常見內(nèi)科危重病人的護(hù)理常規(guī)

1、危重病人護(hù)理常規(guī),阜康市人民醫(yī)院 ICU 王瑋瓊,內(nèi)容提綱,一、護(hù)理常規(guī)二、觀察要點(diǎn)三、掌握危重病人病情的思維技巧,護(hù)理常規(guī)：1、譫妄，煩躁不安者加床檔防止墜床。 2、飲食按醫(yī)囑，必要時(shí)鼻飼，給予足夠的營養(yǎng)及水分，藥片、藥丸需碾碎給予。3、密切觀察病情變化，注意體溫、脈搏、呼吸、血壓及瞳孔的情況。4、保持呼吸道通暢，及時(shí)吸痰，并給予氧氣吸入。5、每日給予口腔護(hù)理兩次，保持口腔清潔濕潤，如有假牙應(yīng)取下。6、保持皮膚

2、清潔，床單干凈平整，定時(shí)翻身拍背，防止壓瘡的發(fā)生，幫助病人肢體處于功能位。7、注意保暖，防止?fàn)C傷，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，必要時(shí)做特護(hù)記錄。8、保持導(dǎo)尿管通暢，尿袋每兩周更換一次，防止泌尿系感染。9、保證營養(yǎng)攝入，保持大便通暢。10、如兩眼不能閉合時(shí)，應(yīng)用凡士林紗布蓋眼，防止眼角膜損傷。,,約束帶的使用：1、謹(jǐn)慎，要符合約束適應(yīng)癥，取得家屬同意，目的是防止發(fā)生意外，而不是懲罰病人的手段。2、每15—30分鐘觀察一次局部皮膚情

3、況和約束的松緊度及約束效果，每2小時(shí)活動(dòng)肢體或放松一次。3、不能過于相信患者的“承諾”。4、約束帶不要太長。5、約束方式要恰當(dāng)。,,發(fā)熱如何處理：,吸收熱：一般在38度以下，加強(qiáng)生活護(hù)理，無需特殊處理。感染熱：應(yīng)用抗生素治療。中樞熱：以減少腦細(xì)胞耗氧量，包括酒精擦浴、頭置冰帽或冰袋。,血壓如何觀察：,影響血壓增高干擾因素：嘔吐、舌后墜時(shí)氣道受阻尿潴留而導(dǎo)致的膀胱內(nèi)壓上升興奮活動(dòng)、用力排便、劇烈的體位變換 ★排除以上因

4、素血壓仍升高為病情因素,尿液的觀察,量：多尿、少尿、無尿顏色：肉眼血尿呈紅色或棕色，血紅蛋白尿呈醬油色或濃紅茶色。膿尿呈白色渾濁狀，乳糜尿呈乳白色。透明度：尿中有紅細(xì)胞、膿細(xì)胞以及大量上皮細(xì)胞等可出現(xiàn)尿液渾濁。氣味：新鮮尿有氨臭味提示泌尿道感染。,瞳孔的變化：,雙側(cè)瞳孔時(shí)大時(shí)小不定 腦干損傷一側(cè)瞳孔擴(kuò)大 中腦受壓雙側(cè)瞳孔不等大

5、 腦疝,,,,瞳孔大小,正常瞳孔直徑為2—5mm，兩側(cè)等大等圓，對光反射靈敏。生理情況下，偶有瞳孔不等大者，但兩側(cè)差別一般小于0.25mm。瞳孔大于5mm為散大，小于2mm為縮小。,意識(shí)障礙分類,嗜睡：患者處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，但能被語言或輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡單而緩慢的回答問題，但反應(yīng)遲鈍，刺激去除后很快入睡。意識(shí)模糊：表現(xiàn)為思維和語言不連貫，對時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力完全或部分發(fā)生障礙，可有錯(cuò)覺、幻覺、躁動(dòng)不安、譫語或精神錯(cuò)

6、亂?；杷夯颊咛幱谑焖癄顟B(tài)，不易喚醒。壓迫眶上神經(jīng)、搖動(dòng)身體等強(qiáng)烈刺激可被喚醒，醒后答話含糊或答非所問，停止刺激后又進(jìn)入熟睡狀態(tài)。昏迷：按其嚴(yán)重程度分為：淺昏迷：意識(shí)大部分喪失，無自主運(yùn)動(dòng)但對強(qiáng)的疼痛刺激（如按壓眶上神經(jīng)）可表現(xiàn)出表情或運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，不能被喚醒；瞳孔對光反射正常，角膜反射、眼球運(yùn)動(dòng)、吞咽反射等可存在。深昏迷：意識(shí)全部喪失，對外界各種刺激均無反應(yīng)，眼球固定，瞳孔放大，角膜反射、光反射、咳嗽反射和吞咽反射消失,肌力分級法

7、,0級 完全癱瘓1級 肌肉可收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作2級 肢體能在床面上移動(dòng)，但不能抬起3級 肢體能抬離床面，但不能抗阻力4級 能做抗阻力動(dòng)作，但較正常差5級 正常肌力,肢體活動(dòng)的觀察,有無自主運(yùn)動(dòng)有無抽搐癱瘓是否加重是否保持良好的肢體位置,各管路的觀察,人工氣道（口咽通氣管、氣管插管）留置胃管各種引流管留置尿管

8、,留置尿管的護(hù)理,防止尿管脫出、受壓定時(shí)更換集尿袋，及時(shí)傾倒尿液，記錄尿量，集尿袋及引流袋應(yīng)低于恥骨聯(lián)合，防止尿液返流。保持尿道口清潔，每日碘伏/生理鹽水擦洗1—2次。鼓勵(lì)患者多飲水，及時(shí)觀察尿液有無異常。保持膀胱功能應(yīng)定時(shí)放尿。減少不必要導(dǎo)尿，適時(shí)拔除尿管。,建立人工氣道的主要目的,保持呼吸道通暢保護(hù)氣道，預(yù)防誤吸便于呼吸道分泌物的清除為機(jī)械通氣提供封閉通道,口咽通氣道注意事項(xiàng),長度要適宜：口咽通氣管太長，可能到達(dá)咽喉

9、部抵觸會(huì)厭，引起咳嗽和喉痙攣。太短，不能有效抬起舌根。注意做好口腔護(hù)理。有嘔吐病人，要及時(shí)吸出口腔內(nèi)嘔吐物，以避免誤吸。放置口咽通氣管時(shí)不利于咳嗽，故氣道梗阻好轉(zhuǎn)，要及時(shí)拔除。,吸 痰,吸痰管長度及吸痰時(shí)機(jī)吸痰管長度應(yīng)以深入氣管插管下方1-2cm為宜，吸痰管粗細(xì)也很重要，過細(xì)痰粘稠不宜吸出；過粗，易造成缺氧。一般粗細(xì)選擇人工氣道內(nèi)徑的1/2。強(qiáng)調(diào)按需吸痰，避免反復(fù)刺激反而使痰液增多，也容易誤傷血管。如不及時(shí)吸痰，則造成呼吸不