肺泡蛋白沉積癥診斷方法及預后臨床研究.pdf

1、研究背景及目的：
　　肺泡蛋白沉積癥（pulmonary alveolar proteinosis,PAP）是體內(nèi)肺泡表面活性物質(zhì)代謝失衡引起的一種綜合癥，以肺泡內(nèi)過碘酸雪夫氏（periodic-acid Schiff，PAS）染色陽性的富含磷脂的蛋白樣物質(zhì)不斷沉積為特征，影響肺內(nèi)氣體交換，最終導致呼吸衰竭。PAP臨床表現(xiàn)無特異性，以活動后氣促、咳嗽、咳痰為主；肺部高分辨率CT（High Reso lution CTHRCT）多表

2、現(xiàn)為地圖樣、鋪路石樣或是網(wǎng)格狀磨玻璃樣改變，亦可表現(xiàn)為肺間質(zhì)浸潤及肺部實變影。因本病的臨床表現(xiàn)差異大，患者可無明顯癥狀或輕度咳嗽，也可出現(xiàn)嚴重呼吸衰竭而危及生命，影像學雖具有特征性，但非特異性，因其他間質(zhì)性肺疾病或肺泡癌可有相同表現(xiàn)，故影像學可輔助診斷，但明確診斷仍需靠病理。目前病理標本獲取主要通過支氣管肺活檢
　　（transbronchial lung biopsyTBLB）+肺泡灌洗（bronchoavleolar lava

3、ge BAL）、外科肺活檢（包括開胸肺活檢+胸腔鏡活檢）。治療方法主要為全肺大容量灌洗術（wholelung lavageWLL）及粒巨噬細胞集落刺激因子（granulocytemacrophage colonystimulating GM-CSF）的治療。臨床過程主要有3種形式：或自發(fā)緩解，病情穩(wěn)定但伴有持續(xù)的癥狀；進行性惡化。本文通過對診斷PAP的不同方法進行分析比較，探討肺泡蛋白沉積癥不同診斷方法的應用及其價值；通過電話隨訪PAP

4、患者健康生存情況，探討肺泡蛋白沉積癥的預后，并對病情轉歸及相關并發(fā)癥進行分析總結。
　　第一部分：104例肺泡蛋白沉積癥診斷方法分析
　　目的：探討肺泡蛋白沉積癥不同診斷方法的應用及其價值。
　　對象：2009年2月至2014年12月我院收治并經(jīng)確診為PAP患者104例。
　　方法：通過搜集我院病案室歸檔病例，設計“PAP患者基本資料統(tǒng)計表”，取得患者姓名、性別、年齡、住院號，初診時癥狀、體征、影像學表現(xiàn)、確診方

5、法等原始資料及相關信息，時間跨度為2009年2月至2014年12月在我院收治的PAP患者104例。回顧性總結并分析獲取組織并經(jīng)病理確診為PAP的各種診斷方法的陽性率、安全性。
　　結果：
　　一、一般資料
　　104例患者中男71例,女33例，男：女為：2.15：1；年齡：22～74歲,平均年齡46.5歲。其中14例有粉塵接觸史，21例有吸煙史。合并血小板減少性紫癜1例，肝功能不全1例，左下肢靜脈血栓及肺栓塞1例，自發(fā)

6、性氣胸1例。
　　二、臨床表現(xiàn)
　　癥狀主要為：咳嗽（66/104）；咳痰（28/104)，均為少量白痰；氣促（66/104）；胸悶（7/104）；胸痛（6/104）；發(fā)熱（3/104）；咯血（1/104）；無明顯癥狀（10/104）。肺部聞及濕啰音（44/104）；聞及干啰音（9/104）；雙肺體征陰性者（51/104）；杵狀者（1/104）。
　　三、影像學表現(xiàn)
　　①地圖樣分布51例，HRCT示兩肺見彌漫性

7、斑片狀陰影,陰影的邊界與正常組織分界清楚,呈地圖樣改變；
　?、阡伮肥鳂颖憩F(xiàn)32例，兩肺彌漫性分布的斑片狀磨玻璃影和實變影與小葉間隔增厚交織而成,斑片狀陰影邊緣為多邊形,形成了鋪路石樣改變；
　?、蹆煞我皬浡喟l(fā)網(wǎng)格狀磨玻璃樣改變44例；
　?、軆煞我姸喟l(fā)斑片狀磨玻璃模糊影20例；
　　⑤馬賽克征2例。
　　四、診斷方法
　　1、診斷方法：本組患者的診斷方法有：經(jīng)TBLB、外科肺活檢（包括經(jīng)胸腔鏡肺

8、活檢和開胸肺活檢）和經(jīng)皮肺活檢術。
　　2、各種方法陽性率：104例患者中92例行經(jīng)TBLB，其中2例為假陰性（后經(jīng)外科肺活檢明確診斷），陽性率為97.8％（90/92%）；13例經(jīng)外科肺活檢明確診斷（其中2例首次經(jīng)支氣管肺活檢假陰性，11例因考慮為肺泡癌、間質(zhì)性肺疾病等疾病入住外科），陽性率為100%；1例經(jīng)皮肺穿刺術診斷明確。
　　3、并發(fā)癥：90例患者經(jīng)支氣管肺活檢術后出現(xiàn)氣胸2例，經(jīng)對癥處理后緩解，未見大出血、發(fā)熱及

9、感染等并發(fā)癥；外科肺活檢術后均出現(xiàn)疼痛，均需置管，置管時間約1-5天。
　　結論：影像學特征有助于提示PAP可能，經(jīng)支氣管肺活檢是診斷PAP的主要手段，其陽性率、安全性高，外科肺活檢是重要的輔助診斷手段。
　　第二部分肺泡蛋白沉積癥預后臨床研究
　　目的：
　　通過對我院收治的PAP患者進行隨訪，探討PAP的預后，并對病情轉歸及相關并發(fā)癥進行分析總結。
　　對象：
　　2009年7月至2015年2月我

10、院收治的PAP患者。
　　方法：
　　通過搜集我院病案室歸檔病例，設計“PAP患者基本資料統(tǒng)計表”，取得患者姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式、住院號，初診時癥狀、體征、影像學表現(xiàn)、治療方案及病程中出現(xiàn)的合并癥等原始資料及相關信息，時間跨度為2009年7月至2015年2月，共收集PAP患者70例（排除合并皮肌炎、慢性粒細胞性白血病、肺部馬賽分支桿菌、肺結核）。查閱患者住院期間的病歷，電話隨訪患者的生存健康情況。
　　結果：

11、r>　　一、一般資料
　　70例患者中男46人，女24人，男：女=1.92：1。年齡在20～67歲，平均年齡43歲。其中吸煙的有30人，目前已戒煙的有11人。有粉塵接觸史的有18人（包括煤礦工、油漆工、裝修工、水泥工、廚師及教師)，接觸時間為3-10年。入院時合并有2型糖尿病者1人、腎結石有3人、脂肪肝的有4人、乙肝病毒攜帶者（“小三陽”）1人。
　　二、治療情況
　　定期隨診：無明顯呼吸困難、血氣分析提示無呼吸衰竭、

12、影像學改變不明顯者無行特殊治療；全肺大灌洗：呼吸困難癥狀明顯、靜息時PaO2<65 mmHg，P(A-a)02≥40 mmHg，肺內(nèi)分流率(Qs／Qt)>lO％，體力活動受限、影像學改變明顯者進行。
　　70例患者中有38例患者未經(jīng)灌洗治療，定期隨訪；
　　20例行全肺灌洗一次；
　　12人全肺灌洗二次或以上。
　　所有患者灌洗后均無出現(xiàn)全肺灌洗并發(fā)癥。
　　三、隨訪時間及隨訪率
　　所有患者出院后均

13、通過電話隨訪，隨訪的時間≥6個月。總隨訪率為85.7%［（70-10）/70］（因電話停機、空號、號碼有誤無法取得聯(lián)系的患者共有10人）。
　　未灌洗者有38人，失訪的有3人，隨訪率：92.1%（35/38）；全肺大灌洗一次者有20人，失訪的有7人，隨訪率：65%（13/20）；全肺大灌洗≥2次者有12人，失訪的0人，隨訪率100%。
　　四、預后
　　根據(jù)mMRC（改良呼吸困難指數(shù)評分）評分差（入院時的mMRC分級評

14、分-隨訪時的 mMRC分級評分）、有無因該病住院或準備住院、出院后（最后一次灌洗后）至2015年2月運動能力受限情況判定患者病情轉歸。
　　病情穩(wěn)定標準：
　　1、mMRC評分差≥-1分；
　　2、無因該病入院或準備入院；
　　3、目前運動能力無受限。
　　符合以上三項者視為病情穩(wěn)定，反之則考慮為病情進展。
　　未灌洗者有35人，病情穩(wěn)定的31人，病情進展的2人，死亡2人，死亡率：5.7%（2/35）

15、，1例死于呼吸衰竭、1例死于腦部腫瘤，死亡時間距確診時間為16個月、23個月；
　　全肺灌洗者有25人，病情穩(wěn)定20人，進展3人，死亡2人。
　　全肺大灌洗一次者有13人，病情穩(wěn)定的12人，進展的0人，死亡1人，死亡率：7.7%（1/13），此例死于肺部感染（具體病原體不詳），死亡時間距確診時間為9年2個月；
　　全肺大灌洗≥2次者有12人，病情穩(wěn)定的8人，進展的有3人，死亡1人，死亡率：8.3%（1/12），此例死于

16、腦癌，死亡時間距確診時間為4年7個月。
　　未灌洗與全肺灌洗穩(wěn)定、進展人數(shù)用17.0SPSS統(tǒng)計軟件進行χ2檢驗，χ2=0.840，P=0.289>0.05，兩者之間無統(tǒng)計學差異，說明全肺灌洗并不能延緩疾病的自然進展。
　　五、合并癥
　　在整個疾病過程中，出現(xiàn)合并癥的共有34例，其中呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥29例占48.3%，最常見的為呼吸衰竭及肺部感染（呼吸衰竭16例，占26.7%、肺部感染11例，占18.3%、肺栓塞1例，