護(hù)理部操作規(guī)程

1、12第三章患者安全一、確立查對制度，識別患者身份【C】1.有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗及病理標(biāo)本、發(fā)放特殊飲食、診療活動及操作前患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對程序。核對時應(yīng)讓患者或其近親屬、授權(quán)委托人陳述患者姓名。2.至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。3.相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。臨床各科室Cl資料查閱：患者身份確認(rèn)制

2、度、查對制度，查對程序（護(hù)理工作制度55頁患者身份識別管理制度）C2現(xiàn)場查看：相關(guān)人員對患者身份確認(rèn)制度、核對程序的執(zhí)行情況（護(hù)士）C3訪談：醫(yī)護(hù)人員對上述制度和流程的知曉情況（護(hù)士）【B】符合“C”，并有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點(diǎn)下都必須持續(xù)地履行查對制度，識別“患者身份”。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部Bl現(xiàn)場查看：同C23.1.2.1在診療活動在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制“查對制度”，至少同度”，至少同時使用姓名、

3、時使用姓名、年齡兩項等項年齡兩項等項目核對患者身目核對患者身份，確保對正份，確保對正確的患者實(shí)施確的患者實(shí)施正確的操作。正確的操作。（★）（★）主控：主控：護(hù)理部護(hù)理部【A】符合“B”，并1.各科室對本科執(zhí)行查對制度有監(jiān)管。2.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。醫(yī)務(wù)科資料查閱：A1科室內(nèi)部質(zhì)量控制記錄本、對存在問題有記錄、分析、改進(jìn)措施（護(hù)士長）A2職能部門督查記錄、總結(jié)、改進(jìn)防范措施、相關(guān)部門的改進(jìn)清單（護(hù)理部

4、）3.1.4使用“腕帶”作為識別患者身份的標(biāo)識，主要針對使用“腕帶”作為識別患者身份的標(biāo)識，主要針對ICU、兒科（室），手術(shù)麻醉科、急、兒科（室），手術(shù)麻醉科、急診室等重點(diǎn)科室，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙、傳染病、藥物過敏的患者診室等重點(diǎn)科室，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙、傳染病、藥物過敏的患者等。等?！綜】1.對需使用“腕帶”作為識別身份標(biāo)識的患者和科室有明確制度規(guī)定。（新增住院患者“腕帶”身份識

5、別制度）2.至少在重癥醫(yī)學(xué)病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、兒科（室）、手術(shù)麻醉科使用“腕帶”識別患者身份。臨床各科室1、2C1住院患者“腕帶”身份識別制度及流程（無）C2現(xiàn)場查看中心ICU、PICU、RICU、EICU等、產(chǎn)科、兒科2病區(qū)、手術(shù)麻醉科“腕帶”識別制度執(zhí)行情況3.1.4.1使用“腕帶”使用“腕帶”作為識別患者作為識別患者身份的標(biāo)識，身份的標(biāo)識，重點(diǎn)是重癥監(jiān)重點(diǎn)是重癥監(jiān)護(hù)病房、兒科護(hù)病房、兒科（室），手術(shù)（室）

6、，手術(shù)麻醉科、急診麻醉科、急診室、產(chǎn)房等部室、產(chǎn)房等部門，以及意識門，以及意識不清、語言交不清、語言交流障礙的患者流障礙的患者等。等。主控：主控：護(hù)理部護(hù)理部【B】符合“C”，并1.對急診搶救室和留觀的患者、住院、有創(chuàng)診療、輸液以及意識不清、語言交流障礙等患者推廣使用“腕帶”識別患者身份。2.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。臨床各科室1、2B1現(xiàn)場查看診搶救室和留觀的患者、住院、有創(chuàng)診療、輸液以及意識不清、語言

7、交流障礙“腕帶”識別制度執(zhí)行情況（護(hù)士）B2護(hù)理部督查表，定期分析、評價、總結(jié)；制定的改進(jìn)防范措施、下達(dá)的整改通知、整改反饋函（護(hù)理部）3七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生評審標(biāo)準(zhǔn)評價要點(diǎn)責(zé)任科室責(zé)任科室支撐材料準(zhǔn)備支撐材料準(zhǔn)備3.7.1評估有跌倒、墜床風(fēng)險的高危患者，要主動告知跌倒、墜床危險，采取措施防止意外事評估有跌倒、墜床風(fēng)險的高?；颊?，要主動告知跌倒、墜床危險，采取措施防止意外事件的發(fā)生。件的發(fā)生。【C】1.有防范患者跌

8、倒、墜床的相關(guān)制度，并體現(xiàn)多部門協(xié)作。（制度65頁）2.對住院患者跌倒、墜床風(fēng)險評估及根據(jù)病情、用藥變化再評估，并在病歷中記錄。（入院評估和高危評估）3.主動告知患者跌倒、墜床風(fēng)險及防范措施并有記錄。（高危評估、措施）4.醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑。（標(biāo)識）5.對特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾等患者，主動告知跌倒、墜床危險，采取適當(dāng)措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標(biāo)識、語言提醒、攙扶或請人幫

9、助、床擋（盡量高危安置在有床檔的床）等。（護(hù)士）6.相關(guān)人員知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處置及報告程序。（護(hù)士）護(hù)理部1臨床各科室2臨床各科室3總務(wù)科4C1預(yù)防病人跌倒、墜床管理制度、病人發(fā)生墜床或跌倒的處置及報告程序、病人墜床與跌倒傷情認(rèn)定制度（體現(xiàn)多部門協(xié)作）（規(guī)范29頁）C2患者走失、跌倒、墜床風(fēng)險評估表C3現(xiàn)場查看患者標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計劃執(zhí)行表記錄C4現(xiàn)場查看病區(qū)防跌滑設(shè)施（入院宣教告知書、走廊、衛(wèi)生間、地面防滑標(biāo)識）C5現(xiàn)場查看C6抽查護(hù)

10、士對C1的知曉情況（含科室培訓(xùn)記錄）【B】符合“C”，并1.有墜床、跌倒的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)收集和分析。（二甲表統(tǒng)計）2.高?；颊呷朐簳r跌倒、墜床的風(fēng)險評估率≥90%。護(hù)理部1臨床各科室2Bl護(hù)理部對墜床、跌倒的季質(zhì)量監(jiān)控統(tǒng)計表（有分析、總結(jié)、評價）B2臨床各科室（對墜床、跌倒）風(fēng)險評估完成率統(tǒng)計表（有分析、總結(jié)、評價）沒3.7.1.1對患者進(jìn)行風(fēng)對患者進(jìn)行風(fēng)險評估，主動險評估，主動向高危患者告向高?；颊吒嬷?、墜床知跌倒、墜床風(fēng)險，采

11、取有風(fēng)險，采取有效措施防止意效措施防止意外事件的發(fā)外事件的發(fā)生。生。主控：主控：護(hù)理護(hù)理部【A】符合“B”，并高?；颊呷朐簳r跌倒、墜床的風(fēng)險評估率≥95%。臨床各科室A同B2且患者入院時跌倒、墜床的風(fēng)險評估率≥95％3.7.2有患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預(yù)案與可執(zhí)行的工作流程。有患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預(yù)案與可執(zhí)行的工作流程。【C】有患者跌倒、墜床等意外事件報告相關(guān)制度（不良事件報告制度18頁）、處置預(yù)案與工作

12、流程。（應(yīng)急預(yù)案7頁）護(hù)理部C預(yù)防病人走失、跌倒／墜床的管理制度、病人發(fā)生墜床或跌倒的處置及報告程序、傷情認(rèn)定制度、病人墜床／跌倒時的應(yīng)急預(yù)案、工作流程，護(hù)理安全（不良）事件記錄表3.7.2.1有患者跌倒、有患者跌倒、墜床等意外事墜床等意外事件報告制度、件報告制度、處置預(yù)案與可處置預(yù)案與可執(zhí)行的工作流執(zhí)行的工作流程。程。主控：主控：護(hù)理護(hù)理【B】符合“C”，并1.患者跌倒、墜床等意外事件報告、處置流程知曉率≥90%。2.采取措施的監(jiān)測結(jié)