防治性研究與評(píng)價(jià)

1、疾病的防治性研究與評(píng)價(jià),,,臨床工作告訴我們，在對(duì)疾病作出正確診斷之后，所面臨的下一個(gè)問(wèn)題就是要考慮應(yīng)如何對(duì)患者進(jìn)行正確的治療。此時(shí)要求臨床醫(yī)生應(yīng)該從患者的利益出發(fā)，給予他的患者以經(jīng)過(guò)嚴(yán)格驗(yàn)證確實(shí)有效的治病措施，而不是主觀認(rèn)為有效而實(shí)際無(wú)效的治療措施。,,同時(shí)，臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在人群中推行經(jīng)過(guò)嚴(yán)格驗(yàn)證確實(shí)有效的預(yù)防措施來(lái)預(yù)防該疾病的發(fā)生。這就給我們帶來(lái)了疾病防治效果評(píng)價(jià)的研究任務(wù)，也是臨床流行病學(xué)的重要內(nèi)容之一。通過(guò)采用科學(xué)的設(shè)計(jì)、衡量和評(píng)

2、價(jià)的方法開展防治性研究，可使我們?nèi)未嬲?，,,把排除了各種內(nèi)外因素影響后的真實(shí)有效的防治性措施應(yīng)用于臨床，更好地治愈疾病。同時(shí)也有助于我們吸取先進(jìn)的臨床經(jīng)驗(yàn)，引用先進(jìn)的防治研究成果于自己的臨床實(shí)踐。而不至于盲目地引用 而使患者遭受不必要的傷害。,,防治效果的評(píng)價(jià)對(duì)象可以是一種固定劑量的藥物治療或某種治療方案，如急性白血病的化療方案（HOAP方案），某種手術(shù)治療效果的評(píng)價(jià)或某種疾病防治措施效果的評(píng)價(jià)等等。評(píng)價(jià)指標(biāo)可以是有效或無(wú)效，治愈或

3、緩解，生存或死亡，生存期長(zhǎng)短，某種癥狀或體征的出現(xiàn)或消失，某疾病或并發(fā)癥的發(fā)生與否，以及與病情有關(guān)的試驗(yàn)室指標(biāo)的變化等。,一、防治性研究的重要意義,有效地預(yù)防和治療疾病，是整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中需要解決的重要問(wèn)題之一。要求研究成果必須真實(shí)可靠。應(yīng)用于人群和病人必須安全、有效，有良好的重復(fù)性，而不能以假充真造成惡果。然而，由于研究過(guò)程中存在有設(shè)計(jì)和方法學(xué)上的毛病，使得有些防治研究措施在研究結(jié)果與結(jié)論的真實(shí)性、可靠性或重復(fù)性方面，存在一些問(wèn)題因

4、而經(jīng)不住實(shí)踐的考驗(yàn)，以致于研究結(jié)果變得毫無(wú)價(jià)值。,,案例一1989年一項(xiàng)震驚整個(gè)醫(yī)學(xué)界的研究,Of 226 maneuvers in obstetrics & childbirth (產(chǎn)科使用的226種方法中, 臨床試驗(yàn)或系統(tǒng)綜述證明): 20% were beneficial (有效: 療效大于副作用) 30% were harmful or of doubtful value (有害或療效可疑) 5

5、0% had no RCT evidence available (缺乏隨機(jī)試驗(yàn)證據(jù)) Iain Chalmers et al. Effective Care in Pregnancy and Childbirth.

6、 Oxford: Oxford University Press, 1989,,從1950s起，醫(yī)學(xué)教科書推薦利多卡因?yàn)樾募」Ｈ蟾黝愂倚孕穆墒С５氖走x藥。從1960s-1990s的9項(xiàng)8745人的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究結(jié)果證明，該治療無(wú)效甚至可能是有害的。,案例二,,·經(jīng)驗(yàn)是不可靠的；·醫(yī)學(xué)干預(yù)，不管新舊，都應(yīng)接受嚴(yán)格的科學(xué)評(píng)估；·應(yīng)

7、停止使用無(wú)效的干預(yù)措施，預(yù)防新的無(wú)效措施引入醫(yī)學(xué)實(shí)踐。·所有的醫(yī)學(xué)干預(yù)都應(yīng)基于嚴(yán)格的研究證據(jù)之上。,啟示,科學(xué)評(píng)價(jià)防治措施的重要性主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：,來(lái)自體外的防治措施，應(yīng)該經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的臨床驗(yàn)證后才能證明是否確實(shí)有效對(duì)于來(lái)自臨床觀察或流行病學(xué)研究的新的防治方法，也必須經(jīng)過(guò)科學(xué)的防治效果的評(píng)價(jià)從臨床治療學(xué)的發(fā)展史來(lái)看防治效果評(píng)價(jià)的重要性,,二、疾病防治研究的現(xiàn)狀三、防治研究的常用方法（一）立題立題的戰(zhàn)略目標(biāo)和回

8、答解決的問(wèn)題如下 特異免疫，預(yù)防發(fā)??； 緩解癥狀，防止惡化； 根治疾病，治愈患者； 改善預(yù)后，延長(zhǎng)壽命。,,（二）設(shè)計(jì)方案的選擇,隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的設(shè)計(jì)模式（RCT）,R隨機(jī)分組,,（三）防治性研究對(duì)象的選擇（四）樣本大小的估計(jì)（五）衡量指標(biāo)及終點(diǎn)的選擇（六）防治性研究的結(jié)果分析和解釋,,四、影響防治性研究結(jié)果的因素 可比性 樣本大小 對(duì)照及安慰劑效應(yīng)

9、 偏倚和機(jī)遇 依從性,,（一）病人是否真正隨機(jī)分配，接受 防治措施的試驗(yàn)（二）是否觀察和報(bào)告了全部的臨床有關(guān)結(jié)果（三）被研究的對(duì)象是否明確，即是否詳細(xì)介紹了研究對(duì)象的情況（四）是否考慮了統(tǒng)計(jì)學(xué)上和臨床上的重要意義,五、防治研究與評(píng)價(jià)的六條標(biāo)準(zhǔn),,（五）防治性措施是否切實(shí)可行，即實(shí)用性如何（六）結(jié)果是否包括了防治研究納入的全部病例,例1. 環(huán)磷酰胺沖擊治療狼瘡腦71例臨床觀察 系統(tǒng)性

10、紅斑狼瘡（SLE）并發(fā)狼瘡腦病（狼瘡腦）是SLE危重臨床征兆，尤其在發(fā)生癲癇時(shí)，診治不及時(shí)常直接危及患者的生命。 現(xiàn)將1996年 l月至1998年 5月診治的71例狼瘡腦患者的資料進(jìn)行總結(jié)，對(duì)其臨床特點(diǎn)及環(huán)磷酰胺（CTX）沖擊治療的療效進(jìn)行初步探討。,（l）材料和方法 病例資料：資料完整的重癥狼瘡腦患者71例，其中，男11例（15.5％），女60例（84.5％），年齡9歲～63歲，中位年

11、齡27歲，男女之比為1∶5.45，確診SLE至狼瘡腦發(fā)作的時(shí)間最短 2年，最遲7年。 全部病例符合下列條件：①符合我國(guó)1982年風(fēng)濕病學(xué)術(shù)會(huì)議關(guān)于SLE 診斷標(biāo)準(zhǔn)。,②出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）表現(xiàn)之一，如癲癇發(fā)作、精神異常、器質(zhì)性腦病綜合征（OBS）、腦卒中綜合征、視覺障礙、無(wú)菌性腦膜炎、顱內(nèi)壓增高。③除外高血正胸病、敗血癥、尿毒癥、激素所致CNS及精神癥狀和CNS感染。 全部病例伴有

12、狼瘡性腎炎（LN），其中OBS 26例，癲癇38例，顱神經(jīng)損害8例，腦卒中10例，無(wú)菌性腦膜炎2例，良性顱內(nèi)壓增高4例，周圍神經(jīng)炎3例。,方法：隨機(jī)分為 3組：① A組：30例，用CTX沖擊療法。常規(guī)激素療法的基礎(chǔ)上用CTX沖擊，第 1次沖擊總量為2.0g，分 4天給藥，前 2天 0. 6g／天 ，后 2天0.4g／天，以后 1次／2周，2天／次，8mg～12mg／kg／天，加入生理鹽水200ml中靜滴，時(shí)間＞60min，累積總

13、量＜150mg／kg。,② B組：激素沖擊療法。13例，甲基潑尼松龍（MP）0.5～1.0g或地塞米松50～100mg，加入200ml生理鹽水靜滴，連續(xù) 3天后改為常規(guī)激素療法。,③ C組：雙沖擊療法。28例，療程開始每天先后用MP或地塞米松及CTX，用藥方法及療程同上所述。常規(guī)激素療法：潑尼松1mg／kg／d）連續(xù) 8周后遞減。,治療前，測(cè)定有關(guān)SLE免疫學(xué)指標(biāo)，同時(shí)給予對(duì)癥、支持、抗感染治療。每次沖擊前查血常規(guī)，若

14、WBC＜3.0 ×109／L時(shí)，加強(qiáng)抗感染支持治療，暫緩CTX治療。,療效判定：有效：經(jīng)治療后CNS表現(xiàn)完全消失， 且在隨訪中無(wú)復(fù)發(fā)者。無(wú)效：原有CNS表現(xiàn)仍存在或本次 住院期間死亡。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：兩組間比較用χ2檢驗(yàn)，多組同比較用方差分析，α＝0.0 5。,（2）結(jié)果療效：沖擊治療24小時(shí)后， CNS癥狀減輕， 3～6天消失，隨訪6～18個(gè)月無(wú)

15、復(fù)發(fā)。 有效43例（60.0％）， 無(wú)效28例（39.4％）， 其中，死亡22例（30.9％）。 A、C兩組癲癇、OBS、精神異常等發(fā)生率＞B組，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F＝0.11，P＞0.05）；,A、B、C三組治療有效率分別為70％（21／30），30.8％（4／13），64.3％（18／28）， A、C組治療有效率＞B組（χ2＝5.74，χ2＝4.01，P＜

16、0.05）， A、C組間差異無(wú)顯著性（χ2＝1.62，P＜0.05）。,該三組有OBS表現(xiàn)者治療的有效率顯著低于精神異常及癲癇者（χ2＝9.48，χ2＝8.33，P＜0.01）。 血清免疫學(xué)指標(biāo)：結(jié)果見表1。有SLE活動(dòng)的血清學(xué)異常者， A、C組顯著＞B組（F＝8.11，P＜0.01）， A、C組間差異無(wú)顯著（χ2＝ 0.38，P＞0.05）， A組

17、有效與無(wú)效病例中SLE活動(dòng)比例相當(dāng)（Fish法，P＝0.28）。,表3 71例狼瘡腦患者血清免疫學(xué)指標(biāo)結(jié)果組別 例數(shù) ANA↑ 抗ds-DNA（＋） C3↓ CH50A組 有效 21 12（ 57.l） 10（47.6） 16（76.2） 16（ 76.2） 無(wú)效 9 6（ 66.7） 3（33.3） 8（88.9） 7（ 77.8）B組

18、 有效 4 4（100.0） 3（75.0） 8（88.9） 7（ 77.8） 無(wú)效 9 2（ 22.2） 2（22.2） 3（33.3） 4（ 44.4）C組 有效 18 15（83.3） 11（61.l） 16（88.9） 18（100.0） 無(wú)效 10 4（40.0） 3（30.0） 7（70.0） 8（ 80.0）,注

19、： ANA↑為滴度＞ 1∶40。,,,,表4 三組主要不良反應(yīng)情況組別 例數(shù) 嚴(yán)重感染 帶狀皰疹 糖尿病 胃出血 WBC↓ A 30 4（13.3） 3（10.0）0（ 0） 1（3.3）5（16.7） B 13 3（23. l） 0（ 0） 4（30.8） 0（0） 0（ 0） C 28 3（10.7） 2（ 7.l） 0（ 0） 0（0）

20、 1（ 3.6）,不良反應(yīng)，見表4 ：,A、C兩組帶狀皰疹及WBC下降發(fā)生率高于 B組，但三組間不良反應(yīng)的總的發(fā)生率及嚴(yán)重感染和帶狀庖疹發(fā)生率無(wú)差異。 B組醫(yī)源性糖尿病發(fā)生率顯著高于A組（χ2＝6.86，P＜0.01）和C組（χ2＝6.3 6， P＜0.05）。 三組中均無(wú)出血性膀胱炎和股骨頭壞死。,死因： A、C兩組死于感染共 6例，占死亡總?cè)藬?shù)的27.3％，但與 B組無(wú)差異（χ2＝0.44

21、，P＜0.05），死于狼瘡腦和SLE活動(dòng)者共10例，占該兩組例數(shù)的17.2％。 B組死于狼瘡腦7例，占該組病例的53.8％。 A、C組分別與B組比較死于狼瘡腦及SLE活動(dòng)者差異有顯著性（χ2＝4.52，χ2＝3.95，P＜0.05）， B組死于狼瘡腦比率明顯高于其它兩組。 A、C組間死于狼瘡腦及SLE活動(dòng)者差異無(wú)顯著性（χ2＝0.04， P＞0.05）。,本文

22、在“材料與方法”中提到“資料完整的重癥狼瘡腦患者71例，其中，男11例（15.5％），女60例（84.5％）……”，按句意，本文為回顧性資料分析。但在“方法”中卻寫成“隨機(jī)分為3組”，隨機(jī)分組應(yīng)在研究開始之前有目的地進(jìn)行分組，應(yīng)該是前瞻性研究，顯然前后矛盾。,評(píng)析：,三組例數(shù)又分別為30、13、28，相差甚遠(yuǎn)，按隨機(jī)分組法，各組間例數(shù)應(yīng)相等或相差無(wú)幾，文中也沒有介紹采用配對(duì)方法，所以，其分組方法真實(shí)性令人懷疑。,在“統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

23、方法”中提到“兩組間比較用χ2檢驗(yàn)，多組間比較用方差分析”， 作者沒寫明是計(jì)量資料的處理方法，還是計(jì)數(shù)資料的處理方法，而在論文的結(jié)果中，只有計(jì)數(shù)資料，無(wú)計(jì)量資料，方差分析不知是用在了何處。三組間率的比較，應(yīng)用多組間率的比較的χ2檢驗(yàn)，而不是兩組間率的多次比較?？梢?，該論文的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理是不正確的。,另外，病例是選擇資料完整的患者，那么，資料不完整的病例有多少，占多大比例，沒有交待。 如果這種資料不完整

24、病例丟失過(guò)多，則本組病例就不能代表經(jīng)治病人的全部真實(shí)情況。,例2. 聚肌胞治療流行性胸痛16例臨床觀察 1989年～1991年應(yīng)用聚肌胞對(duì)16例流行性胸痛患者進(jìn)行臨床對(duì)比治療觀察，療效滿意，報(bào)告如下：,病例選擇：32例中男24例，女 8 例，平均年齡 33士19.4歲。 全部病例符合流行性胸痛診斷標(biāo)準(zhǔn)（劉文欽等，臨床薈萃，1987；52：405）。 全部病例胸片正常，并可除外肋

25、間神經(jīng)痛、肋軟骨炎、帶狀皰疹、冠心病、胃及膽道疾病。,一、臨床資料,32例患者隨機(jī)分為治療組及對(duì)照組各16例。 治療組：在對(duì)癥治療基礎(chǔ)上，每天 1 次肌注聚肌胞 2mg，連續(xù) 5 天為 1 療程， 2 療程為限。 對(duì)照組：對(duì)癥治療。,治療方法：,治療組疼痛緩解時(shí)間為3～6天，平均4.1天； 對(duì)照組疼痛緩解時(shí)間為5～9天，平均6.8天。 經(jīng) t 檢驗(yàn)，治療組疼痛緩解時(shí)間較對(duì)照

26、組短（t＝2.461，P＜0.05）。 療程結(jié)束后，全部病例觀察15天， 治療組無(wú) 1 例有并發(fā)癥， 對(duì)照組并發(fā)心肌炎 2例，睪丸炎1例。,二、結(jié)果,本研究采用RCT設(shè)計(jì)方案，但例數(shù)偏少，沒有介紹具體的隨機(jī)方法，且結(jié)果評(píng)定指標(biāo)為疼痛緩解，又沒有介紹評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，主觀性太強(qiáng)。本研究沒執(zhí)行盲法，霍桑效應(yīng)不可避免。 基線資料不是分兩組介紹，而是籠統(tǒng)合為一組介紹，因而，無(wú)法衡量組

27、間的可比性。,評(píng)析：,青霉素根除幽門螺桿菌療效的觀察病例和治療方案： 共有148例HP陽(yáng)性的十二指腸潰瘍或慢性胃炎患者選入臨床觀察，均經(jīng)胃鏡檢查明確診斷，隨機(jī)分為 3 組。全部病人都在某醫(yī)院消化科門診治療和隨診。,例3. 奧美拉唑、克拉霉素和羥氨芐,隨診過(guò)程中有 7例患者丟失，其中，第三組 2例因明顯胃腸道癥狀而中斷服藥。 最后，共 141例患者完成了臨床觀察。三組患者一般情況及治療方案分別列于表

28、5。,基線 第1組 第2組 第3組 （48例） （47例） （46例）性別： 男 28 30 26 女 20 17 20十二指腸潰病 25 26

29、 0 慢性胃炎 23 21 46吸煙者 24 27 29,表5 141例病人的一般情況,本研究說(shuō)明是隨機(jī)分組，但沒有給出具體的分組方法，且分組結(jié)果有明顯出入，其中，十二指腸潰瘍?cè)诘谌M中竟為 0 ，這種概率出現(xiàn)的可能實(shí)在太小。 當(dāng)隨機(jī)分組結(jié)

30、果出現(xiàn)某些重要臨床特征在兩組間相差太遠(yuǎn)時(shí)，則應(yīng)采取分層的方法分析資料。,評(píng)析：,將600例停經(jīng)少于49天要求終止妊娠的早孕婦女隨機(jī)分為三組。 A組：301例，應(yīng)用米菲司酮，總劑量150mg，首次50mg，以后每12小時(shí)口服25mg，共口服4次，服藥第三天口服米索前列醇600μg。,例4. 不同劑量米非司酮和米索前列醇 終止早孕的臨床研究,B組：150例，應(yīng)用米非司酮，劑量服法同A組，第三天陰道放置卡孕栓

31、1mg。 C組：149例，單次口服米非司酮200mg，用藥第三天口服米索前列醇600g。 觀察各組完全流產(chǎn)率與不良反應(yīng)。,完全流產(chǎn)率分別為： 95.3％、97.3％、95.4％；不全流產(chǎn)率分別為： 3.0％、 2.0％、 2.6％ 三組比較，差異無(wú)顯著性。,,,不良反應(yīng)： 約80％婦女下腹痛，但 B組腹瀉與嘔吐的發(fā)生率及嚴(yán)重程度比A

32、、C組明顯為高（P＜0.001）。,本例同樣沒有介紹具體隨機(jī)方法，分組方法與結(jié)果亦不一致。更明顯的一個(gè)問(wèn)題在于 B 組與 A組的米非司酮用量用法相同，與論文題目“不同劑量米非司酮和米索前列醇終止早孕的臨床研究”不相符，A、B兩組不同的只是A組用了米索前列醇， B組用了卡孕栓。對(duì)本文來(lái)說(shuō)，B組屬多余對(duì)照。,評(píng)析：,例4. 比索洛爾治療原發(fā)性高血壓 180例報(bào)告一、資料與方法 入選180例均為原發(fā)性高血壓（EH）患

33、者， 收縮壓（SBP）均＞24.4kPa， 舒張壓（DBP）＞12.7kPa，年齡為57.2士9歲，其中，男112例，女68例。,按 1993年 WHO分類標(biāo)準(zhǔn)， I期70例（38.9％）， Ⅱ期107例（59.4％）， Ⅲ期 3例（1.7％）； 輕型90例（50. 0％）， 中型74例（41.1％），

34、 重型16例（8.9％）。 合并冠心病36例（20.0％），其中心絞痛27例（15.0％），有或無(wú)癥狀性心肌缺血9例（5.0％）。均無(wú)β受體阻滯劑禁忌證及過(guò)敏史。,治療前檢測(cè)項(xiàng)目： 治療前均詢問(wèn)病史、體檢、查眼底、心電圖，查血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化、肝功能及腎功能。 治療后全部病人觀測(cè)血壓、心率，大部分病人復(fù)查前述檢驗(yàn)項(xiàng)目，部分病人復(fù)查眼底與心電圖。 血壓測(cè)量方法：

35、應(yīng)用水根柱袖帶血壓計(jì)，以右臂、坐位為準(zhǔn)，用聽診法，均由同一醫(yī)生測(cè)量。,試驗(yàn)步驟： 所有病人在治療前均停藥 1 周以上，停藥期間服用與治療藥片比索洛爾外形相似的安慰劑，每日 1 次，每次 1 片。 給安慰劑期間每周隨訪觀察1～2次，每次測(cè)量血壓2～3次，取其平均值作為治療前的基礎(chǔ)血壓，血壓＞24.0／12.7 kPa者入選。,給藥方法： 符合入選標(biāo)準(zhǔn)者，每日早飯后服比索洛爾藥

36、片 1 次，0.5～1片。 以后每周隨訪觀察至少 1 次，若血壓未降到正常水平，則每周將劑量遞增至2片、3片、4片直到療程結(jié)束。 治療后第 6 周不同日測(cè)量血壓 2次，取其平均值作為治療后血壓。 治療期間不服用其它降壓藥或影響血壓的藥物。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)： 參照國(guó)家衛(wèi)生部統(tǒng)一規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。,二、結(jié)果服藥情況： 180例中，每日服用比索洛爾

37、 2mg， 16例 5mg， 87例 7.5mg，10例 10mg， 47例 15mg， 12例 20mg 8例 有效病例平均每日服7.69mg，80％病人每日服5～10mg有效。,一般檢查： 體重、眼底及心電圖等治療前后無(wú)顯著變化，P＞0.05。實(shí)驗(yàn)室檢查：見表6。 治療前后各指標(biāo)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異

38、，P＞0.05。心率變化： 180例治療前心率平均81. 50次／分，治療后： 2 周為72. 84次／分， 4 周為69.84次／分， 6 周為 69.80次／分。 治療前與治療后各時(shí)間比較，心率下降明顯，差異極顯著，P＜0.001。,,,表6 治療前后各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較 項(xiàng)目 例數(shù)

39、 治療前 治療后白細(xì)胞數(shù) （×109／L） 165 6.59士 1.00 6.57± 1.00血紅蛋白（g／L） 160 133.50土 12.00 140.70士 19.00谷丙轉(zhuǎn)氨酶（U） 177

40、 23.78士 10.80 24.78士 11.20尿素氮（mmol／L） 172 5.69士 1.54 5.75士 1.55肌酐（μmol／L） 172 105.02士 37.50 106.02士 36.60血尿酸（mmol／L） 167 327.00士101.00

41、335.00士112.00血糖（mmol／L） 174 5.28士 0. 90 5.26士 0.80血鉀（mmol／L） 157 4.16士 0.40 4.22士 0.40血納（mmol／L） 157 138. 89士 5.00 137.26士 5.

42、25血氯（mmol／L） 154 104.85士 5.70 105.29士 7.13總膽固醇（mmol／L）161 5.32土 1.00 5.39士 0.10甘油三酷（mmol／L）159 1.62士 0.70 1.75士 0.80高密度脂蛋白膽固醇（mm0l／L）

43、 140 1.46士 0.50 1.44士 0.50,,冠心病情況： 本組36例合并冠心病者中，經(jīng)服比索洛爾 6周后，27例心絞痛患者減輕者10例，明顯減輕者4例，9例心電圖心肌缺血改善3例，明顯改善2例，冠心病總好轉(zhuǎn)率為52.7％。,180例經(jīng)口服比索洛爾6 周治療出現(xiàn)不良反應(yīng)20例，其中，竇性心動(dòng)過(guò)緩10例，乏力 4例，頭暈 3例，失眠 1例，多夢(mèng) 1

44、例，心悸 1例。一般反應(yīng)輕，持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)，無(wú) 1例因不良反應(yīng)嚴(yán)重而中止治療。另有 6例因降壓不明顯而退出治療。,不良反應(yīng)：,療效評(píng)價(jià)： 180 例經(jīng)比索洛爾治療 6 周后 SBP 與 DBP 均下降明顯，其中達(dá)到顯效標(biāo)準(zhǔn)者121例，有效56例，無(wú)效3例。,①病人入選準(zhǔn)不明確，病例來(lái)源不清楚，剔除標(biāo)準(zhǔn)未交待，沒有說(shuō)明是連續(xù)性選擇還是隨機(jī)選擇。②存在測(cè)量性偏倚，未采用盲法，霍桑效應(yīng)肯定存在并影響結(jié)果。因血壓在不

45、同時(shí)間有周期性變化，治療 6 周后測(cè)量血壓時(shí)，沒有交待是在下午測(cè)量還是均在上午測(cè)量，是否都是測(cè)三次求平均值。,評(píng)析：本研究采用的是自身前后對(duì)照設(shè)計(jì)，存在以下問(wèn)題：,③心絞痛減輕的標(biāo)準(zhǔn)是什么，沒有說(shuō)明。④由表 6 可見，并非對(duì)所有病人都復(fù)查， 將對(duì)結(jié)果有一定的影響。⑤有 6 例因降壓不明顯而退出治療，但在 統(tǒng)計(jì)結(jié)果時(shí)無(wú)效卻僅計(jì) 3 例。 正確的做法是，將退出試驗(yàn)的 6 例算為 無(wú)效，即無(wú)效應(yīng)該為 9 例。⑥