血液凈化專(zhuān)業(yè)的熱點(diǎn)問(wèn)題

1、血液凈化專(zhuān)業(yè)的熱點(diǎn)問(wèn)題,長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院 劉峻,2016年12月2日國(guó)家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布了關(guān)于印發(fā)血液透析中心基本標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范（試行）的通知。二、血液透析中心屬于單獨(dú)設(shè)置的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為獨(dú)立法人單位，獨(dú)立承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任，由省級(jí)及以上衛(wèi)生行政部門(mén)設(shè)置審批。五、鼓勵(lì)血液透析中心向連鎖化、集團(tuán)化發(fā)展，建立規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的管理與服務(wù)模式。對(duì)擬開(kāi)辦集團(tuán)化、連鎖化血液透析中心的申請(qǐng)主體，可以?xún)?yōu)先設(shè)置審批。,資本的春天,中國(guó)血透市場(chǎng)規(guī)模逾千億，投資門(mén)

2、檻的降低，資本的逐利性將使得大量資金涌向血液凈化產(chǎn)業(yè)，擠占公立醫(yī)院市場(chǎng)。新華醫(yī)療器械股份：2014年10-12月投資13200萬(wàn)元人民幣在山東、河南、四川、湖南、湖北等地建立血液透析中心及提供血液透析管理服務(wù)，計(jì)劃到2020年，公司血液透析產(chǎn)品線(xiàn)整體營(yíng)收規(guī)模在10億元以上。寶萊特: 計(jì)劃打造A股血透龍頭企業(yè)，公司擬2016年完成5家醫(yī)院的并購(gòu)重組談判，建成1-2家以血透為主的腎病樣板醫(yī)院，建立5家以上的“院中院”模式的血透中心，

3、完成10家以上的血透中心投放。,資本的春天,2016年10月25日，國(guó)務(wù)院印發(fā)了《健康中國(guó)2030規(guī)劃綱要》，明確指出創(chuàng)新醫(yī)務(wù)人員使用，積極探索醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)、醫(yī)師個(gè)體與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約服務(wù)或組建醫(yī)生集團(tuán)。這是自由執(zhí)業(yè)第一次寫(xiě)進(jìn)國(guó)字號(hào)的文件，也是醫(yī)生集團(tuán)第一次寫(xiě)進(jìn)國(guó)字號(hào)的文件。,醫(yī)生集團(tuán),醫(yī)生集團(tuán)又稱(chēng)為“醫(yī)生執(zhí)業(yè)團(tuán)體”或者“醫(yī)生執(zhí)業(yè)組織”，由多個(gè)醫(yī)生團(tuán)隊(duì)組成的聯(lián)盟或者組織機(jī)構(gòu)，英文名為“Medical Group”。 一般是獨(dú)立法人機(jī)構(gòu)，以

4、股份制形式運(yùn)作。醫(yī)生集團(tuán)的本質(zhì)是醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式之一——團(tuán)體執(zhí)業(yè)（medical group practice），這是相對(duì)于獨(dú)立執(zhí)業(yè)（independent practitioner）來(lái)說(shuō)的。在團(tuán)體執(zhí)業(yè)下，兩三個(gè)醫(yī)生結(jié)合起來(lái)就可以團(tuán)體執(zhí)業(yè)，團(tuán)體執(zhí)業(yè)的特點(diǎn)是他們共享彼此的收入，共同承擔(dān)損失，共享設(shè)施設(shè)備，這是一個(gè)同進(jìn)共退的執(zhí)業(yè)團(tuán)隊(duì)。,醫(yī)生集團(tuán),醫(yī)生團(tuán)體執(zhí)業(yè)的開(kāi)創(chuàng)者是梅奧診所。1863年，Dr. William Worrall Mayo 在

5、Rochester創(chuàng)辦了梅奧診所，他的兩個(gè)兒子William James Mayo 和Charles Horace Mayo分別于1883年和1888年加入執(zhí)業(yè)團(tuán)隊(duì)。之后，梅奧家族這三位醫(yī)生邀請(qǐng)其他醫(yī)生、科學(xué)研究者加入了梅奧診所，并建立了美國(guó)第一家私人性質(zhì)的團(tuán)體執(zhí)業(yè)組織。梅奧歷史資料顯示，一開(kāi)始，梅奧診所的團(tuán)體執(zhí)業(yè)并不被社會(huì)認(rèn)可，但隨著執(zhí)業(yè)方式優(yōu)勢(shì)顯現(xiàn)，團(tuán)體執(zhí)業(yè)逐漸被接受。這種由梅奧家族創(chuàng)立的團(tuán)體執(zhí)業(yè)逐漸成為醫(yī)生主流的執(zhí)業(yè)方式。據(jù)統(tǒng)

6、計(jì)2012年美國(guó)僅有5.6%的醫(yī)生直接受雇于醫(yī)院，高達(dá)83%的醫(yī)生則加入醫(yī)生集團(tuán)。全美約有28.43萬(wàn)個(gè)醫(yī)生執(zhí)業(yè)團(tuán)體。梅奧診所、克利夫蘭診所、凱撒醫(yī)療集團(tuán)雖然是診所起家，但最后發(fā)展了醫(yī)生集團(tuán)，成為現(xiàn)在強(qiáng)大的醫(yī)療中心。,醫(yī)生集團(tuán),張強(qiáng)醫(yī)生集團(tuán)：成立于2014年7月1日，屬中國(guó)大陸首家跨專(zhuān)科醫(yī)生集團(tuán)，創(chuàng)始人為血管外科專(zhuān)家張強(qiáng)。在北京和睦家醫(yī)院、上海國(guó)際醫(yī)學(xué)中心設(shè)有行政總部。2016年初，順利完成從跨專(zhuān)科到血管專(zhuān)科的轉(zhuǎn)型，成為國(guó)內(nèi)首家血管外

7、科醫(yī)生集團(tuán)。冬雷腦科醫(yī)生集團(tuán)：于2015年9月成立，帶頭人宋冬雷醫(yī)生原是復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)外科教授，2013年選擇自由執(zhí)業(yè)。仁雨醫(yī)生集團(tuán)：2016年5月17日宣告成立，標(biāo)志著中國(guó)第一個(gè)介入醫(yī)生集團(tuán)成立，同時(shí)是湖南第一個(gè)醫(yī)生集團(tuán)成立。主要由全國(guó)省級(jí)三甲醫(yī)院的介入專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)組成，同時(shí)吸納少量血管外科、泌尿外科、脊柱外科、頜面整形外科等專(zhuān)家加盟。伍琨醫(yī)生集團(tuán)：成立時(shí)間不詳，專(zhuān)注血液透析患者并發(fā)癥，如繼發(fā)性甲旁亢手術(shù)治療、血管通路的建

8、立與維護(hù)、腎移植。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，截止目前，國(guó)內(nèi)已經(jīng)組建起30余個(gè)醫(yī)生集團(tuán)。,醫(yī)生集團(tuán)在中國(guó),體制外醫(yī)生集團(tuán)模式：醫(yī)生完全脫離體制，全職自由執(zhí)業(yè)，加入醫(yī)生集團(tuán)必須是成熟專(zhuān)家或團(tuán)隊(duì)。醫(yī)生加入醫(yī)生集團(tuán)后，由醫(yī)生集團(tuán)負(fù)責(zé)聯(lián)系對(duì)口執(zhí)業(yè)醫(yī)院（以私立醫(yī)院為主）或醫(yī)生集團(tuán)下屬的手術(shù)中心行醫(yī)。體制內(nèi)醫(yī)生集團(tuán)模式：醫(yī)生不離開(kāi)醫(yī)院的情況下，在工作之余采取醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的模式加入醫(yī)生集團(tuán)。由醫(yī)生集團(tuán)根據(jù)醫(yī)生所長(zhǎng)在醫(yī)生集團(tuán)實(shí)行組團(tuán)、排班上崗。由醫(yī)生集團(tuán)為簽約

9、醫(yī)生提供對(duì)口執(zhí)業(yè)醫(yī)院（以基層公立醫(yī)院和高端私立醫(yī)院為主）開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)。移動(dòng)醫(yī)生集團(tuán)模式：主要借助移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，幫助醫(yī)生集團(tuán)實(shí)現(xiàn)跨地域、跨醫(yī)院、跨科室協(xié)同合作，可以為醫(yī)生團(tuán)隊(duì)免費(fèi)提供咨詢(xún)，包括品牌傳播、客戶(hù)開(kāi)發(fā)、服務(wù)運(yùn)營(yíng)、支付體系、法律風(fēng)險(xiǎn)控制等服務(wù)。,醫(yī)生集團(tuán)在中國(guó),醫(yī)生集團(tuán)聯(lián)盟：2016年12月25日在長(zhǎng)沙成立海峽醫(yī)生集團(tuán)聯(lián)盟，由十余個(gè)醫(yī)生集團(tuán)組成，包括伍琨醫(yī)生集團(tuán)、仁雨醫(yī)生集團(tuán)、萬(wàn)峰醫(yī)生集團(tuán)、臺(tái)灣偉華醫(yī)生集團(tuán)、臺(tái)灣首慎醫(yī)療集團(tuán)

10、、妙手肛腸醫(yī)生集團(tuán)、湘之雅醫(yī)生集團(tuán)等。伍琨教授被推舉為本屆聯(lián)盟主席。聯(lián)合中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)血液凈化管理分會(huì)湖南血管通路學(xué)組舉辦了湖南血管通路學(xué)組年會(huì)、首屆尿毒癥甲旁亢手術(shù)治療研討會(huì)高峰論壇。,醫(yī)生集團(tuán)在中國(guó),,血管通路繼發(fā)性甲旁亢手術(shù)治療,血液凈化相關(guān)熱點(diǎn)問(wèn)題,強(qiáng)調(diào)安全第一的理念，置管操作的水平，就是如何確保萬(wàn)無(wú)一失術(shù)前B超探查、定位，乃至實(shí)時(shí)引導(dǎo)；術(shù)中心電監(jiān)護(hù)，尤其在置入導(dǎo)絲導(dǎo)管時(shí)；術(shù)后常規(guī)正側(cè)位胸片，了解導(dǎo)管位置；高危出血

11、患者嚴(yán)格按標(biāo)記容量封管或枸櫞酸封管；長(zhǎng)期導(dǎo)管撕脫鞘插入2/3-3/4，不必全部插入，撕脫鞘直接在皮膚外撕開(kāi)即可，忌在皮下撕扯。,中心靜脈置管,誤入動(dòng)脈動(dòng)靜脈瘺形成心包填塞導(dǎo)管滑脫,置管?chē)?yán)重并發(fā)癥,原因：患者血壓低，穿刺后無(wú)壓力反應(yīng)； 從血液顏色上無(wú)法分辨動(dòng)靜脈血； 穿透靜脈后進(jìn)入動(dòng)脈。預(yù)防：嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范；無(wú)絕對(duì)把握不要放置擴(kuò)張管；超聲引導(dǎo)下穿刺。,誤入動(dòng)脈,處理：留置一周左右，待皮下隧道形成后，血壓控制后直接

12、拔管，指壓30分鐘，彈性繃帶壓迫。優(yōu)點(diǎn)：費(fèi)用低；缺點(diǎn)：有血腫形成，壓迫氣道風(fēng)險(xiǎn)。介入下拔管，安放血管支架。優(yōu)點(diǎn)：安全；缺點(diǎn)：費(fèi)用高，往往涉及醫(yī)療糾紛。 手術(shù)暴露動(dòng)脈，做荷包縫合后拔管。優(yōu)點(diǎn)：安全；缺點(diǎn)：血管位置深，手術(shù)難度大。,誤入頸總動(dòng)脈,患者XX,女，CKD5期。入住懷化某醫(yī)院，行右頸內(nèi)靜脈置管，置入導(dǎo)管后發(fā)現(xiàn)誤入動(dòng)脈。影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管進(jìn)入右頸內(nèi)靜脈后穿出，進(jìn)入右鎖骨下動(dòng)脈至頭臂干。處理：介入下拔管，安

13、放血管支架。,病例一,,病例一,,病例一,患者XX,男，CKD5期。本院患者，行右頸內(nèi)靜脈置管，置入導(dǎo)管后發(fā)現(xiàn)誤入動(dòng)脈。處理：留置一周后拔管,病例二,患者XX,女，CKD5期。維持性血液透析2年余，右下肢腫脹1周入院。近期有外院右股靜脈穿刺不成功史。診斷考慮： ？,病例三,,病例三,,動(dòng)靜脈瘺形成,患者XX,女，68歲，CKD5期。行右側(cè)頸內(nèi)靜脈臨時(shí)管拔除+長(zhǎng)期導(dǎo)管原位置入術(shù)，術(shù)畢患者出現(xiàn)呼吸困難，紫紺，血壓下降，聽(tīng)診心音遙

14、遠(yuǎn)。心臟彩超示大量心包積液。轉(zhuǎn)ICU予心包閉式引流，大量輸血等處理后搶救成功。,心包填塞,導(dǎo)管滑脫 導(dǎo)管嵌頓 誤入動(dòng)脈導(dǎo)管 肺動(dòng)脈栓塞,拔管需謹(jǐn)慎,導(dǎo)管滑脫見(jiàn)于更換導(dǎo)管，剪斷導(dǎo)管置入導(dǎo)絲時(shí)斷端滑脫。處理：介入治療，抓捕器抓捕血管異物。導(dǎo)管嵌頓見(jiàn)于長(zhǎng)期導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)，反復(fù)導(dǎo)管感染患者。處理：1、拉鋸式（橡皮筋式拔管） 2、高壓球囊擴(kuò)張導(dǎo)管后拔管 3、開(kāi)胸手術(shù),拔管需謹(jǐn)慎,誤入動(dòng)

15、脈導(dǎo)管見(jiàn)于外院所置導(dǎo)管，或患者血壓低沒(méi)有發(fā)現(xiàn)為動(dòng)脈導(dǎo)管，貿(mào)然拔管致使大出血預(yù)防：拔管前注射器回抽測(cè)試肺動(dòng)脈栓塞導(dǎo)管周?chē)撀鋵?dǎo)致肺栓塞預(yù)防：1、注射器帶負(fù)壓拔管 2、導(dǎo)管完全拔除后壓迫,拔管需謹(jǐn)慎,封管前查配伍禁忌，封管藥物濃度萬(wàn)古霉素+尿激酶封管能形成結(jié)晶使導(dǎo)管阻塞 慶大霉素+肝素可形成白色絮狀沉淀,抗生素封管注意事項(xiàng),動(dòng)脈表淺化適應(yīng)癥：外周靜脈耗竭不適宜自體內(nèi)瘺；長(zhǎng)期低血壓不適宜建立自

16、體或人工內(nèi)瘺；中心靜脈狹窄或閉塞患者；心功能衰竭不適宜增加回心血量。,特殊自體血管血管通路,,動(dòng)脈表淺化,,動(dòng)脈表淺化,術(shù)后可立即使用，不需等待4周時(shí)間 費(fèi)用昂貴，2萬(wàn)以上,新型即穿式人造血管,橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端入路動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)時(shí)預(yù)留足夠長(zhǎng)度的遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈；介入治療時(shí)選擇吻合口遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈，減少對(duì)近心斷流入動(dòng)脈損傷。,內(nèi)瘺狹窄介入治療,,橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端入路,人造血管搭橋治療中心靜脈狹窄,中心靜脈狹窄的治療,人造血管搭橋治療中心靜脈狹窄,

17、中心靜脈狹窄的治療,繼發(fā)性甲旁亢被稱(chēng)為透析患者沉默的殺手，早期沒(méi)有特殊感覺(jué)，靠化驗(yàn)診斷，中晚期出現(xiàn)下列癥狀：纖維囊性骨炎：骨痛、骨折、骨骼畸形、身高縮短；神經(jīng)肌肉病變、肌無(wú)力、不寧腿綜合征、皮膚瘙癢；骨髓纖維化、貧血；血管及瓣膜鈣化、心肌纖維化。,繼發(fā)性甲旁亢手術(shù)治療,控制高磷：飲食控制、充分透析，磷結(jié)合劑（含鈣磷結(jié)合劑、碳酸鑭） 維持正常血鈣 合理使用活性維生素D 鈣敏感受體激動(dòng)劑（西那卡塞）,繼發(fā)性甲旁亢內(nèi)科治療,手

18、術(shù)指征 （2013年中國(guó)指南）iPTH持續(xù)大于800pg/ml ；藥物治療無(wú)效的持續(xù)高鈣或高磷血癥；具備至少一枚以上甲狀旁腺增大的影像學(xué)證據(jù)如高頻彩超顯示甲狀旁腺增大，直徑大于1cm，并有豐富血流；以往對(duì)活性維生素D治療抵抗。,繼發(fā)性甲旁亢手術(shù)治療,,手術(shù)指征,,手術(shù)指征,,手術(shù)指征,外科醫(yī)生主張更早手術(shù)，認(rèn)為沒(méi)有難治性繼發(fā)性甲旁亢，之所以難治，是因?yàn)閮?nèi)科醫(yī)生延誤了手術(shù)時(shí)機(jī)； PTH升高伴有癥狀則可手術(shù)； PTH升高＞8

19、00pg/ml則可手術(shù)； 強(qiáng)調(diào)早期手術(shù)，不必考慮血鈣、磷及影像學(xué)變化。,,保證手術(shù)成功的技術(shù),術(shù)前B超、ECT定位術(shù)中定位：美蘭染色（正顯影）納米碳染色（負(fù)顯影）術(shù)中快速法甲狀旁腺激素測(cè)定。切除后10分鐘PTH下降大于70%或PTH小于150pg/ml提示切除干凈 仔細(xì)探查有無(wú)剩余甲狀旁腺多點(diǎn)皮下移植,,保證手術(shù)成功的技術(shù),術(shù)前B超、ECT定位,,保證手術(shù)成功的技術(shù),術(shù)中定位：美蘭染色（正顯影）納米碳染色（負(fù)顯影）,,保證手術(shù)