踝關(guān)節(jié)融合術(shù)胡小軍

1、踝關(guān)節(jié)融合術(shù),胡 小 軍 2017-03-10,概述,踝關(guān)節(jié)融合術(shù)于1879年由Albert首次報(bào)道，這種方法伴隨著高并發(fā)癥，比如骨折不愈合，傷口愈合問(wèn)題，血管神經(jīng)問(wèn)題和感染。Ahlberg等經(jīng)過(guò)平均12.3年的隨訪發(fā)現(xiàn)，2/3的病人情況好轉(zhuǎn)，但問(wèn)題仍然存在，2/3的患者有距下關(guān)節(jié)疼痛，3/4的患者需穿特殊鞋具。但是對(duì)于踝關(guān)節(jié)發(fā)生疼痛性關(guān)節(jié)炎和嚴(yán)重畸形的病人，踝關(guān)節(jié)融合術(shù)仍為外科醫(yī)生最理想的選擇方法。,一 手術(shù)適應(yīng)證,手術(shù)的主要

2、指征為：（1）由于關(guān)節(jié)外傷、炎癥、退行性變等原因發(fā)生對(duì)應(yīng)關(guān)節(jié)面不相稱，引起嚴(yán)重的關(guān)節(jié)功能障礙，或頑固的關(guān)節(jié)疼痛；（2）結(jié)核性或化膿性關(guān)節(jié)炎后期遺留嚴(yán)重關(guān)節(jié)疼痛者；（3）由于神經(jīng)病變或損傷而致肌肉癱瘓，引起關(guān)節(jié)嚴(yán)重不穩(wěn)；（4）先天或后天性脊柱畸形(如半椎體、脊柱側(cè)凸、腰椎滑脫等)；（X）（5）嚴(yán)重類風(fēng)濕或骨關(guān)節(jié)炎病人；（6）人工踝關(guān)節(jié)置換術(shù)失敗。,手術(shù)適應(yīng)證,總之：創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；感染、腫瘤清（切）除；神經(jīng)

3、肌肉性疾病和全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的補(bǔ)救。,2 手術(shù)禁忌證,手術(shù)的主要禁忌證為：（1）鄰近關(guān)節(jié)己強(qiáng)直者；（2）年齡在12歲以下的兒童，容易損傷骨骺，影響生長(zhǎng)發(fā)育。同時(shí)，兒童在肢體發(fā)育階段和肌肉的持續(xù)作用下，融合了的關(guān)節(jié)可以再發(fā)生變形。（3）兩側(cè)肢體的相同關(guān)節(jié)中，一側(cè)已有強(qiáng)直者，對(duì)側(cè)不宜施行關(guān)節(jié)融合術(shù)。,3 關(guān)節(jié)融合位置,踝關(guān)節(jié)融合應(yīng)維持于功能位，為直角中立位即90°位，同時(shí)融合角度應(yīng)據(jù)性別、職業(yè)而定，農(nóng)村婦女以固定于跖屈0

4、～10°位，城市女性跖屈10°～15°位；男性以0～5°位為宜。Dimitris等認(rèn)為背屈<5°、中立位至5°外翻、外旋0～15°、中立位或者輕微后移效果最好，幾乎所有的學(xué)者都同意應(yīng)避免內(nèi)翻畸形。,最佳位置,踝關(guān)節(jié)融合的最佳位置是屈曲0°，外翻0°~10°，外旋5°~10°及距骨輕度向后移位。,*手術(shù)入路,前側(cè)入

5、路 前側(cè)入路經(jīng)常經(jīng)脛前肌腱鞘，可以顯露整個(gè)踝關(guān)節(jié)，但內(nèi)踝及外踝顯露受限。,前外側(cè)入路 在經(jīng)腓淺神經(jīng)和腓腸神經(jīng)間，切除或不切除腓骨遠(yuǎn)端的前外側(cè)入路可以很好的暴露踝關(guān)節(jié)，還可以向遠(yuǎn)端延長(zhǎng)切口以暴露距下關(guān)節(jié)，但內(nèi)踝顯露欠佳，需要在內(nèi)側(cè)增加一個(gè)小切口。,*手術(shù)入路,經(jīng)踝入路（經(jīng)腓骨入路） 與前兩種入路顯露相似，對(duì)踝關(guān)節(jié)后部的顯露較好，如果外觀或畸形矯正、清除病灶需要，可以去除內(nèi)外踝。,ollier入路 適用于三關(guān)節(jié)融合術(shù)

6、，通過(guò)一個(gè)較小切口，且不需過(guò)分牽拉即可顯露三關(guān)節(jié)，同時(shí)由于近端皮瓣行全層剝離，在術(shù)中皮緣受到保護(hù)，因此切口愈合較好。,4 關(guān)節(jié)融合固定的方法,4.1 外固定支架固定 4.1.1 Ilizarov器械固定 4.1.2 環(huán)形外固定支架4.2 髓內(nèi)釘固定4.3 骨螺釘固定4.4 關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)融合技術(shù)4.5 鋼板固定,通用原則,盡管類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的骨組織很難用大的松質(zhì)骨螺釘獲得將強(qiáng)固定；盡管正

7、在使用皮質(zhì)醇激素和抗代謝藥使用外固定支架有增加釘?shù)栏腥镜目赡?；盡管骨質(zhì)疏松，可能影響關(guān)節(jié)融合部位加壓效果；但只要能達(dá)到足夠的固定和加壓力量，選擇什么樣的固定物并不是最重要的。,通用原則,盡量做出面積大且平整的松質(zhì)骨面，并且使其接觸以便融合。關(guān)節(jié)融合的位置應(yīng)該用堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定來(lái)維持，如需要可以結(jié)合使用外固定，對(duì)骨質(zhì)疏松非常嚴(yán)重的患者較難使用。后足應(yīng)該與小腿、前足應(yīng)該與后足對(duì)線一致，重建跖行足。,固定方法,外固定器加壓固定大的松質(zhì)骨

8、螺釘固定髓內(nèi)固定張力鋼板固定,融合,4.1.1 Ilizarov器械固定,1951年Chuniard、Peterson首先報(bào)道了Hoffman外固定器，經(jīng)過(guò)改良，Dimitris等在2005年報(bào)道了使用Ilizarov器械治療21例踝關(guān)節(jié)畸形愈合和不愈合患者，平均40歲，11例為畸形愈合，8例為無(wú)菌性骨不連，2例骨髓炎，經(jīng)過(guò)Ilizarov技術(shù)后所有患者均獲得穩(wěn)定的關(guān)節(jié)，15例功能良好，3例良，2例一般，1例較差。18位接受步態(tài)分

9、析的患者已可以活動(dòng)行走，還有12位能以正常步速行走。Ilizarov器械的優(yōu)勢(shì)在于它能通過(guò)調(diào)整器械的位置來(lái)修正前足和后足的位置，前足和后足的位置與融合效果密切相關(guān)。Paley等認(rèn)為踝關(guān)節(jié)融合失敗、感染、肢體短縮和畸形愈合時(shí)可使用Ilizarov器械獲得穩(wěn)固融合。對(duì)于內(nèi)翻外翻畸形合并馬蹄足者可以先施行踝上截骨術(shù)，再用Ilizarov器械固定。雖然它可能引起穿針部位感染和歷時(shí)較長(zhǎng)，但仍不失為一種好方法。,4.1.2 環(huán)形外固定支架,外固定

10、支架在踝關(guān)節(jié)畸形愈合病例中發(fā)揮著重要作用。Eugene等研究了在踝關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定治療失敗后的采用圓形金屬環(huán)進(jìn)行外固定的作用，經(jīng)過(guò)平均27個(gè)月的隨訪，43例患者中有33例獲得了牢固關(guān)節(jié)融合或者穩(wěn)定的假關(guān)節(jié)。外固定支架平均應(yīng)用了96.1 d。但51.2％的患者出現(xiàn)并發(fā)癥，其中包括3例最終采取膝下截肢術(shù)(16.3％)，7例不穩(wěn)定性關(guān)節(jié)不愈合(7.3％)，以及2例脛骨應(yīng)力骨折(4.7％)。這些并發(fā)癥在糖尿病吸煙者中的發(fā)病率更高。它可以作為復(fù)雜踝

11、關(guān)節(jié)骨折的一種補(bǔ)救方法，但是很難評(píng)價(jià)它的遠(yuǎn)期療效。對(duì)2例經(jīng)歷Boyd′s截肢術(shù)的患者，Agarwala A等應(yīng)用動(dòng)態(tài)外固定器施行了脛距關(guān)節(jié)融合，加固了融合部位。,4.1 外固定支架固定,由此可見(jiàn)，無(wú)論是llizarov器械還是環(huán)形外固定支架固定，對(duì)于踝關(guān)節(jié)存在一定畸形愈合的病人都顯示了其優(yōu)越性。對(duì)于急性骨關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)感染的病人，外固定也是一大選擇。,*外固定(環(huán)形支架）術(shù),Hoffmann Ⅱ 、llizarov架Calandruc

12、cio Ⅱ加壓固定架,4.2 髓內(nèi)釘固定,對(duì)于患有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎并且全關(guān)節(jié)假體置換失敗的患者，Thomas Anderson等采用逆行性髓內(nèi)釘進(jìn)行脛距跟骨的融合的方法。在1996～2002年間，16位這樣的病人施行了這樣的手術(shù)，并進(jìn)行了AOFAS評(píng)分。16位中的13位在影像學(xué)上顯示已愈合，平均的疼痛評(píng)分和總分分別為40、58；2位病人存在深部感染，在使用抗生素后進(jìn)行了關(guān)節(jié)融合。這種方法可作為除外固定以外的又一選擇。當(dāng)內(nèi)外踝必須切除的時(shí)

13、候，需用互鎖螺釘抗扭轉(zhuǎn)不穩(wěn)。治療方法因人而異，與病人的一般狀態(tài)、骨缺失的量和是否存在感染有關(guān)。,4.2 髓內(nèi)釘固定,Marc Merian等認(rèn)為髓內(nèi)釘?shù)膬?yōu)勢(shì)在于它更加符合生物力學(xué)原理。這種逆行性髓內(nèi)釘使踝關(guān)節(jié)融合更加穩(wěn)定，并最大程度地減少軟組織損傷，避免傷口不愈合問(wèn)題。Levent Eralp等同時(shí)應(yīng)用髓內(nèi)釘和外固定的方法，減少外固定持續(xù)的時(shí)間，提高了病人的耐受力，同時(shí)減小了并發(fā)癥的發(fā)生率。對(duì)于踝關(guān)節(jié)脆性骨折的患者，Amirfeyz

14、R等認(rèn)為應(yīng)使用髓內(nèi)釘固定。Paola LD等報(bào)道了髓內(nèi)釘治療Charcot關(guān)節(jié)病的患者，有效安全。,由于髓內(nèi)釘固定需要犧牲脛距關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，因此，對(duì)于距下關(guān)節(jié)正常的病人一般不要首先選擇。而對(duì)于患有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、踝關(guān)節(jié)脆性骨折和Charcot關(guān)節(jié)病的患者，髓內(nèi)釘固定是較理想的選擇。,4.2 髓內(nèi)釘固定,4.3 骨螺釘固定,George E.Fadel等進(jìn)行踝關(guān)節(jié)前路手術(shù)，在冠狀平面使用2個(gè)松質(zhì)骨螺釘進(jìn)行固定。以“八”字形或

15、者斜行在融合部位進(jìn)行加壓固定。在1995～2002年他們對(duì)23例踝關(guān)節(jié)進(jìn)行了踝關(guān)節(jié)融合術(shù)，最終21例獲得成功融合(91%)，2例骨不連接。第1例是48歲的糖尿病患者，金黃色葡萄球菌深部感染以后發(fā)生了創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；第2例是28歲的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的患者，雙踝關(guān)節(jié)均進(jìn)行了關(guān)節(jié)融合。關(guān)節(jié)融合后病人均不需要取出金屬物。,4.3 骨螺釘固定,可見(jiàn)，螺釘固定具有切口小、穩(wěn)定性高、保留踝關(guān)節(jié)的正常形狀以及維持肢體正常長(zhǎng)度等特點(diǎn)，是踝關(guān)節(jié)融合術(shù)的首選方

16、法，日后如果出現(xiàn)中跗關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎時(shí)，也可行人工踝關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)前應(yīng)仔細(xì)評(píng)估病人的損傷程度，之后決定螺釘放置的位置和使用量。而對(duì)于嚴(yán)重內(nèi)翻或外翻畸形的患者，則不適用于用螺釘固定。,4.3 骨螺釘固定,該方法的優(yōu)點(diǎn)有：（1）小的前入路手術(shù)避免了軟組織過(guò)度剝離；（2）交叉的螺絲釘構(gòu)造提高矢狀面的穩(wěn)定性和增加抗扭轉(zhuǎn)強(qiáng)度；（3）允許早期負(fù)重；（4）穩(wěn)定的固定能夠減少創(chuàng)口不愈合問(wèn)題，包括感染或者關(guān)節(jié)畸形。,4.4 關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)融合技術(shù)

17、,關(guān)節(jié)鏡下行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)能夠減少關(guān)節(jié)病殘，縮短住院時(shí)間，適于無(wú)骨質(zhì)缺損的正?；蚪咏５孽钻P(guān)節(jié)病損，在修正畸形方面取得良好效果。 Paul H.Cooke等提出，對(duì)于那些患有出血性疾病、血管損傷、患有皮膚病或皮瓣移植的病人，此手術(shù)是惟一的方法。對(duì)于一些患有嚴(yán)重固定畸形和較大骨缺損的病例則不適用于行關(guān)節(jié)鏡下融合術(shù)。有學(xué)者認(rèn)為，明顯的冠狀面和矢狀面畸形(超過(guò)5°～10°)則不適用于施行關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)，盡管Winso

18、n等人為一些22°外翻至28°內(nèi)翻畸形的患者成功施行了關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)。 關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)具有創(chuàng)傷小、愈合快、允許早期負(fù)重等特點(diǎn)，是目前的發(fā)展趨勢(shì)。對(duì)于無(wú)骨質(zhì)缺損的正?；蚪咏５孽钻P(guān)節(jié)病損、無(wú)活動(dòng)性感染、患有出血性疾病、血管損傷、患有皮膚病或皮瓣移植和非肥胖的患者，可以考慮使用這種微創(chuàng)技術(shù)。,4.5 鋼板固定,Ahmad J等用肱骨近端鎖定鋼板行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)，能夠固定融合角度，并進(jìn)行多平面固定，提供了良好的前景。

19、 Tarkin IS等提出在3個(gè)螺釘固定的基礎(chǔ)上增加前側(cè)鋼板固定可以增加融合部位的穩(wěn)定性。通過(guò)生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)，比較無(wú)鋼板和有鋼板的負(fù)重狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)前側(cè)附加鋼板固定可以顯著增加融合的堅(jiān)固程度和減少關(guān)節(jié)融合處的微動(dòng)干擾。Kakarala G等也提出螺釘固定加上前側(cè)波狀外形的鋼板是一種簡(jiǎn)單的、可再生的關(guān)節(jié)融合技術(shù)，能夠提供穩(wěn)固融合，取得較好的臨床效果。 鋼板固定雖然存在軟組織剝離多等缺點(diǎn)，但具有穩(wěn)定性高的特點(diǎn)，可用于踝關(guān)節(jié)骨缺損和

20、嚴(yán)重畸形的修復(fù)和重建，有助于恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的正常解剖位置。目前使用較多的鎖定鋼板螺釘固定的方法，是踝關(guān)節(jié)融合術(shù)較為理想的選擇。,4.6 其他,Pculpan等用髂骨自體移植物來(lái)恢復(fù)踝關(guān)節(jié)、踝部和距下關(guān)節(jié)的正常高度。踝關(guān)節(jié)置換失敗的病人發(fā)生關(guān)節(jié)退變的比率非常高，所以上述方法非常有價(jià)值。對(duì)于Charcot關(guān)節(jié)病的患者，可移植的骨生長(zhǎng)刺激因子聯(lián)合堅(jiān)固內(nèi)固定是較好的治療方法。,*骨移植,5 結(jié) 語(yǔ),踝關(guān)節(jié)融合術(shù)是一種療效確切、技術(shù)成熟的手術(shù)。

21、對(duì)于嚴(yán)重的踝關(guān)節(jié)病損，長(zhǎng)期以來(lái)其一直作為治療的標(biāo)準(zhǔn)方法，即“金標(biāo)準(zhǔn)”。雖然踝關(guān)節(jié)融合術(shù)式很多，但參照患者具體病情、治療器械和醫(yī)生技術(shù)情況，應(yīng)選擇最適合的手術(shù)方法，以期取得最優(yōu)的療效。目前微創(chuàng)手術(shù)是發(fā)展趨勢(shì)，但應(yīng)嚴(yán)格掌握它的適應(yīng)證。,,關(guān)節(jié)融合主要是能達(dá)到足夠的固定和加壓力量。在復(fù)雜情況下，尤其在錯(cuò)位、感染或軟組織覆蓋不足時(shí)，llizarov外固定架是有效的選擇。,病例,患者朱某，男，46歲，主訴因“左踝關(guān)節(jié)腫脹近一年、加重伴破潰一月余”

22、入院?；颊?013年5月在無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)左側(cè)踝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，伴活動(dòng)受限，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，反復(fù)掛水保守治療無(wú)效，擬以“1、左踝關(guān)節(jié)結(jié)核？ 2、左小腿感染”收治入科。患者糖尿病史十余年，血糖控制不平穩(wěn)。,,查體：神清，精神差，。左小腿及踝關(guān)節(jié)腫脹，遠(yuǎn)端可見(jiàn)黃豆大小破潰區(qū)，局部腫脹明顯，踝關(guān)節(jié)僵直。右下肢活動(dòng)及皮膚感覺(jué)未見(jiàn)明顯異常，左下肢稍腫脹，生理反射存在，病理反射未引出。,,輔助檢查：左側(cè)踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片提示：左側(cè)踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)破壞，局部融