血液灌流護(hù)理操作規(guī)程

1、《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP）》（2010版） ——血液灌流篇,,Page ? 2,定義及概述,,1,,,血液灌流規(guī)范操作意義及流程,,2,,,操作要點(diǎn)及技巧解析,,3,,,常見(jiàn)問(wèn)題交流討論,,4,,,提綱,Page ? 3,定義及概述,血液灌流技術(shù)是將患者血液從體內(nèi)引到體外循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)，通過(guò)灌流器中吸附劑吸附毒物、藥物、代謝產(chǎn)物，達(dá)到清除這些物質(zhì)的一種血液凈化治療方法或手段。與其他血液

2、凈化方式結(jié)合可形成不同的雜合式血液凈化療法。如HD+HP、CVVH+HP、CAPS、CPFA、DPMARS……,,Page ? 4,適應(yīng)證及禁忌證,適應(yīng)證 1、急性藥物或毒物中毒。（HA230灌流器）2、尿毒癥，尤其是頑固性瘙癢、難治性高血壓。（HA130灌流器）3、重癥肝炎、特別是爆發(fā)性肝衰竭導(dǎo)致的肝性腦病、高膽紅素血癥。 （HA330-Ⅱ灌流器）4、膿毒癥或系統(tǒng)性炎癥綜合征。（HA330灌流器）5、銀屑病或其他自身免疫

3、性疾病。（HA280灌流器）6、其他疾病，如精神分裂癥、甲狀腺危象、腫瘤化療等。禁忌證對(duì)灌流器及相關(guān)材料過(guò)敏者,Page ? 5,血液灌流規(guī)范化操作意義,Page ? 6,血液灌流規(guī)范化操作,,管路連接,,治療開(kāi)始,,建立血管通路，靜推首劑肝素,建立體外循環(huán)（灌流器串聯(lián)在透析器前面）,物品準(zhǔn)備 預(yù)沖液準(zhǔn)備,預(yù)沖與排氣（含灌流器的預(yù)沖、透析器的預(yù)沖，建議分開(kāi)進(jìn)行）,繼續(xù)透析治療 至透析結(jié)束。,2-2.5h后推薦采用生

4、理鹽水回血法進(jìn)行回血,Page ? 7,血液灌流規(guī)范化操作,要點(diǎn)詳解之物品準(zhǔn)備灌流器、生理鹽水、葡萄糖（選用）、透析器或其他濾器（組合型人工腎等使用）、肝素、血管通路耗材（視血管通路情況而定）,血液灌流器（視適應(yīng)癥選擇相應(yīng)型號(hào)）,其他血液凈化常規(guī)準(zhǔn)備耗材及藥品,Page ? 8,血液灌流規(guī)范化操作,要點(diǎn)詳解之預(yù)沖液配置,,,,1（糖）+5（低濃度）+1（高濃度）+1（空鹽）=足量預(yù)沖！,Page ? 9,要點(diǎn)詳解之預(yù)沖操作,血液灌流

5、規(guī)范化操作,動(dòng)脈端,預(yù)沖液,預(yù)沖液,,,將灌流器以動(dòng)脈端朝下、靜脈端朝上的方向固定于固定支架上。,Page ? 10,血液灌流規(guī)范化操作,建議透析器和灌流器分開(kāi)沖，最后高濃度肝素鹽水時(shí)串在一起沖，順序：先糖后鹽，先低濃度后高濃度，最后空鹽,5（低濃度≤100ml/min）+1（高濃度≤50ml/min）+1（空鹽≤100ml/min）=充分預(yù)沖！足量預(yù)沖+充分預(yù)沖=完整預(yù)沖！,Page ? 11,血液灌流規(guī)范化操作,提前10~20

6、分鐘給首劑肝素，引血上機(jī),組合型人工腎治療示意圖,Page ? 12,血液灌流規(guī)范化操作,要點(diǎn)詳解之回血治療2~2.5h即可回血，推薦生理鹽水回血法,Page ? 13,要點(diǎn)詳解之抗凝SOP抗凝方案：普通肝素一般首劑量0.5～1.0mg/kg，追加劑量10～20mg/h，間歇性靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常用）；預(yù)期結(jié)束前30分鐘停止追加。肝素劑量應(yīng)依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個(gè)體化調(diào)整。低分子肝素60IU~80IU/Kg。灌流治療時(shí)宜以

7、100 ml/min的速度引血，如病人病情平穩(wěn)應(yīng)盡快將血液速度調(diào)至180-200 ml/min為宜。治療中提醒操作者注意觀察體外循環(huán)情況，防止凝血，有條件者最好在上機(jī)后15分鐘內(nèi)查APTT、PT值，調(diào)整維持量肝素用量。,血液灌流規(guī)范化操作,Page ? 14,要點(diǎn)詳解之抗凝患者凝血狀況評(píng)估指標(biāo)：1．PLT ： PLT低于50000/mm3時(shí)，即可有“出血”傾向，但僅說(shuō)明數(shù)量是否足夠，而并不能說(shuō)明其質(zhì)量和功能。2．出血時(shí)間（BT）：

8、正常值為3-8min，反映血小板的質(zhì)量及數(shù)量。3．活動(dòng)凝血時(shí)間（ACT）：正常值為90-120s，常以之估計(jì)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的異常。以肝素治療者，均應(yīng)監(jiān)測(cè)之。4．活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）:正常值35-45s，常以之估計(jì)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)是否異常。除凝血因子Ⅶ、Ⅷ外，其他凝血因子低于正常25%時(shí)，APTT即可明顯延長(zhǎng)。,血液灌流規(guī)范化操作,Page ? 15,血液灌流規(guī)范化操作要點(diǎn)及技巧解析,操作要點(diǎn)解析：1、血液灌流必須要使用7

9、瓶鹽水嗎？ 答：根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程，血液灌流預(yù)沖鹽水總量控制在2000~5000ml，而根據(jù)實(shí)際臨床操作和健帆公司研發(fā)部提供的數(shù)據(jù)證明，采用6瓶肝素鹽水預(yù)沖的方式可保證HA樹(shù)脂血液灌流器充分肝素化，最后一瓶用來(lái)沖掉高濃度肝素生理鹽水，保證引血上機(jī)的安全性。7瓶鹽水的預(yù)沖量3500ml符合標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程和產(chǎn)品肝素化要求，故是必須的。2、預(yù)沖時(shí)流速可以快一些嗎？ 答：流速和吸附效果成反比，故為了達(dá)到充分 肝素化，規(guī)范

10、要求的流速是必須的，過(guò)快無(wú)法 保證樹(shù)脂充分肝素化。,Page ? 16,血液灌流規(guī)范化操作要點(diǎn)及技巧解析,操作要點(diǎn)解析：3、為什么要排掉灌流器預(yù)存液，排氣不是麻煩了嗎？答：灌流器預(yù)存液是無(wú)菌注射用水，為防止進(jìn)入患者體內(nèi)引起溶血，從護(hù)理安全的角度考慮是必須先排除掉的。排氣遵循由下至上反復(fù)用叩診錘敲打灌流器的排氣方法，剛開(kāi)始流速慢些使灌流器充滿液體再敲打，且不要和透析器串在一起，這樣事實(shí)上排氣并不麻煩，且安全有保障！4、請(qǐng)問(wèn)

11、預(yù)沖過(guò)程中有必要一直敲打灌流器嗎？答：事實(shí)上沒(méi)有必要一直敲打灌流器，敲打灌流 器的目的在于使樹(shù)脂顆粒不抱團(tuán)且排盡灌流 器內(nèi)的空氣，故前5瓶低濃度的可以不用敲打， 只要灌流器充滿鹽水即可；后2瓶盡量敲打使 之充分排氣即可。,Page ? 17,血液灌流規(guī)范化操作要點(diǎn)及技巧解析,操作要點(diǎn)解析：5、為什么建議前兩個(gè)小時(shí)上灌流？答：前2小時(shí)的透析脫水會(huì)造成血液相對(duì)粘度增高，導(dǎo)致灌流吸附效率降低；透析聯(lián)合灌流

12、時(shí)應(yīng)用的抗凝劑 較單獨(dú)透析量多，先用較大量的抗凝劑進(jìn)行透 析聯(lián)合灌流治療，再做透析治療，使治療期間 的抗凝劑劑量更容易掌控，降低了凝血或出血 風(fēng)險(xiǎn)；灌流器串聯(lián)在透析器前，有利于透析水 循環(huán)的回血保溫，以避免病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)。,Page ? 18,血液灌流規(guī)范化操作要點(diǎn)及技巧解析,操作要點(diǎn)解析：6、（抗凝劑使用技巧）血液灌流治療時(shí)一般采用全身肝素化的抗凝方法，因個(gè)體差異，故肝素劑量應(yīng)視患者的

13、凝血狀態(tài)在治療中調(diào)整：A、體重小于40KG或大于90KG的病人，避免肝素用量過(guò)小或過(guò)大，其肝素用量應(yīng)適當(dāng)增加或減少； B、患者近期若接受輸血、輸脂肪乳或白蛋白等治療時(shí)，其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)得到改善后，血色素會(huì)較前有改變，因此應(yīng)定期檢查血常規(guī)及凝血功能，及時(shí)調(diào)整抗凝劑用量； C、患者有合并高血壓、高血脂等疾病時(shí)，其血液 粘稠度相對(duì)較高，治療時(shí)應(yīng)適當(dāng)增加抗凝劑用量；D、患者有低蛋白血癥時(shí)，其凝血酶Ⅲ不足導(dǎo)致肝 素抗

14、凝無(wú)效，此時(shí)應(yīng)改用非肝素抗凝劑。,Page ? 19,常見(jiàn)問(wèn)題交流討論,常見(jiàn)問(wèn)題1：每個(gè)人預(yù)沖都需用 5%葡萄糖液?jiǎn)?？答：由于?shù)脂吸附劑對(duì)糖的吸附很微量，大多數(shù)病人做灌流治療時(shí)都可以耐受，故5%葡萄糖500ml僅作為選用的灌流器預(yù)沖液，但當(dāng)患者具有低血糖、體質(zhì)較弱、營(yíng)養(yǎng)狀況差時(shí)建議選用5%葡萄糖進(jìn)行預(yù)沖灌流器，以預(yù)防低血糖反應(yīng)的發(fā)生。,Page ? 20,常見(jiàn)問(wèn)題交流討論,常見(jiàn)問(wèn)題2：充分預(yù)沖的目的何在？答：1）肝素是人體內(nèi)的重要抗

15、凝物質(zhì)，充分預(yù)沖灌流器后，灌流治療中樹(shù)脂則不會(huì)吸附患者血液中的肝素，可減少治療時(shí)輸入患者體內(nèi)的抗凝劑用量，并有利于防止治療中凝血的發(fā)生。 2）灌流器在出廠檢驗(yàn)時(shí)對(duì)微粒進(jìn)行了嚴(yán)格的控制，但是考慮到在產(chǎn)品運(yùn)輸和貯存過(guò)程中過(guò)分的顛簸及野蠻裝卸等可能新增的微粒風(fēng)險(xiǎn)，故需充分預(yù)沖來(lái)進(jìn)一步控制。 3）充分預(yù)沖有利于排盡灌流器內(nèi)的氣泡，以達(dá)到最優(yōu)的治療效果。 4）灌流器內(nèi)的保存液是無(wú)菌注射用水，預(yù)沖前用 動(dòng)力的方法將灌流

16、器內(nèi)的保存液排掉，并充分的預(yù) 沖可使無(wú)菌注射用水被完全置換出來(lái)，避免無(wú)菌注 射用水進(jìn)入血液中引起溶血反應(yīng)。,Page ? 21,常見(jiàn)問(wèn)題交流討論,常見(jiàn)問(wèn)題3：最后用無(wú)肝素的生理鹽水500 mL預(yù)沖管路的目的何在？答：高濃度的肝素鹽水為偏酸性，人體血液的PH值為7.35~7.45，因此要避免高濃度的肝素鹽水和血液直接接觸，否則可能引起蛋白沉淀，因此應(yīng)在高濃度肝素鹽水預(yù)沖后用一瓶不含肝素的生理鹽水沖管后再引血上機(jī)。,Page

17、? 22,常見(jiàn)問(wèn)題交流討論,常見(jiàn)問(wèn)題4：生理鹽水回血時(shí)灌流器表面吸附的毒素會(huì)重新沖洗入血嗎？答：行組合型人工腎治療中灌流結(jié)束時(shí)需卸下灌流器。經(jīng)檢測(cè)，用生理鹽水回血時(shí)，吸附劑表面的毒素沖洗重新入血的量非常?。▽?shí)驗(yàn)證實(shí)使用后的灌流器經(jīng)生理鹽水連續(xù)沖洗2小時(shí)后其吸附的毒素可被洗脫的極其微量，其中PTH的解吸附率為≤0.26%，β2-MG的解吸附率為≤0.51% ）。,Page ? 23,常見(jiàn)問(wèn)題交流討論,常見(jiàn)問(wèn)題5：常見(jiàn)凝血因素分析。答：

18、1.預(yù)沖總量不足3000mL；2.預(yù)沖速度過(guò)快；3.肝素用量不足；4.透析加灌流治療時(shí)，灌流結(jié)束取下灌流器時(shí)因操作不熟練停 泵時(shí)間延長(zhǎng)；5.超濾設(shè)置不當(dāng)：灌流治療時(shí)治療前脫水量過(guò)多引起血液粘稠；6.灌流器串在透析器后面或先透析兩小時(shí)再透析+灌流；7.沒(méi)有肝素用量個(gè)體化；8.灌流時(shí)溫度設(shè)置偏低；9.灌流時(shí)血流速度過(guò)慢引起凝血；10.灌流治療時(shí)間過(guò)長(zhǎng)超過(guò)2.5個(gè)小時(shí)，增加凝血風(fēng)險(xiǎn)。,Page ? 24,常見(jiàn)問(wèn)題交流討

19、論,常見(jiàn)問(wèn)題6：透析患者高凝因素分析。答：1.促紅細(xì)胞生成素的使用2.微炎癥狀態(tài)3.高脂血癥4.其他：患者全身感染、血小板增多、血液濃縮、藥物過(guò)敏等引起的高凝狀態(tài)； 患者體重增長(zhǎng)過(guò)多，干體重過(guò)低，透析頻繁出現(xiàn)低血壓、腹瀉、脫水，均可引起血液粘稠度增高；患者近期血紅蛋白增加過(guò)快，也有高凝的風(fēng)險(xiǎn)。,Page ? 25,常見(jiàn)問(wèn)題交流討論,常見(jiàn)問(wèn)題7：關(guān)于回血方法的探討。答：多年實(shí)踐和有關(guān)研究證實(shí)，生理鹽水回血法優(yōu)于空氣回血法：可減