流行病學(xué)疾病防治性的研究和評價

1、流行病學(xué)試驗 觀察性研究理論性研究,概 述,臨床試驗現(xiàn)場試驗,治療性試驗預(yù)防性試驗病因驗證保健措施試驗,,,,概 述,一、研究的意義1、判斷疾病防治措施的效果2、識別疾病防治措施的不良反應(yīng),概 述,二、設(shè)計方案及選擇１、實驗性研究　?。遥茫浴ⅲ选遥茫?、non

2、—ＲＣＴ２、觀察性研究　　隊列研究、病例對照研究、橫斷面研究等描述性研究。,疾病防治性研究的設(shè)計方案及論證強度,設(shè)計方案類型　　　設(shè)計方案類型亞型　　　論證強度實驗性研究　　　　隨機對照試驗　　　　　　　強　　　　　　　　　類隨機對照試驗　　　　　　中　　　　　　　　　交叉試驗　　　　　　　　　自身前后對照試驗　　　　　　　　　非隨機對照試驗　　　　　　　　　序貫試驗觀察性研究　　　　隊列研究　　　　　　　　　病例

3、對照研究　　　　　　　弱　　　　　　　　　橫斷面研究　　　　　　　　　敘述性研究（專家評論）　　低,,,,,臨床試驗,一、概念：　　在病人中進(jìn)行的，通過比較治療組與對照組的結(jié)果而確定某項治療或預(yù)防措施的效果與價值的一種前瞻性研究。 研究對象是以病人（住院病人和非住院病人）個體為單位。該研究中的干預(yù)措施不是一級預(yù)防，因為它不能防止疾病的發(fā)生，但能防止疾病的復(fù)發(fā)或后遺癥。隨機化臨床試驗（randomized clinic

4、trial)是應(yīng)用最廣泛的一種。其設(shè)計模型：,臨床試驗,研究對象（病人）,實驗組(干預(yù)組）,對照組,,,有效,無效,有效,無效,,,,,臨床試驗,二、 原 理 選定患有某種疾病的病人(住院病人或非住院病人），將他們隨機分為兩組，實驗組和對照組，對實驗組病人施加某種預(yù)防或治療的干預(yù)措施后，隨訪并觀察一段時間，比較兩組病人的發(fā)病結(jié)局，從而判斷干預(yù)措施的預(yù)防或治療效果。,臨床試驗,三、分期（藥物試驗）1、Ⅰ期臨床

5、試驗（phase Ⅰclinical trial）：初次在一小組人身上的臨床藥理學(xué)和人體安全性評價，觀察人體對藥物的耐受程度和藥物代謝動力學(xué)，確定安全劑量范圍，以及副作用，為制定給藥方案提供依據(jù)。2、Ⅱ期臨床試驗（phase Ⅱ clinical trial）：隨機盲法對照試驗，初步評價藥物有效性，并進(jìn)一步評價安全性，推薦臨床用藥劑量。,臨床試驗,3、Ⅲ期臨床試驗（phase Ⅲ clinical trial）：擴(kuò)大的多中心隨機對照臨

6、床試驗，進(jìn)一步確定有效性，監(jiān)測副作用，同標(biāo)準(zhǔn)療效比較，以及收集安全用藥信息。4、Ⅳ期臨床試驗（ phase Ⅳ clinical trial）：新藥批準(zhǔn)上市后監(jiān)測，獲得廣泛使用后不同人群的長期用藥效果，以及遠(yuǎn)期或罕見副作用的發(fā)生率。,臨床試驗,四、基本特征一種特殊的前瞻性研究 干預(yù)（intervention） 必須有正確的實驗設(shè)計 在人體上進(jìn)行的，不能強迫病人,臨床試驗,五、基本原則 對照 隨機化分組

7、盲法試驗 常使用標(biāo)準(zhǔn)療法對照,臨床試驗,（一）、對照1、標(biāo)準(zhǔn)對照2、安慰劑對照3、相互對照4、自身對照5、交叉對照,臨床試驗,（二）、隨機化分組1、簡單隨機化2、區(qū)組隨機化3、分層隨機化4、序貫平衡,臨床試驗,（三）、盲法隨訪1、非盲2、單盲3、雙盲4、三盲,臨床試驗,六、主 要 用途治療研究 診斷研究 篩檢研究 預(yù)后研究病因研究,臨床試驗,七、設(shè)計類型（一）、隨機對照試驗（RCT）

8、1、原理 將符合要求的試驗對象按隨機化分組的方法分配到實驗組和對照組，對試驗組施加某種干預(yù)，隨訪觀察，比較結(jié)果的差別，從而可以做出療效的判斷。,臨床試驗,2、模型,研究對象總體,不合格的研究對象,合格的研究對象,拒絕參加試驗者,參加試驗者,,,,隨機分配,試驗組,對照組,,,干預(yù)措施,陽性,陰性,陽性,,對照措施,,,臨床試驗,3、采用RCT的原因影響療效的因素包括：（1）、治療措施（2）、疾病特征（3）、安慰

9、劑效應(yīng)（4）、霍桑效應(yīng)（5）、向均數(shù)回歸（6）、偏倚效應(yīng),臨床試驗,4、特點：（1）、前瞻性（2）、嚴(yán)格隨機化（3）、人為給予干預(yù)措施（4）、同步進(jìn)行，可比性強5、適用范圍 臨床可用來評價治療措施的效果、預(yù)后分析，基礎(chǔ)研究中可用來確定處理因素的效果，一般不做病因研究。,臨床試驗,6、優(yōu)缺點優(yōu)點（1）、可比性好（2）、結(jié)果真實、可靠（3）、重復(fù)性好（4）、資料適用于常規(guī)的統(tǒng)計學(xué)方法,臨床試驗,缺點

10、（1）、不適用于罕見病（2）、不適用對遠(yuǎn)期副作用的評價（3）、存在醫(yī)德問題,臨床試驗,（二）、類隨機對照試驗（Q—RCT）,研究對象總體,受試對象,類隨機分組,實驗組,對照組,干預(yù)措施,陽性結(jié)果,陰性結(jié)果,陽性結(jié)果,,,,,,,,對照措施,臨床試驗,（三）、非隨機對照試驗（non—ＲＣＴ）,研究對象總體,受試對象,非隨機分組,實驗組,對照組,干預(yù)措施,陽性結(jié)果,陰性結(jié)果,陽性結(jié)果,,,,,,,,對照措施,臨床試驗,（四）、交叉試驗

11、（ＣＯＴ）,受試對象,隨機分組,實驗組,對照組,干預(yù)措施,陽性結(jié)果,陰性結(jié)果,陽性結(jié)果,,,,,,,對照措施,陽性結(jié)果,陰性結(jié)果,陰性結(jié)果,陽性結(jié)果,,,,洗脫期,原對照組,原實驗組,,臨床試驗,（五）、自身前后對照試驗,受試對象,,治療措施Ｔ１,陽性結(jié)果,陰性結(jié)果,洗脫期,治療措施Ｔ２,,,,陽性結(jié)果,陰性結(jié)果,,臨床試驗,（六）、序貫試驗 指每試驗一個或一對受試對象后即對試驗結(jié)果進(jìn)行分析，一旦可以下結(jié)論

12、時就立即停止試驗。,臨床試驗,實例：氟羅沙星與氧氟沙星治療細(xì)菌性 感染228例臨床研究（一）目的 用隨機對照研究方法，評價氟羅沙星治療細(xì)菌性感染的效果（二）病例的選擇標(biāo)準(zhǔn)（三）排除條件1、有嚴(yán)重的臟器功能不全者2、感染嚴(yán)重者、懷孕和授乳婦女、對喹諾酮類有過敏史者,臨床試驗,（四）分組 （五）治療方法 （六）療效及安全性評價1、療效判斷標(biāo)準(zhǔn)為：①痊愈：治療后、癥狀、實驗室及病原學(xué)檢查均轉(zhuǎn)

13、為正常②病情明顯好轉(zhuǎn)，上述痊愈4項指標(biāo)中有1項未轉(zhuǎn)正常③進(jìn)步：病情有好轉(zhuǎn)，但不明顯，上述痊愈4項指標(biāo)中有2項未轉(zhuǎn)正常④無效：治療72小時病情無好轉(zhuǎn)或有惡化者，痊愈及顯效者為有效病例據(jù)此計算有效率。,臨床試驗,2、安全性評價（七）細(xì)菌學(xué)檢查及藥敏測定（八）結(jié)果評價1、療效評價（1）、FLX組與OFX組基本情況,,,,FLX組與OFX組基本情況和感染比較,,,,FLX組與OFX組治療尿路感染115例效果比較,FLX組和OFX組

14、對尿路感染治療效果的比較,將上表整理為：,,,,H0：兩種藥物有效率無差別，即π1=π2H1：兩種藥物有效率有差別，即π1≠π2該四格表最小理論值為T22=57*17/115=8.43，故按下列公式計算：,,,=0.09,查表得p>0.75，說明兩組藥物效果差別無顯著性意義。其余計算方法同上。,臨床試驗,臨床試驗,,,,FLX組與OFX組治療下呼吸道感染88例效果比較,,,FLX組與OFX組對下呼吸道感染治療的效果比較,臨床

15、試驗,,,,,,FLX組與OFX組治療腹腔感染25例效果比較,FLX組與OFX組對腹腔感染治療效果比較,臨床試驗,,,,,FLX組與OFX組各類感染總治療效果比較,FLX組與OFX組對各類感染總治療效果比較,2、不良反應(yīng)：,3、臨床分離菌藥敏測定：對FLX組和OFX組分離菌紙片藥敏測定結(jié)果 顯示兩組細(xì)菌對該藥的敏感性相仿。,（九）結(jié)論,偏倚及控制,一、選

16、擇偏倚 隨機抽樣、隨機分組，嚴(yán)格納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，提高應(yīng)答率，減少推出。二、測量偏倚 盲法隨訪，儀器、設(shè)備、方法標(biāo)準(zhǔn)化三、沾染 提高依從性，盲法 四、干擾 提高依從性，盲法五、退出,疾病防治性研究的評價原則,一、是否真正的RCT二、是否觀察和報告全部的臨床研究結(jié)果三、是否包括了按方案完成全部治療的全部對象四、是否充分考慮臨床意義和統(tǒng)計學(xué)意義五、研究對象是否合