三級護理查房-肝破裂病人的護理

1、三級護理查房,十病區(qū),肝破裂病人的護理,簡要病史,患者 董建波 男性 49歲 入院診斷：開放性腹外傷，創(chuàng)傷性肝破裂，肝多發(fā)囊腫，右下肺挫傷伴膨脹不全，右側(cè)中等量胸腔積液。既往史：。2016-10-25 22：02 患者由急診送手術(shù)室行剖腹探查術(shù)。,LOREM IPSUM DOLOR LOREM,10-27 09:45 患者由ICU轉(zhuǎn)入本科，10-26在全麻行肝破裂修補+膈肌破裂修補術(shù)。術(shù)后診斷：開放性腹外傷，創(chuàng)傷性肝破裂，肝多發(fā)囊

2、腫，膈肌破裂，右下肺挫傷伴膨脹不全，右側(cè)中等量胸腔積液；術(shù)畢轉(zhuǎn)ICU，2016-10-27由ICU轉(zhuǎn)入本科，神志清、精神軟，呼吸平穩(wěn)，腹軟，切口敷料干燥。帶回右頸內(nèi)靜脈置管，插入深度約14cm，胃腸減壓，胃管插入深度60cm，腹腔引流管一條，引出少量淡血性液體，右胸腔閉式引流管接水封瓶，水柱波動明顯，未見氣泡逸出，胸壁未見皮下氣腫，留置導尿通暢，尿色清。予一級護理、禁食、吸氧3升/分，心電血壓氧飽和度監(jiān)護，輸液、抗炎、制酸等對癥治療，記

3、24小時尿量。監(jiān)測CVP：6cmH2O。10-27 16：00 PCA持續(xù)應(yīng)用，無惡心嘔吐，胸悶監(jiān)測CVP：9cmH2O。,，,10-28 08:50 停留置導尿及停記尿量。10-2812:00 小便能自解10-29 08:00 肛門已排氣。10-29 08:30 停胃腸減壓。10-29 20:00 稍感腹脹，咳嗽咳痰較多，為白色泡沫樣液體。10-30 09:00停吸氧、監(jiān)護，二級，改流質(zhì)。10-31 20:00右胸腔閉

4、式引流管接水封瓶水柱波動不明顯，未見氣泡逸出，胸壁未見皮下氣腫11-01 21:30訴腹瀉四次，予蒙脫石散口服。11-02 08:00在家屬協(xié)助下能在床邊輕微活動。,LOREM IPSUM DOLOR LOREM,11-02 16:00胸部CT示：對比10-25CT：1.右肺挫傷后改變2.兩下肺局部膨脹不全伴兩側(cè)胸腔積液，右側(cè)胸腔積液較前減少3.右側(cè)胸壁積氣，較前略明顯。附件：肝右葉挫傷。11-3 10:00 咳嗽咳痰明顯減少，患

5、者要求停霧化吸入，予停霧化吸入。腹瀉止11-04 9:00予停右胸腔閉式引流管，自覺無胸悶不適，停右頸內(nèi)靜脈置管，穿刺點無滲血，囑其平臥半小時。11-07 14:00停腹腔引流管后無腹痛腹脹，腹部輔料干燥，應(yīng)用低分子肝素鈉后牙齦無出血，皮膚無於點淤斑。11-07訴便后鮮血，解大便疼痛，告醫(yī)生，無處理。,nsmc,肝破裂,肝破裂是腹部創(chuàng)傷中的常見病，右肝破裂較左肝為多。 肝位于右側(cè)膈下和季肋深面，受胸廓和膈肌保護，一般不易損傷，但由

6、于肝臟質(zhì)地脆弱，血管豐富，而且被周圍的韌帶固定，因而也容易受到外來暴力或銳器刺傷而引起破裂出血。在肝臟因病變而腫大時，受外力作用時更易受傷。肝損傷后常有嚴重的出血性休克，并因膽汁漏入腹腔引起汁性腹膜炎和繼發(fā)感染。,nsmc,肝損傷分類,肝破裂：肝被膜和實質(zhì)均損傷被膜下血腫：實質(zhì)裂傷但被膜完整中央型肝破裂：肝深部實質(zhì)裂傷，伴或不伴有被膜裂傷,nsmc,癥狀和體征：肝破裂后可能有膽汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征較為明顯。肝破裂后．血液有

7、時可能通過膽管進入十二指腸而出現(xiàn)黑糞或嘔血(即膽道出血)。 B超檢查是診斷肝破裂的首選方法。,手術(shù)治療 首選治療方案。原則是徹底清創(chuàng)、止血、消除膽汁逸漏，建立通暢的引流。非手術(shù)治療的指征 ①入院時患者神志清楚，能正確回答醫(yī)生提出的問題和配合進行體格檢查。 ②血液動力學穩(wěn)定，收縮壓在90mmHg以上，脈率低于100次/分。 ③無腹膜炎體征。④B超或CT檢查確定肝損傷為輕度(Ⅰ～Ⅱ度)。 ⑤未發(fā)現(xiàn)其他內(nèi)臟合并傷。在保守治

8、療過程中，還必須明確如下兩點：A經(jīng)輸液或輸血300-500ml后，血壓和脈率很快恢復(fù)正常，并保持穩(wěn)定。 B反復(fù)B超檢查，證明肝損傷情況穩(wěn)定，腹腔內(nèi)積血量未增加或逐漸減少。但對于非手術(shù)治療指征不確切或把握性不大時，一定要慎用。,nsmc,肝損傷分級,Ⅰ級:深度＜3cm的淺表裂傷或＜10%肝表面積的包膜下小血腫；Ⅱ級:傷及肝動脈 門靜脈、肝膽管的2—3級分支Ⅲ級:傷及肝動脈 門靜脈、肝總管或其一級分支合并傷,nsmc,護理診斷體液不

9、足 營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量體溫過高清理呼吸道低效疼痛 與腹腔內(nèi)臟器破裂及腹膜受消化液、血液刺激有關(guān)恐懼 與意外損傷刺激、出血、內(nèi)臟脫出及擔心預(yù)后有關(guān) 潛在并發(fā)癥 失血性休克、急性腹膜炎、腹腔膿腫、肺不張、胸腔積液、有下肢靜脈血栓形成的可能,nsmc,護理目標,病人體液平衡能得到維持，生命體征平穩(wěn)病人自訴腹痛緩解或得到控制，舒適感增加病人恐懼程度緩解或減輕，情緒穩(wěn)定病人未發(fā)生并發(fā)癥或并發(fā)癥能被及時發(fā)現(xiàn)和 處理,ns

10、mc,手術(shù)后護理1．病情觀察①定時監(jiān)測生命體征。②觀察并記錄腹腔引流量和引流液性狀，如引流量較多或有消化道瘺形成，應(yīng)繼續(xù)延長引流時間，并保持引流通暢。 2．禁食、輸液術(shù)后常規(guī)禁食禁飲，靜脈輸液。對傷情較重，手術(shù)較大者，也常需輸給全血、血漿、復(fù)方氨基酸和脂肪乳劑等，胃腸道功能恢復(fù)后，及時提供易消化、營養(yǎng)豐富的食物，以保證能量供給，有利于傷口愈合及機體康復(fù),護理措施,護理措施,手術(shù)后護理3．防治感染遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，直至腹膜炎癥狀體征

11、消失，體溫恢復(fù)正常后考慮停藥。同時鼓勵病人深呼吸，咳嗽排痰，防止肺部感染， 體溫過高時，根據(jù)病情用物理降溫、尊醫(yī)囑合理用藥4.心理護理關(guān)心、安慰患者，減少緊張與恐懼；搶救時迅速而不忙亂。經(jīng)常巡視，大出血時陪伴患者，使其有安全感。及時清除血跡、污物，保持口腔清潔，增加患者的舒適度。解釋各項護理操作、及時回答患者的提問，減輕患者疑慮。5．早期活動病人病情好轉(zhuǎn)后，鼓勵早期離床活動，可減輕腹脹，促進腸蠕動恢復(fù)，防止腸粘連。,nsmc,手術(shù)后

12、護理6. 疼痛a.疼痛的評估1）疼痛評分≥5分，每4小時評估記錄直至＜4分；2）疼痛評分≥4分通知醫(yī)生處理并記錄；3）疼痛評分≥7分，通知醫(yī)生按急診處理；4）根據(jù)鎮(zhèn)痛方式不同，消化道給藥小時在評估記錄；非消化道給藥30分鐘再評估記錄。(除晚期患者)b.疼痛的護理11）轉(zhuǎn)移對疼痛的注意力，如聽收音機，講開心的事情2）必要時予止痛劑3）血壓平穩(wěn)后，病情允許下，取舒適體位，減輕疼痛4）保持各引流管通暢，減少分泌物對傷口的刺激

13、5）及時更換敷料及不適當?shù)陌?）保持病室安靜7）做好止痛劑的藥物知識宣教，觀察療效及副作用,護理措施,nsmc,1.加強對勞動保護、安全生產(chǎn)、遵守交通規(guī)則知識的宣傳，避免意外損傷的發(fā)生。2.了解和掌握各種急救知識，在發(fā)生意外事故時，能進行簡單的急救或自救。3.發(fā)生腹部外傷后，一定要及時去醫(yī)院進行全面檢查，不能因為腹部無傷口、無出血而掉以輕心、貽誤診治。4.出院后要適當休息，加強鍛煉，增加營養(yǎng)，促進康復(fù)。若有腹痛、腹脹、肛門

14、停止排氣排便等不適，應(yīng)及時到醫(yī)院就診。,健康教育,胸腔閉式引流的護理要點及注意事項？1、保持管道的密閉和無菌 使用前注意引流裝置是否密封，胸壁傷口引流管周圍，用油紗布包蓋嚴密，更換引流瓶時，必須先雙重夾閉引流管，以防空氣進入胸膜腔，嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，防止感染。 2、體位 胸腔閉式引流術(shù)后常置病人于半臥位，以利呼吸和引流。鼓勵病人進行有效咳嗽和深呼吸運動，利于積液排出，恢復(fù)胸膜腔負壓，使肺擴張。 3、維持引流

15、通暢 水封瓶液面應(yīng)低于引流管胸腔出口平面60CM。任何情況下引流瓶不應(yīng)高于病人胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染。定時擠壓引流管，30-60分鐘1次，和液體，以及長玻璃管中的水柱是否隨呼吸上下波動，必要時請病人深呼吸或咳嗽時觀察。水柱波動的大小反應(yīng)殘腔的大小與胸腔內(nèi)負壓的大小。正常水柱上下波動4-6CM。如水柱無波動，病人出現(xiàn)胸悶氣促，氣管向健側(cè)偏移等肺受壓的癥狀，應(yīng)疑為引流管被血塊堵塞，需設(shè)法擠捏或使用負壓間斷抽吸引流瓶短玻璃

16、管，促使其通暢，并通知醫(yī)生。,4、妥善固定 運送病人時雙鉗夾管，下床活動時，引流瓶位置應(yīng)低于膝關(guān)節(jié)，保持密封。 5、觀察記錄 觀察引流液的量、顏色、性狀、水柱波動范圍，并準確記錄。手術(shù)后一般情況下引流量應(yīng)小于80ML／U，開始時為血性，以后顏色為淺紅色，不易凝血。若引流量多，顏色為鮮紅色或紅色，性質(zhì)較粘稠，易凝血，則疑為胸腔內(nèi)有活動性出血。每日更換水封瓶。作好標記，記錄引流量。如是一次性引流瓶無需每日更換。

17、6、脫管處理 若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒后用凡士林紗布封閉傷口，協(xié)助醫(yī)生做進一步處理。如引流管連接處脫落或引流瓶損壞，立即雙鉗夾閉胸壁導管，按無菌操作更換整個裝置。 7、拔管指征 48-72小時后，引流量明顯減少且顏色變淡，24H引流液小于50ML，膿液小于10ML，X線胸片示肺膨脹良好、無漏氣，病人無呼吸困難即可拔管。方法：囑病人先深吸一口氣后屏氣即可拔管，迅速用凡士林紗布覆蓋，寬膠布密封，胸