脛腓骨開(kāi)放性骨折的治療原則

1、,脛腓骨開(kāi)放性骨折的治療原則,陽(yáng)春中醫(yī)院骨一科 楊志芬 2017.7.31,歷史回顧,開(kāi)放性骨折治療的四個(gè)歷史階段,第一階段 20世紀(jì)初 挽救生命 第二階段 世界大戰(zhàn)期間 保存肢體 第三階段 60年代中期 預(yù)防感染 第四階段 60年代至現(xiàn)在 保留受傷肢體的完整功能,提綱,,初始的評(píng)估和處理?yè)p傷程度的評(píng)估合理使用抗生素清創(chuàng)骨折固定傷

2、口閉合,初始的評(píng)估和處理,評(píng)估前對(duì)潛在的、威脅生命的損傷治療,氣道 呼吸 循環(huán)止血 （盡量避免止血帶）,穩(wěn)定后對(duì)損傷全面評(píng)估和處理,神經(jīng)、血管功能(反復(fù) 多次 每次干預(yù)后)臨時(shí)固定去除污物（無(wú)菌操作）,初始的評(píng)估和處理,記錄傷口范圍及程度（繪圖 拍照） 無(wú)菌輔料覆蓋包扎（預(yù)防院內(nèi)感染） 抗生素 預(yù)防破傷風(fēng)（所有開(kāi)放性骨折） 積極處理筋膜間隙綜合癥（全程） 拍攝X線片（跨兩個(gè)關(guān)節(jié)）,早期正確的評(píng)估及處理對(duì)預(yù)后至關(guān)

3、重要,,,,,,,,,,,筋膜間隙綜合征,定義骨、骨間膜、肌間隔及深筋膜形成的骨筋膜室壓力增高而導(dǎo)致肌肉、神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的一系列早期癥候群。特點(diǎn)1.確診困難 2.后果嚴(yán)重,,,,,,,,,,筋膜間隙綜合征-診斷,經(jīng)典的“5P”征 — 不可靠 疼痛 蒼白 麻木 無(wú)脈 感覺(jué)異常,,5P征出現(xiàn)時(shí)缺血已經(jīng)發(fā)生，不能用于早期判斷出現(xiàn)癥狀時(shí)未必發(fā)生筋膜間隙綜合征 --筋膜間隙

4、綜合征很少導(dǎo)致無(wú)脈，無(wú)脈提示血管損傷,,,,,,,,,,筋膜間隙綜合征-診斷,疼痛 — 重要癥狀 早期出現(xiàn) 劇烈（杜冷丁無(wú)法止痛） 被動(dòng)牽拉痛感覺(jué)異常高張力腫脹 張力性水泡皮溫減低 足背動(dòng)脈脈搏動(dòng)減弱,,,,,,,,,,筋膜間隙綜合征-診斷,間室壓力測(cè)定（ICP）-- 最常用的輔助檢查最初， ICP ≥30mmHg時(shí)行筋膜切開(kāi)舒張壓- ICP ≤30 mmHg時(shí)切開(kāi) McQuee

5、n:絕對(duì)組織壓不是筋膜切開(kāi)的可靠指征，但是梯度壓小 于30mmHg 是筋膜間室綜合征的指標(biāo)ICP測(cè)量主要包括經(jīng)典的Whiteside法及電子測(cè)壓法 Whiteside法：操作繁瑣，使用不便 電子測(cè)壓法：價(jià)格昂貴，不易普及,,,,,,,,,,筋膜間隙綜合征-診斷,ICP并不能作為筋膜切開(kāi)的“金標(biāo)準(zhǔn)” Janzing：ICP結(jié)果并不能準(zhǔn)確的指導(dǎo)治療，單純依靠

6、 ICP結(jié)果來(lái)決定是否行筋膜切開(kāi)將造成過(guò)度醫(yī)療當(dāng)臨床癥狀明顯時(shí)，可不必常規(guī)行ICP檢查癥狀不明顯但懷疑可能發(fā)生時(shí)，ICP作為重要參考指標(biāo)對(duì)于意識(shí)障礙或不能配合查體的患者應(yīng)行ICP檢查持續(xù)ICP監(jiān)測(cè)與提高警惕相比，并不能使患者獲益更多,,我們的經(jīng)驗(yàn)：警惕及早期、正確切開(kāi)是成功防治筋膜間隙綜合征的兩大要點(diǎn),,,,,,,,,,筋膜間隙綜合征-治療,保守治療1.松開(kāi)石膏及繃帶

7、 2.消腫脫水藥物 3.抬高患肢,筋膜切開(kāi)減壓 -- 最徹底有效的方法時(shí)機(jī)：8小時(shí)內(nèi)切開(kāi)指針應(yīng)放寬，采取激進(jìn)的態(tài)度一個(gè)筋膜間隙壓力增高也需要打開(kāi)全部筋膜間隙充分減壓 切口應(yīng)足夠長(zhǎng)（膝-踝） 禁忌局部切開(kāi)及皮下腱膜切斷推薦采用雙切口 已經(jīng)存在或懷疑脛前動(dòng)脈損傷時(shí)可采用單切口 腓骨切除因損傷較大，一般不采用,前室,外側(cè)室,深后室,淺后室

8、,,,,,,,,,筋膜間隙綜合征-治療,單切口 -- 沿腓骨自腓骨頭向遠(yuǎn)側(cè)踝關(guān)節(jié)做直切口,,,,,,,,,筋膜間隙綜合征-治療,雙切口 內(nèi)側(cè)切口：脛骨內(nèi)側(cè)緣的內(nèi)側(cè)1-2cm 減壓淺后室及深后室外側(cè)切口：脛骨外側(cè)緣外側(cè)2cm 減壓前室及外側(cè)室,,,,,,,,,筋膜間隙綜合征,患者，男，左脛腓骨開(kāi)放性骨折，于外院行清創(chuàng)、切開(kāi)減壓、外固定，術(shù)后小腿持續(xù)腫痛，術(shù)后10日來(lái)我院,,,,減壓不充分,,,,,,,,,筋膜間隙綜

9、合征,術(shù)中發(fā)現(xiàn)小腿廣泛壞死，最終截肢。,損傷程度的評(píng)估,,尚無(wú)全面評(píng)價(jià)開(kāi)放性骨折損傷程度的分類(lèi)方法,,常用:Gustilo分型可靠性（中到差） Brumback（JBJS）-60%一致性準(zhǔn)確性 傷口大小不能準(zhǔn)確反映深層軟組織的損傷及污染程度,損傷程度的評(píng)估,,AO Principles of fracture management.2th ed.,損傷形成機(jī)制的分類(lèi)可作為Gustilo分型的補(bǔ)充,AO分型—更全面

10、 但相對(duì)繁瑣,損傷程度的評(píng)估,,,尚無(wú)全面評(píng)價(jià)損傷程度的分型 警惕潛在、隱匿的損傷及脫套傷 評(píng)估應(yīng)貫穿治療全過(guò)程 通常在清創(chuàng)后才能獲得準(zhǔn)確評(píng)估,氣體提示開(kāi)放性骨折,,,感染的判定,,,體溫（晨起體溫）局部體征：紅腫 滲出實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞 血沉 C反應(yīng)蛋白,,體溫及局部體征提示感染白細(xì)胞、血沉、C反應(yīng)蛋白三項(xiàng)均陽(yáng)性高度提示感染,合理使用抗生素(預(yù)防/治療),,致病菌 大部分為院內(nèi)感染（早期無(wú)菌

11、操作及傷口覆蓋至關(guān)重要） 陰性桿菌及陽(yáng)性球菌為主 耐甲氧西林的金葡菌有上升趨勢(shì),合理使用抗生素(預(yù)防/治療),,細(xì)菌培養(yǎng) 既往，術(shù)前及術(shù)后常規(guī) 早期細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果與致病菌無(wú)相關(guān)性 Valenziano認(rèn)為：清創(chuàng)前培養(yǎng)陰性者最終發(fā)生感染率為8％，而培養(yǎng)陽(yáng) 性者卻有7％最終發(fā)生感染 術(shù)前及術(shù)后不需常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng) 應(yīng)在明確發(fā)生感染后進(jìn)行,合理使用抗

12、生素(預(yù)防/治療),,所有開(kāi)放性骨折均應(yīng)使用抗生素Gosselin的Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)認(rèn)為：使用抗生素可有效降低開(kāi)放性骨折的感染率。（且為A級(jí)證據(jù)）,,盡早使用抗生素（3小時(shí)內(nèi)）大量研究表明傷后超過(guò)3小時(shí)使用抗生素，感染率明顯增加,抗生素預(yù)防,合理使用抗生素(預(yù)防/治療),,,,,,局部抗生素種類(lèi) 鏈珠 帶抗生素涂層的髓內(nèi)釘 膠原海綿 含抗生素的骨替代材料優(yōu)勢(shì)

13、 局部濃度↑ 用量↓ 副作用↓全身+局部 → 感染率↓ Ostermann的研究表明：全身+局部與單獨(dú)全身相比，可將感染率從12%降至3.7%（P<0.01）局部?jī)H可作為全身的補(bǔ)充 (不能替代)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià):Ⅲ型骨折使用全身+局部明顯降低感染率,清創(chuàng)-時(shí)機(jī),,,,,,,,經(jīng)典的“6小時(shí)原則”1898年由Friedrich提出（基于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)）少量的臨床研究肯定更多的臨床研究

14、提出質(zhì)疑 Schenker的系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入16個(gè)研究，共3539例開(kāi)放性骨折，并對(duì)各型骨折進(jìn)行 了亞組分析，認(rèn)為6小時(shí)內(nèi)與6小時(shí)后清創(chuàng)，感染率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。,清創(chuàng)-時(shí)機(jī),,,,,,,,建議：盡早清創(chuàng)是基本原則（24小時(shí)內(nèi)）打破6小時(shí)束縛，更加關(guān)注全身狀況、充分的準(zhǔn) 備、讓有經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)生手術(shù)以下情況應(yīng)盡早清創(chuàng) 傷口嚴(yán)重污染 筋膜間隙綜合癥 肢體缺血 多發(fā)創(chuàng)傷,清創(chuàng)-基本原則,,,

15、,,,,,徹底清創(chuàng)是治療成功的前提 應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成先外后里，由淺入深 清創(chuàng)順序：皮膚 皮下組織 筋膜 肌肉 肌腱 骨骼合理使用止血帶 盡量避免，需要止血或良好的手術(shù)視野時(shí)使用對(duì)清創(chuàng)效果存在質(zhì)疑時(shí)應(yīng)二期、三期清創(chuàng) 不應(yīng)盲目追求早期閉合傷口任何情況下都應(yīng)放置引流,,清創(chuàng)-組織處理,,,,,,,徹底清除失活組織皮膚 切除傷口邊緣1-2mm肌腱 功能必須的肌腱盡可

16、能保留 骨 徹底清除死骨 活力判斷：邊緣出血征 有軟組織附著且有出血的骨塊可保留 盡量保留骨膜,,,以上組織不是感染的主要營(yíng)養(yǎng)來(lái)源,清創(chuàng)-組織處理,,,,,,,,肌肉壞死肌肉是細(xì)菌生長(zhǎng)的主要營(yíng)養(yǎng)來(lái)源 壞死肌肉→厭氧菌感染↑清創(chuàng)原則“有疑問(wèn)，清除掉”注意探查肌肉的深部情況 警惕肌肉表面有活力而深部大量壞死以及肌肉脫套傷（解剖與機(jī)制

17、）活力的判斷，依照“4C”原則 張力(consistency) 顏色(color) 收縮性(contractility) 出血狀態(tài)( capacity to bleed),,,,清創(chuàng)徹底的標(biāo)準(zhǔn)－出血,清創(chuàng)-組織處理,,,清創(chuàng)-沖洗,,,,,,,清創(chuàng)的重要環(huán)節(jié) 應(yīng)足量 Ⅰ型 3L Ⅱ型 6L Ⅲ型 9L動(dòng)力沖洗系統(tǒng) 低檔或中檔（<14psi）

18、 增加壓力可去除更多的碎屑和細(xì)菌，但壓力過(guò)高將對(duì)骨及軟組織 產(chǎn)生破壞作用，延遲骨折愈合并增加感染風(fēng)險(xiǎn)脈沖沖洗尚存在爭(zhēng)議 謹(jǐn)慎使用尚無(wú)足夠證據(jù)說(shuō)明哪種添加劑最好 -生理鹽水,,,,足量生理鹽水，低壓力，多次沖洗是促進(jìn)傷口愈合及預(yù)防感染的最佳方式,骨折固定-終末\臨時(shí),,,,,,,,終末固定Ⅰ、Ⅱ型（內(nèi)固定） Ⅲ型（內(nèi)固定或外固定） 良好軟組織覆蓋 （皮膚OR/AND肌肉） 污染輕

19、 軟組織覆蓋延遲 污染重 復(fù)雜骨折 （多節(jié)段 骨缺損明顯 關(guān)節(jié)周?chē)鬯楣钦郏?,內(nèi)固定,,外固定架,骨折固定,,,,,,,,臨時(shí)固定（外固定架）牢固固定（不推薦牽引、石膏）考慮二次手術(shù)需要（跨越固定）外固定架 → 內(nèi)固定 （需注意可能增加感染風(fēng)險(xiǎn)） 文獻(xiàn)報(bào)道外固定架更換內(nèi)固定后增加感染率（1.7%-66.7%），尤其是髓內(nèi)釘,骨折固定,,,,,,,,臨時(shí)固定（外固

20、定架）外固定架 → 內(nèi)固定 條件：①無(wú)針道感染 ②良好的軟組織覆蓋 時(shí)機(jī)：文獻(xiàn)報(bào)道：間隔5-14天相對(duì)安全，Nayagam推薦7天 注意：加強(qiáng)針道護(hù)理 Clasper認(rèn)為：釘?shù)乐車(chē)臐B液聚積是導(dǎo)致針道感染的重要因素 已存在針道感染：更換終末型外固定架,骨缺損的修復(fù),,,,,,,骨移植及骨搬運(yùn)骨移植時(shí)機(jī) 無(wú)皮瓣修復(fù)：①傷后12

21、周內(nèi) ②傷口閉合后至少2周 行皮瓣修復(fù)：皮瓣穩(wěn)定（一般6周）嚴(yán)重污染、感染、軟組織損傷重、大段骨缺損可考慮 骨搬運(yùn)+含抗生素骨粉填充,傷口閉合-延遲/早期,,,,,,,,延遲閉合早期處理戰(zhàn)傷過(guò)程中總結(jié)出的原則清創(chuàng)后不閉合傷口，待傷口“干凈”后閉合有效預(yù)防厭氧菌及破傷風(fēng)感染部分文獻(xiàn)認(rèn)為早期閉合傷口增加感染率 Russell認(rèn)為早期閉合創(chuàng)面感染率較高（20.7%），延遲閉合感染率較低（3.1%）

22、Sanders：多次、徹底清除壞死組織可有效降低感染率教科書(shū)（AO治療原則2版 成人骨折6版）仍?xún)A向于延遲閉合,,傷口閉合,,,,,,,,Crowley ,et al. Injury, 2007 38, 879—889.Sanders, et al. JBJS.Am.1993;75:778—89Wood T, et al. J Trauma Acute Care Surg: 2012 ;72 ,4 ;1078–1085Rock

23、wood and Greene’s fractures in adults. 6th ed. AO Principles of fracture management.2th ed.,,早期閉合近年來(lái)提倡的觀點(diǎn)（伴隨顯微外科技術(shù)及抗生素的發(fā)展）有效預(yù)防院內(nèi)感染 大量研究表明：開(kāi)放性骨折大部分為院內(nèi)感染縮短住院時(shí)間、減少住院時(shí)間及費(fèi)用近年來(lái)文獻(xiàn)多提倡早期閉合 Wood 2012 年的系統(tǒng)評(píng)價(jià)認(rèn)為：早期閉合傷口

24、可降低感染率及并發(fā)癥,,近年來(lái)的文獻(xiàn)報(bào)道更傾向于早期閉合傷口,傷口閉合,,,,,,,早期閉合的定義Levin：初次清創(chuàng)后立即閉合Osterman：傷后7天內(nèi)閉合Henley：傷后72小時(shí)內(nèi)其他觀點(diǎn)：傷后24小時(shí)內(nèi)、傷后5天內(nèi)、傷口10天內(nèi)、等早期與延遲為相對(duì)的概念，僅代表了學(xué)者們傾向的方案,,,Levin LS, et al. Injury,38:896-899.Ostermann PA, et al. Ortho

25、pedics, 17:397-399.Henley MB, et al. J Orthop Trauma, 12:1-7.Gopal S, et al. JBJS(Br),82:959-966.British Orthopaedic Association:Standars for the management of open fractures of the lower limb.,,閉合的最佳時(shí)機(jī)英國(guó)開(kāi)放性骨折指南：傷口閉合

26、應(yīng)在傷后7天內(nèi)完成,傷口閉合,,,,,,,,,閉合方式污染輕 清創(chuàng)及時(shí)徹底 無(wú)張力皮膚缺損清創(chuàng)延遲 水溝污泥污染及農(nóng)田傷軟組織損傷重 皮膚缺損明顯,,清創(chuàng)后立即縫合,,,敞開(kāi)→觀察→閉合（7天內(nèi)）,,皮瓣修復(fù)（盡可能7天內(nèi)）,清創(chuàng)后立即植皮,傷口閉合,,,,,,,,傷口閉合方案的建議：基本原則：早期閉合傷口，將開(kāi)放轉(zhuǎn)化為閉合存在質(zhì)疑時(shí)：“如有任何疑問(wèn)，則敞開(kāi)傷口”結(jié)合傷口及全身情況，醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)

27、，醫(yī)院條件綜合考慮,傷口閉合,,,,,,,,真空輔助閉合技術(shù)（VAC）目前的臨床證據(jù):可降低感染率，促進(jìn)傷口愈合遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步證實(shí)只能作為一種輔助治療，不能替代徹底清創(chuàng)及最終的皮瓣覆蓋使用不應(yīng)超過(guò)7天，2-3天更換一次海綿 Bhattacharyya的研究表明：VAC使用超過(guò)7天將導(dǎo)致感染率上升,傷口閉合,,,開(kāi)放性骨折術(shù)后，皮膚軟組織缺損，合并脛骨外露，竇道形成,傷口閉合,使用VAC一周后，肉芽生長(zhǎng)良好

28、，感染受到控制,病例,,,,,,患者，男，車(chē)禍致左脛腓骨開(kāi)放性骨折，于外院急診行清創(chuàng)及內(nèi)固定術(shù)（鋼板）術(shù)后5天左小腿壞死，入我院,,,病例-1,教訓(xùn)！,病例,,,,,,術(shù)中情況,,,,術(shù)中后情況,病例,,,,,,二次手術(shù)—截肢,,,病例,,,,,,患者，男，車(chē)禍致左脛腓骨開(kāi)放性骨折，于外院急診行清創(chuàng)及內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后發(fā)生左小腿壞死，入我院,,,病例-2,病例,,,,,,術(shù)中情況,,,病例,,,患者，男，車(chē)禍致右下肢開(kāi)放性骨折（Ⅰ型），于

29、外院急診行清創(chuàng)縫合，傷后12h入我院，CTA提示股動(dòng)脈損傷,病例-3,病例,,,,,,術(shù)中情況,,,病例,,,,,,術(shù)中情況 小腿預(yù)防切開(kāi)減壓,,,病例,,,,,,術(shù)后情況,,,病例,,,患者，男，機(jī)器絞傷致右下肢開(kāi)放性骨折（Ⅲ型）,病例-5,,病例,判斷有無(wú)神經(jīng)血管損傷清創(chuàng)骨折固定皮膚剝脫傷的處理二期修復(fù)創(chuàng)面,病例,病例,,閉合創(chuàng)面,小結(jié),,,,,,重視對(duì)開(kāi)放性骨折的處理早期正確的評(píng)估及處理對(duì)預(yù)后至關(guān)重要損傷程度的評(píng)估應(yīng)