腦干梗死病人的護(hù)理

1、腦干梗死病人的護(hù)理,--業(yè)務(wù)查房,腦干梗死病人的護(hù)理,一.病例介紹二.主要護(hù)理診斷/問題三.主要護(hù)理措施四.健康教育,一.病例介紹,張會昌，男，58歲，2015.6.14 6:30主因惡心嘔吐伴左側(cè)肢體活動不利以“腦干梗死”收入ICU治療。患者神志清楚，左側(cè)巴氏征陽性，肢體肌張力低，肌力0級，右側(cè)肌張力正常，肌力V級。6.15患者嗜睡狀態(tài)，予留置胃管，尿管，鼻飼流食，體溫最高38.2℃。6.16 10:30行右鎖骨下靜脈穿刺，17

2、:10氣管切開。入院診斷：1.腦干梗死2.高血壓2級3.肺部感染,一.病例介紹,經(jīng)5天治療患者病情無明顯變化，神清，精神差，鼻飼流食可，無發(fā)熱，痰量較多，為黃白色粘痰。于6.19 10:40轉(zhuǎn)入我科。查體：神清，精神差，保留胃管、尿管通暢，保留鎖骨下穿刺管通暢，周圍無紅腫。皮膚完整，無破損。氣管切開處清潔，生活能力0分，重度依賴。壓瘡風(fēng)險9分，極高危。跌倒墜床風(fēng)險評估6分。陽性檢查結(jié)果：頭顱CT：兩側(cè)基底節(jié)區(qū)陳舊性腦梗死，腦干低密

3、度灶。血常規(guī)：中性粒73.5%H遵醫(yī)囑內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，一級護(hù)理，鼻飼流食，持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧3L/min，持續(xù)心電血壓指脈氧監(jiān)測，氣滴3ml/h維持泵點。,一.病例介紹,治療措施：1、口腔護(hù)理、會陰護(hù)理。氣管切開術(shù)后護(hù)理常規(guī)。2、甘露醇快速靜點減輕腦水腫，奧拉西坦改善腦代謝，奧辛康、拜阿司匹林抗血小板，丹參川穹嗪活血，醒腦靜醒腦。3、伊諾舒霧化Q4h，頭孢西丁減輕肺部炎癥、祛痰。后改為呋辛鈉抗感染。,二.主要護(hù)理診斷,1.有壓瘡的

4、危險：予肢體癱瘓，長期臥床，大小便失禁有關(guān)2.言語障礙：與氣管切開有關(guān)3.清理呼吸道無效：與肺部感染，痰液過多有關(guān)4.運動障礙：與中樞神經(jīng)受損，肢體癱瘓有關(guān)5.吞咽障礙：與意識障礙有關(guān)6.有誤吸的危險：與頻繁嘔吐有關(guān),二.主要護(hù)理診斷,7.焦慮：與擔(dān)心預(yù)后有關(guān)8.發(fā)熱：與體溫中樞功能紊亂，肺部感染有關(guān)9.PC：泌尿系感染10.PC：腦疝,四.主要護(hù)理措施,1.有發(fā)生壓瘡的危險 （1）保持皮膚清潔干燥，大便后清水擦洗

5、，小便失禁時留置尿管，做到六勤：勤翻身，勤擦洗，勤觀察，勤巡視，勤按摩，勤整理，勤更換。(2)交班嚴(yán)格交接皮膚情況。(3)肢體障礙者給予氣墊減輕壓力，翻身墊輔助翻身。2. 言語溝通障礙 鼓勵病人使用語言以外的任何方式表達(dá)需求，家屬多與病人溝通，拔除氣管套管后早練習(xí)發(fā)音。3.有誤吸的危險 （1） 患者嘔吐頻繁劇烈時避免進(jìn)食。（2）必要時留置胃管鼻飼以保證營養(yǎng)攝入。,四.主要護(hù)理措施,4.運動障礙 癱瘓患者無禁忌癥者定時氣

6、壓治療，促進(jìn)患肢血液循環(huán)，防止肌肉萎縮，協(xié)助被動運動，保持皮膚清潔干燥。根據(jù)肌力選擇合適的訓(xùn)練方式 ，進(jìn)行早期 肢體康復(fù)。（1）早期康復(fù)時間：生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)病學(xué)癥狀不再發(fā)展后48小時開始。（2）早期康復(fù)內(nèi)容：關(guān)節(jié)被動運動，床上起坐訓(xùn)練，日常生活能力訓(xùn)練（3）保持良好的肢體功能位。同時要防 止跌倒墜床。

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9、 5.吞咽障礙 （1）.患者意識清楚者選擇合適的體位進(jìn)食不能坐起的患者床頭抬高30度，頭下墊枕，減少嗆咳及誤吸。（2）意識障礙者必要時留置胃管鼻飼流食，補充營養(yǎng)。（3）定時

10、口腔護(hù)理，防止感染。6.有誤吸的危險 患者嘔吐頻繁劇烈時避免進(jìn)食，必要時留置胃管鼻飼以保證營養(yǎng)攝入。,四.主要護(hù)理措施,7.焦慮 多與患者及家屬交流溝通，給予必要的解釋安慰。講解有關(guān)的疾病知識。8.發(fā)熱 （1）發(fā)熱時4小時測體溫一次，體溫過高時遵醫(yī)囑予藥物或物理降溫，補充水分。（2）做好皮膚護(hù)理，臥床休息，減少耗氧量，以減少對腦細(xì)胞的損傷。9.PC：泌尿系感染 留置導(dǎo)尿管者要做好會陰護(hù)理，防止逆行感染。1

11、0.PC：腦疝 （1）評估有無腦疝的先兆表現(xiàn)：有無劇烈疼痛，噴射性嘔吐，躁動，血壓升高，脈搏減慢，呼吸不規(guī)則，一側(cè)瞳孔散大，意識障礙加重等。（2）一旦出現(xiàn)應(yīng)立即通知醫(yī)生，立即搶救。迅速給予吸氧，快速應(yīng)用脫水降顱壓藥物，立即清除口鼻分泌物，保持呼吸道通暢，防止窒息。11.心理護(hù)理：多與病人溝通，使其了解疾病的發(fā)生，發(fā)展和預(yù)后的客觀規(guī)律，保持心態(tài)平和，避免情緒激動，多與大家交流，減輕精神壓力，主動配合治療，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。,五健

12、康教育,1.向病人家屬介紹本病基本知識，對高血壓應(yīng)長期服藥，控制血壓，避免誘發(fā)因素，防止再次發(fā)生腦?；蚰X出血。指導(dǎo)病人自我調(diào)控情緒，保持心情愉快。2.指導(dǎo)病人低鹽低脂飲食，戒煙酒。3.已有肢體癱瘓及語言障礙患者進(jìn)行功能鍛煉，應(yīng)循序漸進(jìn)，持之以恒。4.保持平和的心態(tài)和樂觀的生活態(tài)度5.定期復(fù)查，一旦出現(xiàn)前驅(qū)癥狀，應(yīng)及早處理。,氣切的護(hù)理,人工氣道是為保證氣道通暢而在生理氣道與空氣或其他氣源之間建立的有效鏈接用以糾正患者的缺氧狀態(tài)，

13、改善通氣功能和有效清除氣道內(nèi)分泌物。當(dāng)人工氣道建立后，上呼吸道非特異性防御功能被削弱，水分的喪失，使分泌物粘稠不易排出，可導(dǎo)致痰栓及誘發(fā)肺部感染等并發(fā)癥，進(jìn)一步增加了危重患者的死亡率。因此人工氣道的管理成為氣道管理的重要組成部分。,氣切的護(hù)理,氣切的適應(yīng)癥：1.喉梗阻2.下呼吸道分泌物阻塞3.需要長時間應(yīng)用呼吸機輔助呼吸者4.預(yù)防性氣管切開 頭面部手術(shù)氣管內(nèi)麻醉5.其他：某些需要氣管內(nèi)麻醉又不能經(jīng)口鼻插管者，呼吸道異物未能經(jīng)喉取

14、出者禁忌癥：嚴(yán)重出血性疾病及切開部位以下氣道梗阻者,氣切的護(hù)理,切開術(shù)后護(hù)理1.病室環(huán)境要求：病室空氣新鮮。室溫18-20℃，濕度50-70%，對病人實施保護(hù)性隔離，減少探視。氣管套管口覆蓋2-3層濕紗布保持吸入的空氣濕潤，同時防止異物吸入呼吸道。室內(nèi)常灑水，或用加濕器。2.設(shè)置氣管護(hù)理盤 ，每床一盤，盤內(nèi)配備無菌鑷、盛有生理鹽水的治療碗和吸痰管各兩套，分別用于吸氣管和口鼻分泌物，一次一根，每6小時更換護(hù)理盤一次。,,3.吸痰 不

15、主張定時吸痰，而應(yīng)適時吸痰。吸痰是一種侵入性操作，若方法不當(dāng)，可致痰液推入下呼吸道而致感染。吸痰時先抽吸氣管套管內(nèi)痰液，再將吸痰管反折，下插至氣管內(nèi)吸引。4.氣道濕化濕化液的選擇 生理鹽水+蛋白酶為常規(guī)濕化液，可根據(jù)具體情況加入不同藥物。濕化方法 持續(xù)滴入法，間斷推注法，霧化吸入法，人工鼻,,5.瘺口管理 由于受周圍皮膚細(xì)菌呼吸道分泌物污染，易形成切口感染，臨床用無菌紗布套管墊預(yù)防感染，實際無此作用。每天用生理鹽水清洗瘺口

16、，也是一種方法。6.飲食護(hù)理 根據(jù)具體情況分為鼻飼，喂養(yǎng)和自理。應(yīng)遵循從流食到普食的原則。若進(jìn)食過程中有食物從套管內(nèi)咳出，應(yīng)考慮食管氣管瘺，立即吸出氣管內(nèi)食物，減慢進(jìn)食速度并檢查，未發(fā)現(xiàn)食管氣管瘺，均為進(jìn)食快所致。鼻飼應(yīng)以流食為主，避免辛辣刺激食物，注意維生素的補充，增強抵抗力。,,7.加強基礎(chǔ)護(hù)理 每日常規(guī)進(jìn)行口腔護(hù)理，以及防褥瘡護(hù)理。定時翻身扣背，以利于痰液咳出。保持胃管尿管通暢，尤其做好尿管護(hù)理，預(yù)防尿路感染。8.氣切患

17、者易形成恐懼心理，情緒悲觀，心理負(fù)擔(dān)重，應(yīng)加強心理護(hù)理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極使用語言和非語言的溝通方式取得患者的理解和配合。9.病情觀察 密切觀察呼吸頻率、節(jié)律、呼吸波形、面色，血氧飽和度等。預(yù)防脫管和堵管等意外的發(fā)生。10.拔管 拔管前應(yīng)試堵管，觀察呼吸，尤其夜間觀察有無呼吸困難。待呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度正常，24小時無變化方可拔管。以上午為宜，床旁常規(guī)準(zhǔn)備氣切包，以防呼吸困難。切口用油紗布填塞，注意大小松緊合適，太小有