腦卒中康復(fù)的重要性和必要性

1、腦卒中康復(fù)的重要性和必要性,神經(jīng)內(nèi)科 張玉霞,腦卒中概述,腦卒中(stroke)又稱腦血管意外(CVA)，是一組急性 腦血管疾病。定義：是指突然發(fā)生的，由于急性腦血管破裂或閉塞，導(dǎo)致局部或全腦神經(jīng)功能障礙，持續(xù)時間>24小時或引起死亡的臨床癥候群。腦卒中是中老年人常見病，多發(fā)病。,臨床表現(xiàn),1.感覺和運動功能障礙（最典型的就是偏癱、偏身感覺障 礙）2.交流功能障礙：失語、構(gòu)音障礙3.認(rèn)知功能障礙

2、：表現(xiàn)為記憶障礙、注意障礙、思維障礙、失認(rèn)等。4.心理障礙：表現(xiàn)為焦慮、抑郁、煩躁、情緒不穩(wěn)定。5.其他：吞咽障礙、大小便失禁等。嚴(yán)重者昏迷甚至死亡,腦卒中的分類,腦血栓形成 缺血性 腦梗死 腦栓塞 腦卒中的分類

3、 腔隙性腦梗死 出血性 -- 腦出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血,,,,據(jù)我國流行病學(xué)調(diào)查：,年發(fā)病率200/10萬新發(fā)腦卒中病例150萬每年死于腦卒中者約130萬。存活者中約70%致殘，其中40%為重度殘疾。5年內(nèi)復(fù)發(fā)率高達(dá)40%,,為最大限度降低死亡率、致殘率，應(yīng)及時住院搶救治療。同時制定早期與恢復(fù)期的康

4、復(fù)治療方案，盡早展開早期正確的康復(fù)治療，將使80%的病人功能得到明顯改善，只有10%-20%病人留有嚴(yán)重或中度殘疾。,腦卒中康復(fù)是指：,采取一切措施預(yù)防殘疾的發(fā)生和減輕殘疾的影響，以便使腦卒中患者重返到正常的社會生活中?？祻?fù)不僅是指訓(xùn)練患者去適應(yīng)周圍的環(huán)境，而且也指調(diào)整其周圍的環(huán)境和社會條件以利于他們重返社會。,腦卒中康復(fù)的理論依據(jù),自發(fā)恢復(fù)：病灶周圍水腫消退，閉塞血管自發(fā)再溝通，側(cè)枝循環(huán)開放以后恢復(fù)：腦的可塑性（腦有適應(yīng)能力）在結(jié)

5、構(gòu)和功能上有修改自身以適應(yīng)改變了的實際情況。,,突觸發(fā)芽：從未受累神經(jīng)的腦細(xì)胞樹突中萌發(fā)向受累區(qū)生長的新芽失神經(jīng)支配后的超敏感性：失神經(jīng)支配部分靶細(xì)胞對神經(jīng)遞質(zhì)可增強(qiáng)突觸后的反應(yīng)，對持續(xù)存在的傳入神經(jīng)的傳入變得敏感區(qū)域性功能重組：與豐富的環(huán)境刺激有密切的關(guān)系,中風(fēng)后的異常姿勢,頭：頭屈向偏癱側(cè)，面部轉(zhuǎn)向健側(cè) 上肢姿勢：肩胛骨后縮，肩胛帶下沉 肩內(nèi)收和內(nèi)旋 肘屈曲，前臂旋前

6、 腕曲伴一定的尺側(cè)偏 指屈曲內(nèi)收 拇指屈曲內(nèi)收下肢姿勢：偏癱側(cè)骨盆向后并上提 髖、膝關(guān)節(jié)伸直 踝內(nèi)翻，足下垂。腳由足跟著地足尖著地,偏癱后常見的并發(fā)癥,1. 痙攣2. 攣縮3. 褥瘡4. 肩手綜合癥5. 肩關(guān)節(jié)半脫位6. 肩痛7. 下肢深靜脈血栓8. 骨質(zhì)疏松癥9. 廢用性肌萎縮、廢用綜合癥10. 誤用綜合癥,偏癱康復(fù)的訓(xùn)練要點,糾正錯誤的運動模式 恢復(fù)正常的運

7、動模式 加強(qiáng)肌力的訓(xùn)練 預(yù)防并發(fā)癥,,,常用康復(fù)治療技術(shù),物理治療（各種促進(jìn)技術(shù)）作業(yè)治療語言治療心理治療矯形支具理療傳統(tǒng)康復(fù)治療,腦卒中康復(fù)的適應(yīng)癥和禁忌癥,適應(yīng)癥:（1）神志清楚，沒有嚴(yán)重精神、行為異常。（2）生命體征平穩(wěn)，沒有嚴(yán)重并發(fā)癥、合并癥。（3）兩周內(nèi)患者缺損的神經(jīng)功能仍沒有完全恢復(fù),,禁忌癥（1）病情過于嚴(yán)重，深昏迷、顱壓過高、嚴(yán)重精神障礙、血壓過高。（2）伴有嚴(yán)重的合并癥 嚴(yán)重感染、糖尿

8、病酸中毒、急性心肌梗塞，嚴(yán)重心律失常。（3）嚴(yán)重系統(tǒng)性并發(fā)癥 心絞痛、房顫、急性腎功能衰竭、嚴(yán)重精神病和骨關(guān)節(jié)疾患。,早期（急性期）康復(fù)開始的時間,急性期持續(xù)時間一般為2-4周，腦卒中后，只要不影響搶救，康復(fù)治療可早期開始，保持良肢位、體位變換（翻身）和適宜的肢體被動活動等。主動訓(xùn)練則應(yīng)在患者神志清醒、生命體征平穩(wěn)且神經(jīng)缺損癥狀不再進(jìn)展后48-72小時即可開始。,急性期康復(fù)目標(biāo)：,預(yù)防并發(fā)癥：褥瘡、呼吸道感染、泌尿系感染、深靜脈血

9、栓預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮變形：按摩、被動運動、體位治療為恢復(fù)期功能訓(xùn)練做準(zhǔn)備,早期康復(fù)的內(nèi)容,1. 保持良好的肢體位置2. 體位變換3. 關(guān)節(jié)的被動活動4. 床上移動訓(xùn)練5. 起坐訓(xùn)練6. 坐位平衡訓(xùn)練,,7. 站起和站立訓(xùn)練8. 站立平衡訓(xùn)練9. 移動訓(xùn)練10. 行走訓(xùn)練11. 日常生活活動能力訓(xùn)練,恢復(fù)期康復(fù)治療,目標(biāo)：改善步態(tài)，恢復(fù)步行能力；增強(qiáng)肢體協(xié)調(diào)性和精細(xì)運動能力；提高恢復(fù)日常生活活動能力；適時應(yīng)用輔助

10、器具，補(bǔ)償患肢功能；重視心理康復(fù)，社會及家庭改造，使患者重返家庭，重返社會。,康復(fù)訓(xùn)練方法：,神經(jīng)發(fā)育療法（NDP）：Bobath技術(shù)Brunnstrom技術(shù)Rood技術(shù)神經(jīng)肌肉本體促進(jìn)技術(shù)（PNF）運動再學(xué)習(xí),后遺癥期的康復(fù)治療,學(xué)習(xí)和使用代償性技術(shù)：手杖、步行器、輪椅、支具繼續(xù)訓(xùn)練和利用殘余功能，防止功能退化，改善環(huán)境以適應(yīng)殘疾維持性康復(fù)訓(xùn)練，發(fā)揮健側(cè)代償作用，如利手交換，重視職業(yè)、社會、心理康復(fù)最終目標(biāo)：爭取最大

11、限度功能獨立，生活自理,影響肢體康復(fù)的因素,病變的范圍和部位：大腦損傷的部位不同，其肢體恢復(fù)的程度不同。個體因素：如年齡、體重、生活史、營養(yǎng)狀況及病前健康狀態(tài)。合并癥與并發(fā)癥:心血管病、糖尿病、二便障礙、抑郁、認(rèn)知功能障礙、發(fā)熱等。康復(fù)治療：康復(fù)開始時間、康復(fù)治療強(qiáng)度、康復(fù)治療方法家庭與社會的參與：在腦卒中患者的功能恢復(fù)過程中，家庭成員的積極配合，對其結(jié)果產(chǎn)生積極的影響。,預(yù)后,腦血管病所致的偏癱，需要持續(xù)不斷的進(jìn)行訓(xùn)練。家屬可

12、以不斷的對病人進(jìn)行訓(xùn)練和督促。一般認(rèn)為腦血管病的運動功能恢復(fù)可由發(fā)病后數(shù)日開始，1—3個月可達(dá)到最大程度的恢復(fù)。70－90%的病人能重新步行和生活自理，30%的病人能恢復(fù)一些工作，24％的患者上下肢活動功能基本恢復(fù)。對于年輕的病人的長期預(yù)后，研究表明：54%的病人恢復(fù)平常的日常生活。,偏癱患者運動功能預(yù)后預(yù)測,上肢功能預(yù)測：根據(jù)偏癱側(cè)手指能在全關(guān)節(jié)范圍內(nèi)完成協(xié)調(diào)性屈伸的時間預(yù)測手功能恢復(fù)程度：發(fā)病三天內(nèi)能完成，可以恢復(fù)為實用手；發(fā)

13、病后1月內(nèi)能完成，多數(shù)恢復(fù)為實用手，少數(shù)為輔助手；發(fā)病后1-3月內(nèi)完成，少數(shù)恢復(fù)為輔助手，多數(shù)為失用手；發(fā)病后3個月仍不能完成，多為失用手。,,下肢功能預(yù)測： 偏癱步行恢復(fù)預(yù)測：根據(jù)發(fā)病初期能完成的試驗預(yù)測。發(fā)病初期仰臥位可完成以下動作：1.保持立膝；2.空中伸屈膝；3.主動直腿抬高。90%可恢復(fù)步行。,中風(fēng)偏癱康復(fù)的幾大誤區(qū),中風(fēng)偏癱給患者及家人帶來了無數(shù)的痛苦與不便，為了早日恢復(fù)身體健康，很多人都進(jìn)行康復(fù)治療。但在進(jìn)行康復(fù)治療時，

14、一定要選對方法，因為錯誤的康復(fù)治療，不僅對患者無功，反而危害甚大，下面是中風(fēng)偏癱康復(fù)的幾大誤區(qū)：,1.康復(fù)治療要等到后遺癥期才開始(耽誤了治療時間，錯過了最佳治療時期)。,好多對中風(fēng)患者及家屬都錯誤的認(rèn)為：康復(fù)治療要到后遺癥期才能開始進(jìn)行，要等得病后一個月，甚至三個月后才能進(jìn)行康復(fù)治療。其實正規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練開始得越早，康復(fù)效果越好，但是好多人都因為這種觀點錯過了最好的康復(fù)時機(jī)(發(fā)病三個月內(nèi))。事實上不論腦出血還是腦梗塞病人，只要病情平穩(wěn)后

15、，康復(fù)訓(xùn)練即可開始。一般來講，腦梗塞患者只要神志清楚，生命體征平穩(wěn)，病情不再發(fā)展，48 小時后即可進(jìn)行，康復(fù)量由小到大，循序漸進(jìn)。大多數(shù)腦出血康復(fù)可在病后7～14 天開始進(jìn)行。,2.康復(fù)治療很簡單，就是活動胳膊、拉拉腿(自以為是，后果嚴(yán)重)這是最嚴(yán)重錯誤的觀點,康復(fù)訓(xùn)練必須在經(jīng)過康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)治療師以及康復(fù)護(hù)士等專業(yè)人員指導(dǎo)下，根據(jù)每個患者的具體情況分具體分析、然后制定有針對性的治療方案，由治療師按步驟一步一步的進(jìn)行訓(xùn)練，具體的可以精確

16、到每一塊肌肉，每一動作的訓(xùn)練，都不是隨意的，不然的話，肯定會出問題的，比如好多患者都出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)半脫位、肩關(guān)節(jié)疼痛、肩手綜合征等問題，這就是沒有按照康復(fù)醫(yī)師以及治療師的要求做所致的，而且后果非常嚴(yán)重，因為一旦出現(xiàn)肩手綜合征，基本說病人這個胳膊、這個手就殘廢了。所以康復(fù)治療不要自作主張、自以為是的進(jìn)行，要按照醫(yī)生、治療師、護(hù)士的指導(dǎo)來做。,3.用力過度造成關(guān)節(jié)損傷(方法錯誤，造成新傷),當(dāng)人體的感覺功能和肌肉張力正常時，肢體的運動會受到本能

17、的自我保護(hù)。如果保護(hù)機(jī)制不存在了，肩關(guān)節(jié)任由外力拉到平時不能達(dá)到的活動范圍，關(guān)節(jié)周圍的肌肉、肌腱等組織就會受傷。腦卒中偏癱患者在患病早期就處于這樣的狀態(tài)，肌肉松弛癱瘓?；颊呒覍倩驔]受過專門訓(xùn)練的護(hù)理人員出于對患者的關(guān)心，希望其早日恢復(fù)運動功能而貿(mào)然在其患側(cè)肢體不能主動做各種運動時幫其做過多的被動運動，就極易造成患者軟組織損傷，甚至引起關(guān)節(jié)脫位和骨折。雖然有些損傷較輕微，損傷后從外表看不到紅腫、淤血等現(xiàn)象，但這些損傷可以在不知不覺中引起

18、關(guān)節(jié)內(nèi)部的慢性炎癥和粘連。這種損傷最常出現(xiàn)于肩關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)。,4 反復(fù)練習(xí)痙攣加重(徒勞無功，百害無一利),很多患者知道康復(fù)訓(xùn)練的重要性，也很用功刻苦鍛煉，但要講究方法，方法不對，只會徒勞無功，甚至有害。大部分偏癱患者癱瘓側(cè)的肢體會出現(xiàn)肌肉痙攣，適當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練可以使這種痙攣得到緩解，從而使肢體運動趨于協(xié)調(diào)。但是，如果使用了錯誤的訓(xùn)練方法，例如用癱瘓側(cè)的手反復(fù)練習(xí)用力抓握，則會使患側(cè)上肢負(fù)責(zé)關(guān)節(jié)屈曲的肌肉痙攣加重，手指張開困難，反而對手

19、功能的恢復(fù)形成更嚴(yán)重的阻礙。偏癱不僅僅是肌肉無力的問題，肌肉收縮的不協(xié)調(diào)也是導(dǎo)致運動功能障礙的重要原因。因此，不能誤以為康復(fù)訓(xùn)練就是力量訓(xùn)練。,5.下地走路越早，恢復(fù)就越快、越好(形成“劃圈”步態(tài)，難看笨拙),●正常人在需要向前邁進(jìn)時能協(xié)調(diào)地將髖、膝、踝關(guān)節(jié)屈曲至適當(dāng)角度，從而使該側(cè)下肢長度“縮短”，輕松地把腳抬離地面。 ●而偏癱患者各關(guān)節(jié)均呈僵直狀態(tài)，足尖下垂，使得患肢“加長”，抬離地面困難，只能借助向?qū)?cè)傾斜軀干同時骨盆上提的力