腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù)

1、腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù),微創(chuàng)腫瘤外科——劉存斌,1、什么是腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù)是一種解除或緩解上腹部頑固性疼痛的有效方法，有效率可達(dá)80%-94%，尤其適合于上腹部惡性腫瘤癌癥患者的晚期癌痛。腹腔神經(jīng)叢位于第一腰椎水平，腹主動脈上方，圍繞腹腔動脈和腸系膜上動脈根部。一般認(rèn)為，腹腔內(nèi)臟痛覺纖維經(jīng)腹腔神經(jīng)叢伴隨內(nèi)臟大神經(jīng)傳入脊髓，以往采用盲穿或手術(shù)剖腹后直視下穿刺的方法，其創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥如截癱、軟癱等發(fā)生率高可達(dá)1%-12%。隨著影像設(shè)備和穿

2、刺技術(shù)等方法學(xué)的進(jìn)步，腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù)并發(fā)癥減少，止痛效率進(jìn)一步提高，目前在國內(nèi)外正逐步得到推廣應(yīng)用 。,2、腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù)的解剖原理 由腹腔神經(jīng)節(jié)、終止于該節(jié)的內(nèi)臟大神經(jīng)及神經(jīng)節(jié)發(fā)出的纖維和迷走神經(jīng)后干的腹腔支共同組成。位于腹主動脈上段前方，圍繞腹腔干和腸系膜上動脈的根部，前方有胰腺、門靜脈或腸系膜上靜脈及脾靜脈；左側(cè)有左膈角及左腎上腺；右外側(cè)有右膈角及下腔靜脈。其位置有94.4% ± 5.4%平對第12胸至第1

3、腰椎體，5.6% ± 5.4%平對第11胸至第12胸椎體。,3、腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù)的適應(yīng)癥腹腔臟器腫瘤轉(zhuǎn)移性內(nèi)臟疼痛腹腔血管痙攣性疼痛良性內(nèi)臟神經(jīng)痛,4、腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù)的禁忌癥注射部位感染患者不能合作有出血傾向患者全身狀態(tài)過于衰竭,5、準(zhǔn)備,1.術(shù)前談話，說明治療過程及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。 2.術(shù)前不用任何鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥 3.出凝血時間: 要求患者凝血時間正常PLT>8萬/ml4.碘過敏試

4、驗，如為陽性，則需在脫敏治療后，使用非離子造影劑，術(shù)前應(yīng)作好抗過敏搶救準(zhǔn)備工作5.術(shù)前建立靜脈通道，對體質(zhì)極差、血壓偏低者，術(shù)前術(shù)中應(yīng)補液，以防阻滯術(shù)中及術(shù)后的低血壓反應(yīng) 6.如患者術(shù)前已對度冷丁或嗎啡等鎮(zhèn)痛劑成癮，需放棄阻滯治療,6、器械,穿刺針直尺消毒碗注射器,7、操作過程,進(jìn)針方式 常見分前、后兩種。少數(shù)報道經(jīng)腰部側(cè)位進(jìn)針、經(jīng)后方椎間盤進(jìn)針及胃鏡下經(jīng)胃內(nèi)進(jìn)針等方式,背側(cè)穿刺技術(shù),最常用的入路方式為膈肌腳前的腹腔神經(jīng)叢

5、阻滯術(shù)。體位：患者取俯臥位或側(cè)臥位。,CT在T12-L1之間橫斷掃描，層厚為5mm，預(yù)選最佳進(jìn)針點和進(jìn)針方向，穿刺點選在T12棘突下緣、中線向外旁開左約4cm,右約6cm處，,用22-22G15cm長的細(xì)穿刺針按擬定路線雙側(cè)穿刺，CT掃描確定進(jìn)針位置正確，,抽吸無回血后，注入對比劑與局麻藥的混合液，再行CT掃描核實針尖位置，,如對比劑在腹主動脈前方擴(kuò)散滿意，且患者疼痛緩解，無異常不適，觀察5-10min后，每側(cè)緩慢注入無水酒精10-2

6、0ml與3-5ml對比劑的混合液，術(shù)畢用生理鹽水沖洗針拔除。,8、腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù)的并發(fā)癥常見1.局部疼痛2.直立性低血壓3.腹瀉4.最嚴(yán)重5.永久性截癱,9、影響療效的可能因素,1.腹腔神經(jīng)叢解剖變異2.腹腔神經(jīng)節(jié)通常只有2個，但多者可達(dá)5個，最大者單個直徑可達(dá)4cm，如阻滯劑量及分布欠理想則可影響治療效果。3.疾病進(jìn)展4.出現(xiàn)區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或阻滯范圍、程度不夠或神經(jīng)纖維再生均可影響長期效果，此時可重復(fù)進(jìn)行阻滯,

7、10、注意事項,1.注射藥物后患者可能出現(xiàn)體位性低血壓，應(yīng)盡量臥床進(jìn)行補液升壓治療。2.如穿刺時進(jìn)針角度不當(dāng)，有可能刺進(jìn)下部胸膜和肺臟，產(chǎn)生氣胸。3.誤將藥物注入硬膜外隙或蛛網(wǎng)膜下隙，可引起相應(yīng)部位癱瘓（麻痹），注藥前一定注射造影劑，保證穿刺位置準(zhǔn)確。,注意事項,4.穿刺針有可能刺傷血管引起腹膜后血腫，應(yīng)謹(jǐn)慎操作及嚴(yán)密觀察。5.術(shù)中開放靜脈，完備各種復(fù)蘇器械、藥品。6.如果對腹部手術(shù)患者能確定進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛治療，最好在術(shù)中完成該阻