moh分析前誤差

1、丹麥雷度·貴州鑫濤,避免分析前誤差,史俊怡,樣本分析流程,,,開化驗單,采集樣本,分析樣本,下醫(yī)囑,準(zhǔn)備采樣器,記住病人信息,樣本信息：吸氧量，體溫等,抽取標(biāo)本,排出氣泡密封采樣器,充分混合采樣器,運送樣本,儲存標(biāo)本,等待儀器準(zhǔn)備好,再次混合樣本,輸入病人ID和其他信息,導(dǎo)入樣本,等待結(jié)果,影響血氣分析結(jié)果的因素,體溫 藥物 吸氧 分析前誤差,患者體溫會影響pH、PaCO2 、PaO2 的測定值?；颊唧w溫

2、高于37℃，每增加1℃，PaO2 將增加7.2%，PaCO2 增加4.4%，pH降低0.015;體溫低于37℃時，對pH和PaCO2 影響不明顯，而對PaO2影響較顯著，體溫每降低1℃，PaO2 將降低7.2%  必須在化驗單上注明患者的實際體溫，實驗室測定時即可應(yīng)用儀器中的“溫度校正”按鈕，校正到患者的實際溫度，保證測定結(jié)果的準(zhǔn)確性,患者體溫的影響,含脂肪乳劑的血標(biāo)本會嚴(yán)重干

3、擾血氣電解質(zhì)測定，還會影響儀器測定的準(zhǔn)確性和損壞儀器應(yīng)盡量在輸注乳劑之前取血，或在輸注完脂肪乳劑12h后，血漿中已不存在乳糜后才能送檢而且血氣申請單上必須注明病人使用脂肪乳劑及輸注結(jié)束時間*臨床用堿性藥物、大劑量青霉素鈉鹽、氨芐青霉素等輸入人體后短期內(nèi)會引起酸堿平衡暫時變化，從而掩蓋了體內(nèi)真實的酸堿紊亂，以致造成誤診，因此采血應(yīng)在病人用藥前30min進(jìn)行,* 楊小麗.血氣分析有關(guān)問題探討.心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，1999，8（1）:5

4、7-59.,藥物的影響,吸氧及吸氧濃度對PaO2有直接的影響 采血前，如患者情況允許，應(yīng)停止吸氧30min 或者采血時要記錄給氧濃度。當(dāng)改變吸氧濃度時，要經(jīng)過15min以上的穩(wěn)定時間再采血 同樣，機(jī)械通氣病人取血前30min呼吸機(jī)設(shè)置應(yīng)保持不變,楊小麗.血氣分析有關(guān)問題探討.心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，1999，8（1）:57-59.,李翠萍.血氣分析標(biāo)本采集及誤差控制.山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，1998，29（增刊）:110-111.,吸氧的影

5、響,血氣分析薄弱環(huán)節(jié)-分析前階段,分析前階段是一個主要的，且其誤差性在整個分析過程中經(jīng)常被忽視由于氣體的不穩(wěn)定性和新陳代謝，血氣參數(shù)特別容易受分析前階段誤差的影響,正確處理樣本的重要性,NCCLS: National Committee for Clinical Laboratory Standards 美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)委員會,NCCLS“血樣的采集、處理和運送，是臨床實驗室分析準(zhǔn)確性，并且最終是正確處理患者的關(guān)鍵因素。

6、NCCLS Document H11-A; Percutaneous Collection of Arterial Blood for Laboratory Analysis; Approved Standard,在送往實驗室的樣本中，動脈血樣標(biāo)本是最敏感的樣本之一（注：樣本的氣體不穩(wěn)定，電解質(zhì)和代謝物繼續(xù)新陳代謝）,為什么血氣標(biāo)本這么重要？,血氣和pH分析結(jié)果對病人的治療產(chǎn)生的直接影響，遠(yuǎn)比實驗室其他的檢測結(jié)果明顯。,血氣和pH分

7、析中，一個不正確的結(jié)果比沒有結(jié)果還糟糕?。?NCCLS Document H11-A; Percutaneous Collection of Arterial Blood for Laboratory Analysis; Approved Standard,分析前誤差,影響病人的診斷和治療,可能會影響最終測量的結(jié)果,誤差發(fā)生在樣本分析前,,,,分析前階段的四個步驟,采樣前準(zhǔn)備,采樣,儲存,上機(jī)前準(zhǔn)備,潛在的分析前誤差,抗凝劑種類或劑量錯

8、誤 - 使用液體肝素導(dǎo)致稀釋 - 電解質(zhì)結(jié)合患者呼吸狀況不穩(wěn)定采樣前動脈留置管沖洗液未充分排盡穿刺時動靜脈血混合樣本中有氣泡儲存不當(dāng)血細(xì)胞溶血分析前樣本混合不充分注射器頂端凝集的血未排出,采樣前準(zhǔn)備,采樣,儲存,上機(jī)前準(zhǔn)備,稀釋,如血樣中使用液體肝素作為抗凝劑，樣本會發(fā)生稀釋這可能對測量值產(chǎn)生重大影響,稀釋,當(dāng)液體肝素和血液標(biāo)本混合時，它只和血漿混合，稀釋血漿，而不是血細(xì)胞后果：血漿成份測試偏差

9、氧合參數(shù)以分?jǐn)?shù)的形式表現(xiàn)，不會受到影響,如果樣本量更小，遺留于注射器內(nèi)的液體肝素更多，稀釋作用就會更大稀釋作用還取決于血細(xì)胞壓積值,稀釋作用因參數(shù)而異,血漿電解質(zhì)值隨血漿稀釋程度線性降低pCO2, 葡萄糖 和 ctHb隨整個樣本稀釋程度線性降低pH 和pO2 基本不受稀釋的影響pH: 根據(jù)Henderson-Hassalbach（H-H)方程, 血pH=pKa+lg[HCO3-]/[H2CO3]，碳酸氫根與碳酸的比值相對不受稀釋

10、影響（同時隨整個樣本線性降低）pO2: 只有2%的O2物理溶解于血漿 analysis. Acta Anaesthiol Scand 1984; 28: 277-79.1)Börner U, Müller H, Höge R, Hempelmann G. The influence of anticoagulant on acid-base status and blood

11、-gas 2)Hutchison AS, Ralston SH, Dryburgh FJ, Small M, Fogelmann I. Too much heparin: possible source of error in blood gas analysis. Br Med J 1983; 287: 1131-32.,稀釋誤差 – 難以校正,理論上如果每次操作者遺留相同數(shù)量的液體肝素，且抽取相同體積的樣本，稀釋誤差可以固

12、定且被校正,實際上樣本的稀釋百分比無法固定 操作者每次遺留肝素的數(shù)量并不完全相同 操作者每次抽取的樣本體積并不完全相同因此，稀釋誤差不固定，不可能被校正在這種情況下，同一患者的前后檢測結(jié)果的比可能誤導(dǎo)臨床,肝素抗凝劑,肝素是血氣分析的最佳抗凝劑，少量即可達(dá)到抗凝而不影響動脈血中氣體成份及酸堿度?！　?使用液體肝素，要最大限度地減小標(biāo)本的稀釋，把吸入針筒的抗凝劑盡量排出，標(biāo)本的最終濃度要在50～100IU/ml之間。肝素

13、抗凝濃度不夠會造成樣本中存在小血栓或血塊，會直接造成儀器測量時堵塞，不僅得不到分析結(jié)果，還需要重新采血，從而給患者造成痛苦。通過實驗證明，肝素愈多，使標(biāo)本中PH值偏低，PO2偏高，而PCO2偏低，實驗證明對PCO2影響最大。對電解質(zhì)造成檢測誤差明顯：陽離子偏低,肝素濃度,國際臨床化學(xué)委員會推薦的動脈血氣檢測肝素濃度為：50IU/mlNCCLS 的檢驗指南中提到：“10IU/ml的肝素不能阻止凝血?！?

14、 高濃度肝素,肝素結(jié)合電解質(zhì),肝素一般結(jié)合血液中所有的正離子，例如Ca2+, K+ 和Na+離子選擇性電極無法檢測出與肝素結(jié)合的電解質(zhì)最終結(jié)果是錯誤的低值　結(jié)合造成的偏差最明顯的是鈣離子：因為有兩個陽離子 cCa2+,例子： 結(jié)合C

15、a2+,樣本中的cCa2+真實數(shù)值是：1.15 mmol/L當(dāng)使用未經(jīng)過平衡化處理的50 I.U.固體肝素作為抗凝劑時，測量數(shù)值是1.08 mmol/L 雖然說，數(shù)值只下降了0.07 mmol/L ，但是比參考范圍降低了50 % cCa2+ (1.15 - 1.29 mmol/L),真實數(shù)值 1.15 mmol/L,測量數(shù)值 1.08 mmol/L,電解質(zhì)平衡化固體肝素,電解質(zhì)平衡化肝素可顯著減少結(jié)合作用，減少檢測結(jié)果的不精確性

16、生產(chǎn)過程中，添加電解質(zhì)到肝素里面，因此肝素所含電解質(zhì)成份和正常血漿中的電解質(zhì)成份相同正常血漿中的數(shù)值無測量偏差高或低的樣本濃度會有微小影響,理想肝素,電解質(zhì)平衡肝素 部分平衡：中和了部分負(fù)電荷，呈弱陰性 全平衡：中和所有負(fù)電荷，呈電中性,電解質(zhì)平衡化固體肝素,電解質(zhì)平衡化固體肝素，像雷度采樣針中使用的，顯著降低普通肝素的結(jié)合和稀釋作用，減少分析前誤差，保證結(jié)果的精準(zhǔn)性,,要獲悉病人呼吸的真實情況，病人最好處于穩(wěn)定

17、的通氣狀態(tài)至少休息5分鐘通氣設(shè)置保持30分鐘不變穿刺所致的疼痛和焦慮可能會影 響呼吸的穩(wěn)定，應(yīng)予減少,采樣前病人呼吸狀態(tài)不穩(wěn)定,采樣前未完全排除動脈導(dǎo)管中的液體,動脈導(dǎo)管中使用的液體必須完全排除，以避免血樣的稀釋推薦排出量相當(dāng)于導(dǎo)管死腔體積3-6倍,,采樣前未完全排除Ａ管中的液體實例,樣本A和B連續(xù)采自同一病人在采樣本B前僅放掉1mL 鹽溶液，導(dǎo)管看上去是紅色的采樣本A前放掉的為推薦量,,Sample ActHb

18、6.2 mmol/L cGlu9.6 mmol/LcK+3.8 mmol/LcNa+130 mmol/LcCa2+1.00 mmol/LcCl-101 mmol/LpH7.271pCO250.5 mmHgpO2116.7 mmHg,Sample BctHb4.6 mmol/L cGlu6.9 mmol/LcK+2.5 mmol/LcNa+137 mmol/LcCa2+0.6

19、1 mmol/LcCl-113 mmol/LpH7.275pCO235.9 mmHgpO2129.3 mmHg,,動靜脈血混合,當(dāng)進(jìn)行動脈穿刺時，是否意外地和靜脈血混合很重要這可能發(fā)生于，例如，在定位到動脈之前穿到了靜脈,靜脈,動脈,動靜脈血混合,即使只混合了少量的靜脈血，結(jié)果仍可能發(fā)生顯著的偏差尤其是對pO2 和sO2，但是其他參數(shù)也受影響,pO2 = 40 mmHg,pO2 = 100 mmHg,sO2

20、= 76 %,sO2 = 98 %,靜脈,動脈,動靜脈血混合,動脈的壓力可以自動將動脈血液充盈到一個自充盈的動脈采樣針里如果血液沒有被自動充盈到采樣針里，則表示誤刺入到了靜脈這種情況下，需要重新采樣,靜脈：壓力很少大于> 10 mmHg,動脈：收縮壓通常大于> 100 mmHg,氣泡,抽取樣本后，氣泡應(yīng)盡早排除在和肝素混合之前,一個相對注射器內(nèi)血量0.5 -1.0 % 的氣泡可能造成顯著誤差,氣泡體積氣泡數(shù)量

21、樣本原始氧分壓數(shù)值時間長度劇烈的混合,空氣偏差提高,對pO2的影響,氣泡體積,氧分壓的影響因素,樣本采集-混勻,,充分混合血樣 -- 讓血樣與抗凝劑充分混合,垂直方向顛倒至少5 次 手掌滾動至少5秒,儲存,由于氣體的不穩(wěn)定性和血液新陳代謝，儲存時間應(yīng)盡量減少-室溫下短于10分鐘,最常不超過30分鐘。,pO2因為氧仍被消耗pCO2因為繼續(xù)有CO2生成pH起先由于pCO2的改變和糖酵解cCa2+因為

22、pH的改變會影響Ca2+ 和蛋白質(zhì)的結(jié)合cGlu因為葡萄糖被代謝掉cLac由于糖酵解,新陳代謝將持續(xù),,,,,,,代謝對pO2 和pCO2的影響,代謝活躍的細(xì)胞如白細(xì)胞和血小板，繼續(xù)將O2 代謝成 CO2如原樣本的pO2高， 將以加速度下降白細(xì)胞水平高，如白血病，可能在短時間內(nèi)導(dǎo)致pO2顯著的下降,pO2pCO2,,,溶血,在取血樣過程中，脆性的血細(xì)胞容易發(fā)生溶血溶血發(fā)生可能由于高充盈壓時流經(jīng)口狹窄（如吸入樣

23、本太猛，分析儀吸入樣本太猛）毛細(xì)管采樣時摩擦或擠壓皮膚太猛樣本混合過猛烈在零度以下冷卻樣本,溶血,由于血細(xì)胞內(nèi)外極大的K+濃度差，溶血可能導(dǎo)致血漿K+值明顯增高廣泛溶血也可能導(dǎo)致cCa2+顯著降低,5 mmol/L,5 mmol/L,溶血-實例,樣本A 和 B連續(xù)采自同一個病人樣本A采集后立即分析樣本B儲存在冰里25分鐘，再混合5分鐘，然后分析,Sample B cK+ 43.6 mmol/L cC

24、a2+ 0.33 mmol/L,象上述的廣泛溶血經(jīng)常會覺察到而小范圍溶血及其對結(jié)果的影響經(jīng)常無法察覺,Sample A cK+ 3.3 mmol/L cCa2+ 1.08 mmol/L,上機(jī)前樣本混合不充分,一旦血樣被放置，會立即分離成血漿和血細(xì)胞不同病人的沉降差異很大，有些病人的樣本沉淀得非?？?血漿,血細(xì)胞,,,分析前樣本混合不當(dāng),完全沉淀的樣本容易發(fā)現(xiàn)，但是部分沉淀的就較難了

25、樣本在吸入前必須充分混合以確保進(jìn)入分析儀的血樣均勻并有代表性,上機(jī)前注意事項,上機(jī),使用固體的電解質(zhì)平衡肝素 采樣前盡可能保持病人呼吸狀況一段時間 穿刺時注意不要意外地將靜脈血混到動脈血；排除動脈導(dǎo)管中死腔體積3-6倍的溶液 采樣后立即排除任何氣泡 采樣后立即充分混合血樣和肝素 如儲存不可避免，在室溫下不超過10分鐘。如預(yù)計樣本的pO2 值較高， 應(yīng)立即分析 樣本上機(jī)前充分混合 排出注射器頂端的數(shù)滴血，再送入分析儀

26、輸入患者相關(guān)信息(T、FiO2),注意事項小結(jié),一位65歲的老年男性入院，進(jìn)行擇期膝部手術(shù)。 手術(shù)前，抽取了動脈血氣分析：結(jié)果和生命體征如下：　pH7.36BP122/84mmHgpCO246mmHgPulse80/minpO241mmHgRR15/minHCO3-24mmol/LsO2 74%BE0mmol/L,什么原因，導(dǎo)致這個病人低氧血癥？,抽取到靜脈血,,病例