三級(jí)查房規(guī)范與要求

1、三級(jí)查房規(guī)范與要求,,,經(jīng)提議，院委會(huì)研究決定，從2014年3月1日起開(kāi)展以“規(guī)范醫(yī)療行為，深化持續(xù)改進(jìn)，全面提高醫(yī)療質(zhì)量”為主題的三級(jí)醫(yī)院師查房專項(xiàng)評(píng)比活動(dòng)。,活動(dòng)目的,進(jìn)一步提高我院醫(yī)療水平，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí)和安全意識(shí)，為將來(lái)實(shí)現(xiàn)教學(xué)醫(yī)院遠(yuǎn)景目標(biāo)打下基礎(chǔ)。,成立組織,為確?；顒?dòng)的順利進(jìn)行，成立我院“三級(jí)醫(yī)師查房專項(xiàng)評(píng)比”領(lǐng)導(dǎo)小組。組 長(zhǎng)：成 員：,活動(dòng)進(jìn)程,5月25前為查房前摸底階段（已結(jié)束）；5月25日至6月15

2、為培訓(xùn)階段；6月15日至8月底為拍攝階段；9月份以后為評(píng)比階段。,一、查房紀(jì)律和注意事項(xiàng),(1)三級(jí)醫(yī)師查房應(yīng)堅(jiān)持“四嚴(yán)”要求，即組織嚴(yán)密性、規(guī)章制度嚴(yán)肅性、醫(yī)療技術(shù)規(guī)范嚴(yán)格性和臨床思維嚴(yán)密性。杜絕任何粗枝大葉、草率從事、走過(guò)場(chǎng)現(xiàn)象。,查房前準(zhǔn)備工作,住院醫(yī)師醫(yī)師攜帶查房所需的資料，包括病歷、實(shí)驗(yàn)室檢查資料、影像資料和查房必需用品等（攜帶快速手消毒劑，查房前人人消毒）。,行走規(guī)范,由科主任或三級(jí)醫(yī)師帶領(lǐng)二級(jí)醫(yī)師、一級(jí)醫(yī)師，以及進(jìn)修實(shí)

3、習(xí)醫(yī)師依次而入； 各級(jí)醫(yī)師查房時(shí)，應(yīng)按職稱各站其位，隊(duì)列有序，保持查房秩序。,查房隊(duì)列順序示意圖,（右側(cè)） （床頭） （左側(cè)） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　主查者 匯報(bào)者 高 級(jí) 總住院

4、 中 級(jí) 初 級(jí) 實(shí)習(xí)、進(jìn)修、 護(hù)士長(zhǎng),查房時(shí)間,按規(guī)定時(shí)間查房，不得遲到、早退,把握時(shí)間，一般在60分鐘內(nèi)。,,參加人員衣裝整潔，儀表端莊，手機(jī)要處于震動(dòng)狀態(tài)，非醫(yī)療事件不接打電話。 參加人員禁止隨地吐痰、交頭接耳或高

5、聲喧嘩。 查房過(guò)程中要遵守消毒隔離制度和保護(hù)性醫(yī)療制度(如對(duì)特殊病人不宜在病人床邊提及的問(wèn)題要安排在醫(yī)生辦公室進(jìn)行等)。,二、各級(jí)醫(yī)師查房要求,主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）查房 按照“背”、“查”、“問(wèn)”、“講”、“解”程序進(jìn)行。,,(1)背：主任醫(yī)師帶領(lǐng)科室人員查房時(shí)，住院醫(yī)師要背誦式陳述“住院志”、“診療計(jì)劃”、“初步診斷”、體征觀察等情況。①病歷陳述符合病歷書寫的規(guī)范要求;②病情觀察周密，體征判斷較準(zhǔn)確;③

6、臨床思路清晰，有擬診意見(jiàn)和診療計(jì)劃，符合醫(yī)療規(guī)范;④主動(dòng)報(bào)告自我檢查和質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及診治難點(diǎn)、疑點(diǎn).,,（2）查： 主任醫(yī)師進(jìn)行五項(xiàng)檢查:①詢問(wèn)病人癥狀、檢查體征，并查看檢驗(yàn)、檢診報(bào)告;②檢查病歷質(zhì)量③檢查診療方案及醫(yī)囑執(zhí)行情況;④檢查醫(yī)護(hù)人員“三基”水平，包括影像資料及心電圖等閱讀;⑤詢問(wèn)病人對(duì)療效的感受和意見(jiàn)。,,（3）問(wèn)：結(jié)合所查病例由主任和下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行雙向式提問(wèn)、回答或解答。按“三問(wèn)”，“三答”標(biāo)準(zhǔn)要求，即：①針

7、對(duì)具體病例診療的關(guān)鍵技術(shù)問(wèn)題由科主任提問(wèn)，住院醫(yī)師回答；②針對(duì)病歷質(zhì)量問(wèn)題和醫(yī)療處置存在的質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行提問(wèn)、答辯；③科主任對(duì)下級(jí)醫(yī)師提出的疑難問(wèn)題和請(qǐng)示，進(jìn)行解答。,,（4）講：主任醫(yī)師要結(jié)合所查病例進(jìn)行比較系統(tǒng)的學(xué)術(shù)講解：①結(jié)合病例進(jìn)行分析(即該病例或該病種有關(guān)的臨床醫(yī)學(xué)資料綜述及診斷、鑒別診斷及治療的科學(xué)依據(jù)分析;②結(jié)合所查病例講解國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)進(jìn)展，包括相關(guān)循證資料;③結(jié)合所查病例的病歷書寫質(zhì)量、對(duì)病例的療效觀察、服務(wù)質(zhì)量以

8、及可能存在的風(fēng)險(xiǎn)及不安全因素，進(jìn)行質(zhì)量講評(píng)。,,（5）解：①主任醫(yī)師要解決下級(jí)醫(yī)師提出的疑難技術(shù)問(wèn)題，做出醫(yī)療決策或會(huì)診決定;②解決欠妥的診療計(jì)劃問(wèn)題，糾正不當(dāng)?shù)尼t(yī)療措施。,主治醫(yī)師查房,按照“驗(yàn)”、“查”、“問(wèn)”、“講”、“定”程序進(jìn)行，并達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)要求。,,（1）驗(yàn)： ①結(jié)合病例對(duì)癥狀和體征的判斷進(jìn)行復(fù)核驗(yàn)證，以及補(bǔ)充；②對(duì)住院醫(yī)師在診療工作中需要糾正的計(jì)劃和措施進(jìn)行跟蹤和驗(yàn)證。,,（2）查：①查看檢驗(yàn)、檢診報(bào)告；②檢

9、查病歷質(zhì)量；③檢查診療計(jì)劃及醫(yī)囑執(zhí)行情況；④查住院醫(yī)師在其當(dāng)班內(nèi)所作的診療工作是否到位；⑤查詢病人對(duì)療效的意見(jiàn)。,,（3）問(wèn)：結(jié)合病例，對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行雙向提問(wèn)和解答：,,（4）講：結(jié)合病例進(jìn)行針對(duì)性的學(xué)術(shù)講解：①該病例特點(diǎn)、診斷和治療依據(jù)的分析；②對(duì)病例的診治過(guò)程各環(huán)節(jié)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行講評(píng)。,,（5）定：①根據(jù)病例病史、癥狀和體征，結(jié)合各種輔檢結(jié)果，上級(jí)查房的意見(jiàn)，確定診斷、明確診療計(jì)劃；②對(duì)疑難、危重病例經(jīng)組織會(huì)診

10、后，確定新診斷或原有診斷的更改補(bǔ)充；③對(duì)下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷及病程記錄給予修改更正。,住院醫(yī)師查房,按照“檢”、“察”、“問(wèn)”、“聽(tīng)”、“記”程序進(jìn)行，并達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)要求。,,（l）檢：①對(duì)新入院病例進(jìn)行規(guī)范檢查（即按照體格檢查的順序和標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行檢查）；②根據(jù)病例的實(shí)際情況擬訂檢查計(jì)劃；③依據(jù)病例治療的進(jìn)展及時(shí)查體了解病例的治療效果。,,（2）察： 病例從入院至出院期間，住院醫(yī)師要對(duì)其診療過(guò)程進(jìn)行經(jīng)常性、連續(xù)性的

11、觀察：一般病人一天兩次觀察，危重病人隨時(shí)觀察。,,（3）問(wèn)：針對(duì)病例在診療進(jìn)程中的問(wèn)題：①詳細(xì)詢問(wèn)病例病史，不遺漏項(xiàng)目；②及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師提問(wèn)請(qǐng)示；③詢問(wèn)病人接受醫(yī)療服務(wù)的感受和對(duì)療效的評(píng)價(jià)。,,（4）聽(tīng)：①認(rèn)真、耐心聽(tīng)取病人講述病史以及診療的意見(jiàn)；②聽(tīng)取上級(jí)醫(yī)師對(duì)病例診療的指示意見(jiàn)。,,（5）記∶從病例入院至出院期間的一切診療活動(dòng)，進(jìn)行連續(xù)性的規(guī)范的記錄。,三、醫(yī)囑措施落實(shí),三級(jí)醫(yī)生查房后醫(yī)囑一定要落實(shí)；治療醫(yī)囑執(zhí)行到位、規(guī)范