顱內(nèi)腫瘤總論

1、顱 內(nèi) 腫 瘤 總 論,概述,顱內(nèi)腫瘤(intracranial tumors)可劃分為原發(fā)性和繼發(fā)性腫瘤兩大類。原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤發(fā)生于腦組織、腦膜、腦神經(jīng)、垂體、血管及殘余胚胎組織等。而繼發(fā)性腫瘤則是指身體其他部位惡性腫瘤轉(zhuǎn)移或侵入顱內(nèi)的腫瘤。,據(jù)調(diào)查，原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤的年發(fā)病率為7．8～12．5／1 0萬人。顱內(nèi)腫瘤可發(fā)生于任何年齡，以20～50歲年齡組多見。兒童及少年患者以后顱窩及中線部位的腫瘤為多，如髓母細(xì)胞瘤、顱咽管瘤及松果體區(qū)腫

2、瘤等。成年患者多為膠質(zhì)細(xì)胞瘤(如星形細(xì)胞瘤，膠質(zhì)母細(xì)胞瘤等)，其次為腦膜瘤、垂體瘤及聽神經(jīng)瘤等。,分 類,,顱內(nèi)腫瘤在40歲左右成年人為發(fā)病高峰期，此后隨年齡增長發(fā)病率下降。老年患者膠質(zhì)細(xì)胞瘤及腦轉(zhuǎn)移瘤多見。顱內(nèi)原發(fā)性腫瘤的發(fā)生率在性別上無明顯差異，男性患者可能略多于女性。其發(fā)生部位在小腦幕上與幕下比例約為2：1。,病 因,顱內(nèi)腫瘤的發(fā)病原因和身體其他部位的腫瘤一樣，目前尚不完全清楚。大量研究表明，細(xì)胞染色體上存在著癌基因加上各種后天誘

3、因可使其發(fā)生。誘發(fā)腦腫瘤的可能因素有：遺傳因素、物理和化學(xué)因素以及生物因素等。,發(fā) 病 部 位,臨床表現(xiàn),顱內(nèi)腫瘤的臨床表現(xiàn)主要包括顱內(nèi)壓增高及局灶性癥狀和體征兩大部分。,(一)顱內(nèi)壓增高的癥狀和體征,1．頭痛,顱后窩腫瘤可致枕頸部疼痛并向眼眶放射。頭痛程度隨病情進(jìn)展逐漸加劇。幼兒因顱縫未閉或顱縫分離可無明顯頭痛。老年人因腦萎縮、反應(yīng)遲鈍等原因頭痛癥狀出現(xiàn)較晚。,2．視神經(jīng)乳頭水腫,是顱內(nèi)壓增高重要的客觀體征，中線部位及幕下的腫瘤視神

4、經(jīng)乳頭水腫出現(xiàn)早，幕上良性腫瘤出現(xiàn)較晚，部分病人可無視神經(jīng)乳頭水腫。,3．嘔吐,嘔吐呈噴射性，多伴有惡心。幕下腫瘤由于嘔吐中樞、前庭、迷走神經(jīng)受到刺激，故嘔吐出現(xiàn)較早而且嚴(yán)重。,,除上述三主征外，還可出現(xiàn)視力減退、黑朦、復(fù)視、頭暈、猝倒、淡漠、意識障礙、大小便失禁、脈搏徐緩及血壓增高等征象。癥狀常呈進(jìn)行性加重。當(dāng)腦腫瘤囊性變或瘤內(nèi)卒中時(shí)，可出現(xiàn)急性顱內(nèi)壓增高癥狀。,(二)局灶性癥狀和體征,局灶癥狀是指腦瘤引起的局部神經(jīng)功能紊亂。有兩種類

5、型，一是刺激性癥狀，如癲癇、疼痛、肌肉抽搐等。,,另一類型是正常神經(jīng)組織受到擠壓和破壞而導(dǎo)致的功能喪失，即麻痹性癥狀，如偏癱、失語、感覺障礙等。最早出現(xiàn)的局灶性癥狀具有定位意義，因?yàn)槭装l(fā)癥狀或體征表明了腦組織首先受到腫瘤損害的部位。不同部位的腦腫瘤具有許多局灶性的特異性癥狀和體征。概述如下：,1．大腦半球腫瘤的臨床表現(xiàn),大腦半球腫瘤的病理學(xué)性質(zhì)主要為各類膠質(zhì)細(xì)胞瘤，其次為腦膜瘤和轉(zhuǎn)移瘤等。大腦半球功能區(qū)附近的腫瘤早期可出現(xiàn)局部刺激癥狀，

6、晚期則出現(xiàn)破壞性癥狀。,,半球不同部位腫瘤可產(chǎn)生不同定位癥狀和體征。包括①精神癥狀：常見于額葉腫瘤，表現(xiàn)為癡呆和個(gè)性改變。②癲癇發(fā)作：額葉腫瘤較易出現(xiàn)，其次為顳葉、頂葉腫瘤多見?？蔀槿黻嚁佇源蟀l(fā)作或局限性發(fā)作。,,③感覺障礙：為頂葉的常見癥狀。表現(xiàn)為兩點(diǎn)辨別覺、實(shí)體覺及對側(cè)肢體的位置覺障礙。④運(yùn)動(dòng)障礙：表現(xiàn)為腫瘤對側(cè)肢體肌力減弱或呈上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元完全性癱瘓。⑤失語癥：見于優(yōu)勢大腦半球腫瘤，可分為運(yùn)動(dòng)性失語、感覺性失語、混合性失語

7、和命名性失語等。⑥視野損害：枕葉及顳葉深部腫瘤因累及視輻射，從而引起對側(cè)同象限性視野缺損或?qū)?cè)同向性偏盲。,2．鞍區(qū)腫瘤的臨床表現(xiàn),鞍區(qū)腫瘤早期就出現(xiàn)內(nèi)分泌功能紊亂及視力視野改變，顱內(nèi)壓增高癥狀較少見。臨床表現(xiàn)特點(diǎn)是：①視力和視野改變②眼底檢查可顯示原發(fā)性視神經(jīng)萎縮。③內(nèi)分泌功能紊亂：泌乳素(PRL)分泌過多，女性以停經(jīng)、泌乳和不育為主要表現(xiàn)。男性則出現(xiàn)性功能減退。生長激素(GH)分泌過高，在成人表現(xiàn)為肢端肥大癥，在兒童表現(xiàn)為巨

8、人癥。促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)分泌過多可導(dǎo)致Cushing綜合征。,,3．松果體區(qū)腫瘤的臨床表現(xiàn),由于腫瘤位于中腦導(dǎo)水管附近，易引起腦脊液循環(huán)障礙，故顱內(nèi)壓增高出現(xiàn)早。腫瘤向周圍擴(kuò)張壓迫四疊體、中腦、小腦及丘腦，從而出現(xiàn)相應(yīng)局灶性體征，如眼球上視困難等。松果體腫瘤發(fā)生在兒童期可出現(xiàn)性早熟現(xiàn)象。,4．顱后窩腫瘤的臨床表現(xiàn),①小腦半球腫瘤：主要表現(xiàn)為患側(cè)肢體協(xié)調(diào)動(dòng)作障礙，爆破性語言，眼球震顫，同側(cè)肌張力減低，腱反射遲鈍，易向患側(cè)傾倒等。

9、②小腦蚓部腫瘤：主要表現(xiàn)為步態(tài)不穩(wěn)，行走不能、站立時(shí)向后傾倒。腫瘤易阻塞第四腦室，早期即出現(xiàn)腦積水及顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。,③橋腦小腦角腫瘤：,主要表現(xiàn)為眩暈、患側(cè)耳鳴及進(jìn)行性聽力減退?；紓?cè)第V、Ⅶ腦神經(jīng)麻痹癥狀及眼球震顫等小腦體征。晚期有Ⅸ、X、Ⅺ等后組腦神經(jīng)麻痹及顱內(nèi)壓增高癥狀。,各類不同性質(zhì)的顱內(nèi)腫瘤的特點(diǎn),,(一)神經(jīng)膠質(zhì)瘤(glioma),來源于神經(jīng)上皮的腫瘤，是顱內(nèi)最常見的惡性腫瘤，約占全部顱內(nèi)腫瘤的40％～50％。根據(jù)瘤細(xì)胞的

10、分化情況又可分為：星形細(xì)胞瘤、少突膠質(zhì)瘤、室管膜瘤、髓母細(xì)胞瘤、多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤等。,1．星形細(xì)胞瘤(astrocytoma),為膠質(zhì)瘤中最常見的一種，約占40％左右。惡性程度較低，生長緩慢。其一種為實(shí)質(zhì)性，多見于大腦半球，與周圍腦組織分界不清楚，中青年多見。另一種為囊性腫瘤，具有分界較清楚的囊壁和結(jié)節(jié)，多見于10歲左右兒童的小腦半球內(nèi)。邊界不清的實(shí)質(zhì)性星形細(xì)胞瘤不能徹底切除，術(shù)后往往復(fù)發(fā)，需輔以放射治療及化學(xué)治療，5年生存率大約30

11、％左右。分界清楚的囊性星形細(xì)胞瘤，如能將瘤壁結(jié)節(jié)完全切除可望獲得根治。,2．少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤,(oligodendroglioma) 約占膠質(zhì)瘤的7％，多生長于兩大腦半球白質(zhì)內(nèi)，生長較慢，腫瘤形狀不規(guī)則，瘤內(nèi)常有鈣化斑塊。分界較清，可手術(shù)切除。術(shù)后往往復(fù)發(fā)，術(shù)后需放射及化學(xué)治療。,3．室管膜瘤(ependynoma),好發(fā)于兒童及青年，約占膠質(zhì)瘤的12％，由腦室壁上的室管膜細(xì)胞發(fā)生，突出于腦室系統(tǒng)內(nèi)，多見于側(cè)腦室、第四腦室底部及第三腦室

12、，偶見于脊髓的中央管?？纱┻^腦室壁侵入腦實(shí)質(zhì)，可經(jīng)第四腦室的正中孔或側(cè)孔長人小腦延髓池及橋池內(nèi)。腫瘤與周圍腦組織分界尚清楚，有時(shí)有假囊形成。本瘤亦有種植性轉(zhuǎn)移傾向。手術(shù)切除后仍會(huì)復(fù)發(fā)，術(shù)后需放射治療及化學(xué)治療。,4．髓母細(xì)胞瘤,(medulloblastoma) 為高度惡性腫瘤，好發(fā)于2～10歲兒童。大多生長于小腦蚓部并向第四腦室、兩側(cè)小腦半球及延髓部侵犯。腫瘤生長迅速，若阻塞第四腦室及導(dǎo)水管下端可導(dǎo)致腦積水?；純旱闹饕憩F(xiàn)為惡心嘔吐

13、，行走困難，頭圍增大、顱縫裂開。在小兒中很像腦積水而被誤診。腫瘤細(xì)胞易從瘤體脫落而進(jìn)入腦脊液中，造成蛛網(wǎng)膜下腔的種植性轉(zhuǎn)移和脊髓下端及馬尾部的種植性轉(zhuǎn)移。術(shù)后放療需包括椎管。,5．多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤,(glioblastoma multiforme) 約占膠質(zhì)瘤的20％，為膠質(zhì)瘤中惡性程度最高的腫瘤。多生長于成人的大腦半球，以額、頂、顳葉為多。腫瘤呈浸潤性生長，增長迅速，導(dǎo)致血供不足，腫瘤中心多處壞死出血，給瘤造成多形性的外觀。瘤細(xì)胞

14、豐富而不規(guī)則，大小相差懸殊。多核巨細(xì)胞散在可見，核分裂相多。病人的主要表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高和神經(jīng)功能障礙。病程發(fā)展快，治療較困難。,(二)腦膜瘤(meningioma),發(fā)生率僅次于腦膠質(zhì)瘤，約占顱內(nèi)腫瘤總數(shù)的20％。良性，病程長。其分布大致與蛛網(wǎng)膜顆粒的分布情況相似，以大腦半球矢狀竇旁為最多，其次為大腦凸面、蝶骨嵴、鞍結(jié)節(jié)、嗅溝、顱后窩、巖骨尖、斜坡及腦室內(nèi)等，偶爾可見于顱外組織，為異位的腦膜瘤。腫瘤與硬腦膜緊密粘連，構(gòu)成腫瘤的蒂，通過該

15、處可接受來自頸外動(dòng)脈的血供。鄰近顱骨有增生或被侵蝕的跡象。根據(jù)腫瘤的病理組織形態(tài)可分為內(nèi)皮細(xì)胞型與纖維型等。腫瘤可有鈣化或囊性變。女性與男性之比為2：3。高峰發(fā)病年齡為30～50歲。,,,腦膜瘤有完整包膜，壓迫嵌入腦實(shí)質(zhì)內(nèi)。由于腫瘤接受來自頸內(nèi)頸外動(dòng)脈的雙重供血，術(shù)中出血較多。徹底切除應(yīng)包括受侵犯的硬腦膜及與之相鄰的顱骨，否則容易復(fù)發(fā)。腫瘤對放射及化學(xué)治療效果不顯著。腦膜瘤直徑小于3cm可行X一刀或伽瑪?shù)吨委煛?,腦膜肉瘤是腦膜瘤的惡性

16、類型，約占腦膜瘤總數(shù)的5％，腫瘤切除后易復(fù)發(fā)，預(yù)后較差。臨床上還可見囊性及多發(fā)性腦膜瘤等。,(三)垂體腺瘤(pituitary adenoma,為來源于垂體前葉的良性腫瘤。發(fā)病率日漸增多，可能是由于CT應(yīng)用和內(nèi)分泌診斷技術(shù)的提高致使發(fā)現(xiàn)微腺瘤病例增多。目前將垂體腺瘤分為催乳素腺瘤(PRL瘤)、生長激素腺瘤(GH瘤)、促腎上腺皮質(zhì)激素瘤(ACTH)及混合性腺瘤等。腫瘤的直徑小于1 cm，生長限于鞍內(nèi)者稱為微腺瘤，除CT或MRI外尚需作血清

17、內(nèi)分泌素含量測定方能確診。如腫瘤增大直徑超過1 cm并已超越鞍膈者稱為大腺瘤。若腫瘤直徑大于3cm者，稱為巨腺瘤。除上述內(nèi)分泌癥狀外，還可引起視神經(jīng)或視交叉的壓迫癥狀，表現(xiàn)為視力、視野的受損，其典型表現(xiàn)為雙顳側(cè)偏盲。,,PRL腺瘤的主要表現(xiàn)在女性為閉經(jīng)、泌乳、不育等。在男性典型者為性欲減退，陽痿、體重增加、毛發(fā)稀少等。GH腺瘤的主要表現(xiàn)為：如在青春期前發(fā)病者為巨人癥，發(fā)育期后患病者為肢端肥大癥。ACTH腺瘤的主要表現(xiàn)為皮質(zhì)醇增多癥，病人

18、有滿月臉、“水牛背”、腹壁及大腿部皮膚紫紋、肥胖、高血壓及性功能減退等。,,首選治療方法是手術(shù)摘除腫瘤。經(jīng)蝶竇顯微鏡下手術(shù)可以取得滿意的效果。如腫瘤微小，可完整切除。若腫瘤巨大，并已超越鞍膈以上者，仍以經(jīng)額底人路手術(shù)為妥，術(shù)后進(jìn)行放射治療。,,藥物治療如溴隱亭對抑制PRL腺瘤生長并恢復(fù)病人的月經(jīng)周期、促使受孕具有良效，但停藥后癥狀往往復(fù)發(fā)，腫瘤將重新生長。伽瑪?shù)吨委煷贵w微腺瘤，視神經(jīng)距腫瘤應(yīng)超過4mm為安全，以防止視神經(jīng)損傷。,(四)聽

19、神經(jīng)瘤(acoustic neuroma),系第Ⅷ腦神經(jīng)前庭支上所生長的良性腦瘤。約占顱內(nèi)瘤的1 O％。位于橋腦小腦角內(nèi)，主要表現(xiàn)有：①患側(cè)的神經(jīng)性耳聾伴有耳鳴，同時(shí)前庭功能障礙；②同側(cè)三叉神經(jīng)及面神經(jīng)受累，表現(xiàn)為同側(cè)面部感覺部分減退及輕度周圍性面癱；,,③同側(cè)小腦癥狀，表現(xiàn)為眼球震顫，閉目難立，步態(tài)搖晃不穩(wěn)，及同側(cè)肢體的共濟(jì)失調(diào)；④腫瘤較大時(shí)還可有Ⅸ、X、Ⅺ等后組腦神經(jīng)癥狀，表現(xiàn)為飲水嗆咳，吞咽困難，聲音嘶啞等；⑤顱內(nèi)壓增高的癥狀等。

20、X線前后半軸(湯氏)位攝片中可見患側(cè)內(nèi)聽道孔擴(kuò)大，鄰近骨質(zhì)稀疏。腦脊液檢查細(xì)胞數(shù)正常，但蛋白質(zhì)含量增加。,,聽力測定示感音神經(jīng)性耳聾，無復(fù)聰現(xiàn)象，提示病變部位在耳蝸之后。頭顱增強(qiáng)CT或MRI掃描可顯示橋腦小腦角處的腫瘤團(tuán)塊影像。治療以手術(shù)切除為主，全切除后可得到根治，反之則可復(fù)發(fā)。如腫瘤直徑未超過3cm用伽瑪?shù)吨委熆扇〉昧夹?。手術(shù)切除常會(huì)損傷面神經(jīng)而導(dǎo)致病側(cè)面癱，有時(shí)需作面副神經(jīng)或面舌下神經(jīng)吻合術(shù)矯正。顯微外科技術(shù)應(yīng)用以來，面神經(jīng)保留率

21、已明顯提高。,(五)顱咽管瘤,(craniopharyngioma) 為先天性腫瘤，約占顱內(nèi)腫瘤的5％。多見于兒童及少年，男性多于女性。腫瘤大多位于鞍上區(qū)，可向第三腦室、下丘腦、腳間池、鞍旁、兩側(cè)顳葉、額葉底及鞍內(nèi)等方向發(fā)展，壓迫視神經(jīng)及視交叉，阻塞腦脊液循環(huán)而導(dǎo)致腦積水。腫瘤大多為囊性，囊液呈黃褐色或深褐色，內(nèi)含大量膽固醇晶體。瘤壁上有鈣化斑塊。顯微鏡下示瘤細(xì)胞主要由鱗狀或柱狀上皮細(xì)胞組成，有的排列成牙釉質(zhì)器官樣結(jié)構(gòu)。主要表現(xiàn)有視力

22、障礙、視野缺損、尿崩、肥胖、發(fā)育延遲等。成年男性有性功能障礙，女性有月經(jīng)不調(diào)。晚期可有顱內(nèi)壓增高。顱骨X線攝片除見蝶鞍增大變淺外，可見鞍上區(qū)有鈣化。,,,治療以手術(shù)切除為主。早期確診、采用顯微外科技術(shù)、爭取首次手術(shù)全切除、加強(qiáng)激素替代治療及術(shù)后監(jiān)護(hù)等，對提高療效有重要意義。由于腫瘤與下丘腦及周圍重要神經(jīng)血管粘連緊密，全切除有時(shí)困難。有人主張經(jīng)側(cè)腦室作囊腫內(nèi)引流術(shù)，或囊腫抽吸后注入放射性32磷、或198金行內(nèi)放射治療。,(六)血管網(wǎng)狀細(xì)胞

23、瘤,(angioreticuloma) 又名血管母細(xì)胞瘤，為顱內(nèi)真性血管性腫瘤，約占顱內(nèi)腫瘤的1．3％～2．4％。大多發(fā)生于小腦半球，偶見于腦干，發(fā)生于大腦半球者少見。病人以20～40歲成人為多，男多于女，本病有家族遺傳傾向，有時(shí)與顱外病變?nèi)缫暰W(wǎng)膜血管瘤、腎、胰腺囊腫及肝血管瘤等伴發(fā)。腫瘤多數(shù)呈囊性，囊內(nèi)有一血供豐富的囊壁結(jié)節(jié)，臨床表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高，小腦體征或局灶性癥狀或蛛網(wǎng)膜下腔出血表現(xiàn)。周圍血象可能有紅細(xì)胞及血紅蛋白增高。手術(shù)切除

24、囊壁結(jié)節(jié)或?qū)嵸|(zhì)腫塊，預(yù)后良好。,顱內(nèi)腫瘤的診斷與鑒別診斷,,1．顱內(nèi)腫瘤的診斷,顱內(nèi)腫瘤的診斷首先要詳細(xì)詢問病史，全面和有重點(diǎn)地進(jìn)行全身和神經(jīng)系統(tǒng)查體，得出初步印象。并進(jìn)一步確定有無顱內(nèi)腫瘤，腫瘤的部位和腫瘤的性質(zhì)。依據(jù)初步印象可選擇下列一種或幾種輔助性檢查方法，以明確診斷。,(1)顱腦電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)：,目前應(yīng)用最廣的無損傷腦成像技術(shù)。CT診斷顱內(nèi)腫瘤主要通過直接征象即腫瘤組織形成的異常密度區(qū)及間接征象即腦室腦池的變形移位來

25、判斷，腫瘤組織密度與周圍正常腦組織對比有等、低、高三種密度。低密度代表腦水腫或某些低密度病變?nèi)缢?、上皮樣囊腫等，腫瘤有出血或鈣化時(shí)為高密度。靜脈滴注造影劑后可使顱內(nèi)結(jié)構(gòu)的密度反差更為明顯從而增強(qiáng)它的分辨力，圖像更清晰。由于三維CT的問世，使顱內(nèi)病變定位診斷更加精確。,(2)磁共振成像(MRI)：,磁共振成像技術(shù)的出現(xiàn)，為腦腫瘤的診斷提供了一種嶄新的手段，其對不同神經(jīng)組織和結(jié)構(gòu)的細(xì)微分辨能力遠(yuǎn)勝于CT。具有無X線輻射，對比度高，可多層面

26、掃描重建等優(yōu)點(diǎn)。并可用于由于碘過敏不能作CT檢查及顱骨偽影所致CT檢查受限者。而且其成象脈沖序列豐富可滿足許多特殊組織成像掃描。磁共振血管成像技術(shù)(MRA)因可清楚顯示顱內(nèi)血管血流情況，已部分地取代DSA及腦血管造影檢查。,(3)神經(jīng)系統(tǒng)的X線檢查：,包括頭顱平片、腦室腦池造影(ventriculocisterography)、腦血管造影(cerebral angiography)等，由于腦室造影有創(chuàng)傷性，目前已被CT及磁共振檢查所取代

27、。頭顱平片對垂體腺瘤、顱咽管瘤、聽神經(jīng)瘤等具有一定輔助診斷價(jià)值。腦血管造影對血管性病變及腫瘤 血情況診斷價(jià)值較大。數(shù)字減影腦血管造影(DSA)將少量造影劑注人靜脈或動(dòng)脈內(nèi)即可顯示全腦各部位的動(dòng)靜脈分布情況，廣泛用于診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤或動(dòng)脈靜脈畸形(AVM)。,(4)腦電圖及腦電地形圖檢查：,對于大腦半球凸面腫瘤或病灶具有較高的定位價(jià)值，但對于中線，半球深部和幕下向腫瘤診斷困難。,(5)腦電誘發(fā)電位記錄：,給予被檢查者作特定刺激，同時(shí)記錄其腦

28、相應(yīng)區(qū)向電信號。,(6)正電子發(fā)射斷層掃描(positron emission tomography，PET)：,正電子發(fā)射斷層掃描所提供的信息基于組織代謝變化，即關(guān)于組織和細(xì)胞的功能成像。因腫瘤組織糖酵解程度高，本技術(shù)通過測定組織的糖酵解程度可區(qū)分正常組織和腫瘤組織，從而了解腫瘤的惡性程度，選擇活檢或毀損靶點(diǎn)，評估手術(shù)、放療、化療的效果，動(dòng)態(tài)監(jiān)測腫瘤的惡變與復(fù)發(fā)。,2．顱內(nèi)腫瘤的鑒別診斷,顱內(nèi)腫瘤應(yīng)當(dāng)與以下六種常見而又容易混淆的疾病相

29、鑒別：,(1)腦膿腫：,體內(nèi)常有各種原發(fā)感染灶，如耳源性、鼻源性、或外傷性感染灶。小兒?；加邢忍煨孕呐K病。腦膿腫起病時(shí)發(fā)熱，并有腦膜刺激征陽性。周圍血象呈現(xiàn)白細(xì)胞增多。CT圖像顯示典型環(huán)狀增強(qiáng)的膿腫灶，呈單個(gè)或多發(fā)。,(2)腦結(jié)核瘤：,肺或身體其他部位的結(jié)核病灶有助于診斷。常為單發(fā)性，中心有干酪樣壞死，CT顯示為高密度圓形或卵圓形病變，中心為低密度，有時(shí)與腦腫瘤鑒別診斷十分困難。,(3)腦寄生蟲?。?肺型血吸蟲病常有疫區(qū)生活史可引起顱內(nèi)

30、肉芽腫。腦包蟲病可引起巨大囊腫。豬囊蟲病如為腦室型與腦室腫瘤相似，鑒別主要依據(jù)疫區(qū)生浯史，病史及檢查證實(shí)有寄生蟲感染，嗜酸性粒細(xì)胞增多，腦脊液補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)陽性等。CT及磁共振檢查可提供有價(jià)值的影像學(xué)診斷。,(4)慢性硬膜下血腫：,此類血腫由于頭外傷輕微且時(shí)日較遠(yuǎn)，易被忽略或遺忘，多見于老年人。臨床表現(xiàn)以亞急性或慢性顱內(nèi)壓增高為主要特征，并逐漸加重，少數(shù)可有局灶癥狀。診斷需結(jié)合年齡、頭外傷史及頭顱CT掃描確定。,(5)腦血管病：,老年腦瘤

31、患者，若腫瘤惡性程度高，生長迅速，腫瘤卒中、壞死或囊性變，可呈腦卒中樣發(fā)病。鑒別診斷主要依靠高血壓病史，起病前無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，發(fā)病常有明顯誘因。CT掃描可鑒別腫瘤卒中與高血壓腦出血。腫瘤卒中除有高密度血腫外尚有可被造影劑增強(qiáng)的腫瘤陰影。,(6)良性顱內(nèi)壓增高：,亦稱假性腦瘤。有顱內(nèi)壓增高、視神經(jīng)乳頭水腫，但神經(jīng)系統(tǒng)無其他陽性體征。主要病因可能為顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)阻塞、腦脊液分泌過多、神經(jīng)系統(tǒng)中毒或過敏反應(yīng)或內(nèi)分泌失調(diào)等。,治療,,1．降低顱內(nèi)

32、壓(decreasing intracranial pressure),顱內(nèi)壓增高是顱內(nèi)腫瘤產(chǎn)生臨床癥狀并危及病人生命的重要病理生理環(huán)節(jié)。降低顱內(nèi)壓在顱內(nèi)腫瘤治療中處于十分重要的地位。降低顱內(nèi)壓的根本辦法是切除腫瘤，但有些腫瘤無法全部手術(shù)切除而需行放療、化療。,(1)脫水治療：,脫水藥物按其藥理作用可分為滲透性脫水藥及利尿性脫水藥。前者通過提高血液滲透壓使水分由腦組織向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移，達(dá)到組織脫水的目的。后者通過水分排出體外，血液濃縮，增加

33、從組織間隙吸收水分的能力。脫水藥物的作用時(shí)間一般為4～6小時(shí)。應(yīng)用脫水藥時(shí)應(yīng)注意防止水、電解質(zhì)平衡紊亂 。,（2）腦脊液體外引流,1)側(cè)腦室穿刺：為了急救和迅速降低由于腦室擴(kuò)大引起的顱內(nèi)壓增高，通常穿刺右側(cè)腦室額角，排放腦脊液后顱內(nèi)壓下降。但排放腦脊液速度不可過快，以防止顱內(nèi)壓驟然降低造成腦室塌陷或橋靜脈撕裂引起顱內(nèi)出血。2)腦脊液持續(xù)外引流：多用于開顱手術(shù)前、后暫時(shí)解除顱內(nèi)壓增高癥狀及監(jiān)視顱內(nèi)壓變化。,(3)綜合防治措施,1)低溫

34、冬眠或亞低溫：可降低腦組織代謝率，提高組織對缺氧的耐受能力。多用于嚴(yán)重顱腦損傷、高熱、躁動(dòng)并有去腦強(qiáng)直發(fā)作的病人。2)激素的治療：腎上腺皮質(zhì)激素可調(diào)節(jié)血腦屏障，可用于防治腦水腫。3)限制水鈉輸入量：應(yīng)根據(jù)生理需要來補(bǔ)充，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，防止水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)。4)保持呼吸道通暢：昏迷病人應(yīng)及時(shí)吸痰，必要可行氣管插管或氣管切開，以保持呼吸道通暢5)合理的體位：避免胸腹部受壓及頸部扭曲，條件允許時(shí)可將床頭抬高15～30。,2

35、．手術(shù)治療,手術(shù)是治療顱內(nèi)腫瘤最直接、最有效的方法。近代顯微外科、電子計(jì)算機(jī)導(dǎo)航及微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用，使手術(shù)更加精細(xì)，療效提高。其治療方法如下：,(1)腫瘤切除手術(shù)：,根據(jù)腫瘤切除的范圍可分作腫瘤全切除或腫瘤部分切除術(shù)。根據(jù)切除的程度又可分為次全(90％以上)切除、大部(60％以上)切除、部分切除和活檢。手術(shù)切除原則是在保留正常腦組織的基礎(chǔ)上，盡可能徹底切除腫瘤。,(2)內(nèi)減壓手術(shù)：,當(dāng)腫瘤不能完全切除時(shí)，可將腫瘤周圍的非功能區(qū)腦組織大塊

36、切除使顱內(nèi)留出空間，降低顱內(nèi)壓，延長壽命。,(3)外減壓手術(shù),去除顱骨骨瓣，敞開硬膜而達(dá)到降低顱內(nèi)壓目的。外減壓手術(shù)常用于大腦深部腫瘤，由于不能切除或僅行活檢及腦深部腫瘤放療前，以達(dá)到減壓目的。常用術(shù)式有顳肌下減壓術(shù)、枕肌下減壓術(shù)和去大骨瓣減壓術(shù)。,(4)腦脊液分流術(shù)：,為解除腦脊液梗阻而采用終板造瘺術(shù)及三腦室底部造瘺術(shù)，側(cè)腦室—腹腔分流術(shù)。,3．放射治療及放射外科(radiosurgery),當(dāng)顱內(nèi)腫瘤位于重要功能區(qū)或部位深在不宜

37、手術(shù)者，或病人全身情況不允許手術(shù)切除及對放射治療較敏感的顱內(nèi)腫瘤患者，可采用放射治療以推遲腫瘤復(fù)發(fā)或抑制腫瘤生長，延長病人生命。放射治療分為內(nèi)照射法和外照射法。,(1)內(nèi)照射法：又稱間質(zhì)內(nèi)放療(interstatial radiotherapy)。,將放射性同位素植入腫瘤組織內(nèi)放療，可減少對正常腦組織的損傷?？赏ㄟ^Ommaya囊經(jīng)皮下穿刺將放射性同位素90釔，198金，192銥等適量直接注入瘤腔，或用吸附同位素的明膠海綿術(shù)中插入腫瘤實(shí)質(zhì)

38、內(nèi)達(dá)到放療目的。,(2)外照射法(radiotherapy),1)普通放射治療：常用X線機(jī)、60鈷和加速器，在顱外遠(yuǎn)距離照射，因?qū)φｎ^皮、顱骨、腦組織有損傷已很少單獨(dú)應(yīng)用，但有時(shí)用于術(shù)后輔助治療。,2)伽瑪?shù)?γ一knife)放射治療：,利用立體定向技術(shù)和計(jì)算機(jī)輔助將201個(gè)小孔中射出的γ射線聚集于顱內(nèi)某一靶點(diǎn)，聚焦精度為0.1mm，聚焦后產(chǎn)生的能量很大，足以使腫瘤細(xì)胞變性、壞死，對周圍正常腦組織血管不會(huì)造成明顯損傷。適用于腦實(shí)質(zhì)性腫

39、瘤(直徑<3cm) 如聽神經(jīng)瘤、腦膜瘤、垂體微腺瘤、轉(zhuǎn)移瘤；范圍較局限的腦動(dòng)靜脈畸形；以及腦內(nèi)神經(jīng)核團(tuán)或神經(jīng)通路的定向毀損。,3)等中心直線加速器治療：,等中心直線加速器又稱X一刀。在計(jì)算機(jī)輔助下利用立體定向技術(shù)將X線聚焦于腫瘤靶點(diǎn)，造成靶點(diǎn)組織壞死變性而周圍組織所受輻射劑量不大。適應(yīng)證類似于γ一刀，照射精度不如γ一刀。,4．化學(xué)治療,化學(xué)治療在顱內(nèi)腫瘤的綜合治療中已成為重要的治療方法之一。中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的生長環(huán)境與生物學(xué)行為與

40、顱外腫瘤差異較大，在化療方面有特殊的選藥和用藥原則與方法。,選擇藥物原則：,①選用能通過血腦屏障、對中樞神經(jīng)無毒性、在血液及腦脊液中能維持長時(shí)間的高濃度的藥物。②選擇脂溶性高、分子量小、非離子化的藥物。③對腦轉(zhuǎn)移癌病人，可參考原發(fā)腫瘤的病理類型選擇藥物。,化療進(jìn)展,1.2005年新英格蘭雜志臨床醫(yī)學(xué)十大進(jìn)展：TMZ的臨床試驗(yàn)表明能夠延長膠質(zhì)瘤患者生存期。2.少枝膠質(zhì)細(xì)胞瘤化療有效率為50－70％，開展1p19q缺失檢測,5．基因藥