肝破裂護(hù)理查房課件

1、肝破裂護(hù)理查房,南西七病區(qū)曹魯梅,1. 掌握、了解本病，能針對(duì)性做好術(shù)前護(hù)理,2. 掌握本病術(shù)后護(hù)理及觀察要點(diǎn),3. 介紹本病的健康教育、食療及其心理護(hù)理,4.了解腹腔穿刺相關(guān)知識(shí),查房目的,1. 病例介紹,2. 肝破裂治療方案介紹,3. 肝破裂術(shù)前術(shù)后護(hù)理要點(diǎn),4.延伸介紹——腹腔穿刺術(shù),查房?jī)?nèi)容,簡(jiǎn)要病史,患者洪建平，男，34歲，已婚，育一女，適齡婚育，配偶及女兒體健。既往有“甲型肝炎”病史，小時(shí)候發(fā)現(xiàn)有“青霉素”、“柴胡”過敏史

2、，使用后表現(xiàn)為全身皮膚發(fā)紅。患者8月25日晚飲酒后跌倒出現(xiàn)上腹部疼痛，進(jìn)行性加重，放射至雙側(cè)肩背，伴腹瀉，無發(fā)熱惡寒，無惡心嘔吐。認(rèn)為是急性胃腸炎，自行服用止瀉藥。26日腹痛不減，遂至本院急診就診，就診時(shí)腹腔抽出暗紅色液體，急查腹部B超示：肝占位伴腹腔積液，原發(fā)性肝癌破裂出血可能；兩對(duì)半提示乙型肝炎。腹腔內(nèi)探查見中等量液暗區(qū)；膽囊毛糙。遂由急診收住入院。,入院后治療方案,入院時(shí)：患者神志清，急性面容，右上腹痛明顯，右腹股溝區(qū)穿刺處敷料外

3、觀干燥，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦細(xì)，證屬氣滯血瘀。納食少，夜寐一般。入院后醫(yī)生下達(dá)病危通知，積極.完善相關(guān)檢查，即刻在全麻下行急診手術(shù)治療。手術(shù)名稱：剖腹探查+肝右葉腫瘤切除術(shù)。術(shù)中見：腹腔內(nèi)積血約800ml，肝臟呈肝硬化改變，右側(cè)腹腔粘連，肝右后葉腫瘤(第Ⅵ段、部分Ⅴ段），大小約8×7×6cm，表面破裂出血，脾臟輕度腫大，胃、膽囊、胰腺、大小腸、盆腔未見明顯異常。術(shù)中診斷：右肝癌伴破裂出血。手術(shù)行右肝腫瘤切除術(shù)（第Ⅵ段

4、+部分Ⅴ段）。,術(shù)后治療,術(shù)后予頭孢唑肟、奧硝唑預(yù)防感染，蘭索拉唑抑酸及醋酸去氨加壓素止血、護(hù)肝、補(bǔ)液、對(duì)癥支持治療，注意觀察生命體征、雙套管沖洗及引流情況。8月27日停心電監(jiān)護(hù)及血氧飽和度，停雙套管持續(xù)沖洗，予其霧化吸入，8月28日予其停保留導(dǎo)尿管，目前治療方案：天興、天晴甘美保肝，補(bǔ)液治療，半流質(zhì)飲食。,肝破裂相關(guān)知識(shí),定義：肝破裂是腹部創(chuàng)傷中的常見病，占各種腹部損傷中約占12%--20%，右肝破裂較左肝為多。 肝位于右側(cè)膈下

5、和季肋深面，受胸廓和膈肌保護(hù)，一般不易損傷，但由于肝臟質(zhì)地脆弱，血管豐富，而且被周圍的韌帶固定，因而也容易受到外來暴力或銳器刺傷而引起破裂出血。原有肝硬化與慢性病變時(shí)發(fā)生率更高。肝損傷后常有嚴(yán)重的出血性休克，并因膽汁漏入腹腔引起汁性腹膜炎和繼發(fā)感染。癥狀和體征：肝破裂后可能有膽汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征較為明顯。肝破裂后．血液有時(shí)可能通過膽管進(jìn)入十二指腸而出現(xiàn)黑糞或嘔血(即膽道出血)。 B超檢查是診斷肝破裂的首選方法。,肝外傷的

6、病理分類,肝破裂：肝包膜和實(shí)質(zhì)均裂傷； 包膜下血腫：實(shí)質(zhì)裂傷但包膜完整； 中央型裂傷,肝破裂治療方案,一、手術(shù)治療首選治療方案；原則是徹底清創(chuàng)、止血，消除膽汁溢漏，建立通暢的引流。二、非手術(shù)治療的指征： ①入院時(shí)患者神志清楚，能正確回答醫(yī)生提出的問題和配合進(jìn)行體格檢查。 ②血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，收縮壓在90mmHg以上，脈率低于100次/分。 ③無腹膜炎體征。 ④B超或CT檢查確定肝損傷為輕度(Ⅰ-Ⅱ度)。 ⑤未發(fā)現(xiàn)其

7、他內(nèi)臟合并傷。,肝破裂護(hù)理,一、護(hù)理診斷疼痛：與腹部損傷有關(guān)。體液不足：與損傷致腹腔內(nèi)出血，滲出有關(guān)。 焦慮與恐懼：與意外創(chuàng)傷的刺激、出血有關(guān)。有受傷的危險(xiǎn)：與煩躁不安有關(guān)。潛在并發(fā)癥：腹腔感染、腹腔膿腫和出血個(gè)人應(yīng)對(duì)能力失調(diào)：與缺乏相關(guān)的應(yīng)對(duì)知識(shí)、方法及疾病相關(guān)保健知識(shí)有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與禁食和應(yīng)激消耗有關(guān)。組織灌注量改變：與大量失血失液引起循環(huán)血量不足所致心肺腦腎及外周組織血流減少

8、有關(guān)。預(yù)感性悲哀：與擔(dān)心疾病預(yù)后和生存期限有關(guān),肝破裂護(hù)理,二、術(shù)前護(hù)理術(shù)前心理護(hù)理:1.術(shù)前患者處于高度緊張、恐懼、焦急狀態(tài)，增加心理壓力。2.護(hù)士應(yīng)當(dāng)給予患者信任感，安全感3.進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)，動(dòng)作輕柔，技術(shù)熟練,取得患者的信任4.講明手術(shù)的必要性和緊迫性,使其順利配合麻醉及手術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備:1.補(bǔ)液抗休克；2.每30-60分鐘測(cè)量生命體征一次，尤其患者更換體位時(shí),要嚴(yán)密觀察生命體征的變化。這個(gè)病人入院后我們即刻給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)

9、及血氧飽和度，并立即囑患者禁食,迅速進(jìn)行備皮、備血、胃腸減壓、備胃管，協(xié)助患者更換手術(shù)衣、肌肉注射術(shù)前藥物、備好帶入手術(shù)室的藥物、備血,作好各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查、心電圖、監(jiān)測(cè)生命體征等。,肝破裂護(hù)理,三、術(shù)后護(hù)理病人安置：病人手術(shù)結(jié)束回到病室后，給予平臥位，囑其頭偏向一側(cè)，注意嘔吐情況，保持呼吸道通暢。保持胃腸減壓管、膈下雙套管、保留導(dǎo)尿管、鎮(zhèn)痛泵、中心靜脈導(dǎo)管等各引流管通暢，標(biāo)識(shí)在位，以免混淆。6小時(shí)后、待血壓脈搏平穩(wěn)后改為低半臥位，切口

10、用腹帶加壓包扎加腹帶，既能降低腹壁張力，減輕切口疼痛，又有利于呼吸及引流。鼓勵(lì)病人勤翻身多活動(dòng)，為其為其按壓足三里、血海、涌泉等穴促進(jìn)下肢血運(yùn)，預(yù)防腸粘連。鼓勵(lì)患者咳嗽,防止肺部并發(fā)癥。遵醫(yī)囑予以霧化吸入治療。做好急救準(zhǔn)備:備齊各種急救藥品、心電監(jiān)護(hù)儀、搶救車等，嚴(yán)密觀察患者的生命體征、神志的變化,并準(zhǔn)確記錄,準(zhǔn)確記錄液體的出入量,如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,配合醫(yī)生治療。吸氧:術(shù)后間斷低流量吸氧,保持呼吸道通暢,有利于增加肝細(xì)胞血氧含量

11、,促進(jìn)肝功能恢復(fù)。,肝破裂護(hù)理,三、術(shù)后護(hù)理腸外營養(yǎng)的護(hù)理術(shù)后各種引流管的護(hù)理： （1）胃腸減壓要妥善固定,防止脫落和曲折。保持通暢可避免腸脹氣,減輕腹壁脹力,有利靜脈血回流,使門靜脈的血量增加,提高肝臟營養(yǎng)物質(zhì)和氧的供應(yīng)量,有利于肝臟和創(chuàng)口愈合。 （2）腹腔引流管減少腹腔感染、膽汁性腹膜炎。充分有效的腹腔外引流,并保持引流通暢,是促進(jìn)傷口愈合、防止術(shù)后并發(fā)殘余膿腫的重要措施。腹腔引流管既起治療作用,又是觀察病情變化的有效措施。

12、 （3）深靜脈置管，穿刺處每周更換1～2次敷料，輸液完畢正壓封管。妥善固定，避免脫出。這是病人禁食期間進(jìn)行腸外營養(yǎng)的重要保證。術(shù)后并發(fā)癥的觀察護(hù)理，如再出血、肺部感染、膈下膿腫、膽瘺，還要觀察術(shù)后常見不適的護(hù)理：比如疼痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹脹,肝破裂護(hù)理,三、術(shù)后護(hù)理天人合一的整體護(hù)理觀： （1）術(shù)后心理護(hù)理:外傷性肝破裂患者術(shù)后身體虛弱,對(duì)于術(shù)后正常的機(jī)體反應(yīng),如吸收熱、疼痛、腹脹等認(rèn)識(shí)不足,不敢咳嗽、翻身,不敢床上活動(dòng)

13、;部分患者自感肝臟已破損,對(duì)今后的生活自理能力、工作能力等產(chǎn)生悲觀認(rèn)識(shí)。這個(gè)病人是急診手術(shù)，術(shù)中未進(jìn)行預(yù)防性化療，肝癌的轉(zhuǎn)移速度很快，一般不超過3年，預(yù)后不容樂觀，針對(duì)這些我們要進(jìn)行耐心細(xì)致的安慰解釋工作,消除其顧慮,經(jīng)常到患者床邊詢問,仔細(xì)傾聽患者的不適癥狀,及時(shí)檢查,并給予相應(yīng)處理。 （2）加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理:術(shù)后一般需要臥床休息5~15 d,適當(dāng)增加活動(dòng)量,但避免過早離床活動(dòng),防止誘發(fā)活動(dòng)性出血。術(shù)后一般采取半坐臥位,有利于呼吸及

14、胸膜腔引流,減少毒性物質(zhì)的吸收,防止膈下膿腫的發(fā)生;加強(qiáng)口腔護(hù)理。 （3）鼓勵(lì)病人臥床期間進(jìn)行肢體主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如每小時(shí)10次的自主伸屈活動(dòng)，或被動(dòng)按摩肌肉、屈腿伸腿等，促進(jìn)靜脈血回流防治血栓形成。避免就坐，坐時(shí)避免蹺腳，臥床是膝下墊小枕。以免妨礙血液循環(huán)。,肝破裂護(hù)理,四、辨證施膳（食療方）平菇、猴頭菇各60克，瘦豬肉或?yàn)蹼u各200克，加竹筍600克切成片，用文火燉熟，以起清熱解毒利濕之功。鮮蘆筍煮熟后涼拌著吃，早晨或是睡前

15、各食用1次；也可用蘆筍根每天5~10克，用水煎湯代茶飲用，3個(gè)月為1個(gè)療程，中途不能間斷。桃仁米粥 組成：桃仁20克，粳米50克。 用法：桃仁洗凈，搗碎，置鍋中，加清水1000毫升，加粳米，急火煮開5分鐘，改文火煮30分鐘，分次食用，有活血化瘀之功。,肝破裂護(hù)理,四、辨證施膳（食療方）香薷白茅根飲 組成，香薷20克，鮮白茅根30克。 用法：香薷、鮮白茅根分別洗凈，置入鍋中，加清水500毫升，急火煮開5

16、分鐘，文火煮20分鐘，濾渣取汁，分次飲用。起到，清熱利濕解毒作用。豆豉薏仁飲 組成：淡豆豉10克，薏苡仁10克，或者茯苓10克，冬瓜子10克 用法：分別洗凈，同置鍋中，加清水500毫升，急火煮開5分鐘，文火煮30分鐘，濾渣取汁，分次食用。功效，清熱利濕，健脾和胃。,肝破裂護(hù)理總結(jié),外傷性肝破裂常伴有休克的發(fā)生,休克是危及生命的常見癥狀,情況緊急,在休克的搶救過程中,護(hù)理工作占有極其重要的地位。搶救肝破裂患者時(shí)我們

17、護(hù)理人員應(yīng)沉著冷靜,分秒必爭(zhēng),有條不紊地配合醫(yī)生做好各項(xiàng)搶救及護(hù)理工作,要有急診的意識(shí)、敏捷的思維和豐富的?？浦R(shí),對(duì)病情變化要有預(yù)見性。只有早期診斷和及時(shí)搶救才能提高治愈率,降低病死率,術(shù)前搶救失血性休克最為關(guān)鍵,急診手術(shù)是治療肝破裂的主要方法,術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并緊急處理術(shù)后并發(fā)癥特別是出血和感染,是術(shù)后護(hù)理的重點(diǎn)。患者圍手術(shù)期的心理護(hù)理很重要,給予患者心理上的安慰,加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,以達(dá)到促進(jìn)患者早日康復(fù)和改善預(yù)

18、后的目的。,延伸學(xué)習(xí)——腹腔穿刺,診斷性腹腔穿刺是協(xié)助診斷急腹癥的最常用的方法，簡(jiǎn)便、快捷，易掌握，診斷準(zhǔn)確率高達(dá)90%以上操作方法：病人向穿刺側(cè)臥位，在局麻下，選擇臍和髂前上棘連線的中、外1/3交界處或經(jīng)臍水平線與腋前線相交作為穿刺點(diǎn)，緩慢進(jìn)針，刺穿腹腔后有突破感，隨即抽吸一般來說，只要腹腔內(nèi)有200 ml液體，腹腔穿刺即可呈陽性。,腹腔穿刺,對(duì)穿刺液的一般分析肝、脾、腹內(nèi)血管破裂，后腹膜血腫破入腹腔，抽出液為不凝血，涂片鏡檢為大

19、量紅細(xì)胞及白細(xì)胞，無膿細(xì)胞，且通過血液顏色及外傷部位可判定受傷器官。若左季肋區(qū)外傷，抽出血為暗紅色，可判定為脾破裂；若右上腹受傷，抽出血為鮮紅色，可診斷為肝破裂；中腹部受傷可判定為腹內(nèi)血管(多為腸系膜血管)損傷或后腹膜血腫破入腹腔；女性有停經(jīng)史，尿HCG陽性，無外傷史，則為宮外孕破裂。腸破裂或挫裂傷、腸穿孔、穿孔性闌尾炎，抽出液為淡黃或土黃色混濁液，鏡檢有膿細(xì)胞，紅細(xì)胞及白細(xì)胞，有時(shí)可見食物殘?jiān)?，偶可發(fā)現(xiàn)寄生蟲卵甚至有糞臭味。此時(shí)若患

20、者有腹部外傷史，可判定為小腸或結(jié)腸破裂或挫傷；若有寒戰(zhàn)、發(fā)熱病史，可定為腸穿孔；若有轉(zhuǎn)移性右下腹痛或固定的右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)疼痛，則為闌尾炎穿孔。,腹腔穿刺,對(duì)穿刺液的一般分析十二指腸損傷、胃、十二指腸潰瘍穿孔、膽囊及肝總管穿孔 抽出液為草綠色，鏡檢有膿細(xì)胞、紅細(xì)胞少并可有食物殘?jiān)Ｓ型鈧范酁槭改c損傷，有潰瘍病史為胃、十二指腸潰瘍穿孔，有膽道病史應(yīng)考慮膽囊及肝總管穿孔。出血壞死性胰腺炎 穿刺液呈洗肉水樣，鏡檢有膿細(xì)胞、紅細(xì)胞，用穿刺