷,確診主要依靠纖維支氣管鏡下肺活檢及肺泡灌洗液PAS染色影像學(xué)方面，當(dāng)肺部體征與臨床癥狀不一致，CT顯示雙肺有彌漫性磨玻璃樣變，且病變區(qū)與正常肺組織交界清晰呈“地圖”樣改變，且伴病變范圍內(nèi)光滑的小葉間隔增厚形成“鋪路石”樣改變，應(yīng)強(qiáng)烈提示該病的可能,治療及預(yù)后,肺泡灌洗： 是治療PAP的有效方法，可灌洗出牛奶樣物質(zhì)

8、，它是用物理手段清除肺泡內(nèi)的脂蛋白物質(zhì)，使肺泡的功能得到恢復(fù)，癥狀明顯緩解,治療及預(yù)后,肺泡灌洗分為：全肺灌洗：在全身麻醉下行支氣管灌洗。由于灌洗徹底，灌洗液回收理想，療效滿意，所以仍是目前的主流治療方法。但全肺灌洗術(shù)操作復(fù)雜，技術(shù)要求高，灌洗時(shí)易出現(xiàn)低通氣、低灌注、靜脈分流量增大，進(jìn)一步加快缺氧，有一定的危險(xiǎn)性，故患者不易接受經(jīng)纖維支氣管鏡分段肺灌洗：在局部麻醉下進(jìn)行，它具有安全、簡(jiǎn)便、易掌握的優(yōu)點(diǎn)，但耗時(shí)較長(zhǎng)，需要反復(fù)灌洗，且灌

9、洗液回收不理想，灌洗效果不如全肺灌洗,治療及預(yù)后,特異性治療 特發(fā)性PAP：近年來(lái)針對(duì)PAP發(fā)病機(jī)制中抗GM-CSF抗體的作用而開(kāi)發(fā)的GM-CSF的替代治療逐漸應(yīng)用于臨床，有文獻(xiàn)報(bào)道治療反應(yīng)率在50%以上，但費(fèi)用昂貴繼發(fā)性PAP：治療主要是針對(duì)積極治療原發(fā)病或盡早脫離致病環(huán)境 先天性PAP：治療的唯一有效的方法是肺移植,治療及預(yù)后,特發(fā)性及繼發(fā)性PAP經(jīng)積極治療后，整體預(yù)后較好，文獻(xiàn)報(bào)道有60-70%的患者癥狀明顯緩解先天性PA