心源性卒中診斷與治療

1、心源性卒中的診斷與治療,華西醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,卒中的分類和病因,,心源性卒中：栓塞的心臟原因,主要危險來源,房顫新近心肌梗死既往心肌梗死（左心室室壁瘤）心肌病心臟腫物心臟內(nèi)血栓心臟內(nèi)腫瘤風(fēng)濕性瓣膜病（二尖瓣狹窄）心內(nèi)膜炎機械瓣膜置換,次要和不肯定危險來源,二尖瓣脫垂二尖瓣鈣化鈣化性主動脈狹窄Atrial septal aneurysmPFOGiant Lambl’s excrescences,3,房顫相關(guān)卒中的病

2、理機制：心源性血栓栓塞,左頸總動脈,右頸總動脈,血栓堵塞大腦血流,栓子,血栓（血凝塊）,左心房）,右頸內(nèi)動脈,影響大腦血供,,Int J Cardiol. 2013; 167(3): 733-738Wei JW, et al. Stroke. 2010; 41(9): 1877-83,房顫患者的卒中約90%為缺血性卒中,采用瑞典醫(yī)院出院和死因登記數(shù)據(jù)庫的數(shù)據(jù)，對在1987年—2006年的321,276例首次房顫發(fā)作且無既往卒中史的患者

3、進行結(jié)局分析。,中國卒中管理的質(zhì)量評定(ChinaQUEST)研究，其中有房顫病史的卒中患者495例。,缺血性卒中89%,,,出血性卒中11%,Stroke. 2010; 41: 2705-2713Expert Rev Cardiovasc Ther. 2010; 8(10): 1405-1415Lancet Neurol. 2012; 11: 1066-1081,房顫相關(guān)缺血性卒中的特點,致死率高,致殘率高,復(fù)發(fā)率高,,致死率

4、高,致殘率高,復(fù)發(fā)率高,,房顫患者是關(guān)鍵人群,房顫患者是預(yù)防心源性卒中的關(guān)鍵人群,房顫患者卒中風(fēng)險增加5倍,房顫導(dǎo)致了全球約15~20%的卒中,房顫所致卒中致死率、致殘率升高,亞太地區(qū)房顫患者數(shù)量龐大,房顫患者的數(shù)量預(yù)計還會上升,心源性卒中的臨床和影像發(fā)現(xiàn),突然發(fā)作的卒中癥狀，尤其是無TIA病史、嚴(yán)重首次卒中的房顫患者。年長嚴(yán)重卒中（NIHSSS≥10；年齡 ≥70歲)。既往不同動脈分布區(qū)栓塞空間多發(fā) (前后循環(huán)同時梗死，雙側(cè)梗

5、死)時間多發(fā)（不同年齡的梗死灶）其他系統(tǒng)性血栓栓塞的征象（腎臟和脾臟的楔形梗死、肢端末梢動脈栓塞) 梗死血管分布主要是皮層；或者皮層下大灶豆紋動脈區(qū)梗死急診第一次CT顯示MCA高密度影（無同側(cè)頸內(nèi)動脈嚴(yán)重狹窄）閉塞大血管快速再通（反復(fù)神經(jīng)超聲評價）,8,European Journal of Echocardiography (2010) 11, 461–476,心臟檢查,心臟節(jié)律檢查,心臟結(jié)構(gòu)檢查,,心臟節(jié)律記錄,,11,治

6、 療,急性期溶栓，取栓，抗血小板恢復(fù)期抗凝抗血小板藥物復(fù)律射頻消融,病 史,女，49歲，因“左側(cè)肢體活動障礙3+小時”于2月10日17：25入院入院前3+小時(下午14:00)，患者家屬發(fā)現(xiàn)患者躺在床上，左側(cè)肢體活動障礙，言語含糊不清，伴惡心嘔吐患者家屬最后一次看見患者完全正常為下午13:30 既往史：3年前診斷為風(fēng)濕性心臟病，半年前在外院行二尖瓣狹窄換瓣術(shù)，是否服用華法林不詳,病例1,體 格 檢 查,P：108次/分

7、，BP：176/114 mmHg，R：20次/分內(nèi)科查體：心界擴大，心律不齊，心音強弱不等 神清，言語稍含糊，雙眼向左側(cè)凝視麻痹，左側(cè)中樞性面舌癱。左側(cè)肢體肌力2級，右側(cè)肌力5級，左側(cè)肢體淺感覺減退，左下肢腱反射活躍，左側(cè)病理征陽性。,輔 助 檢 查,血小板229*10^9/L，凝血酶原時間 16.1秒，活化部分凝血活酶時間22.8秒，INR 1.43血葡萄糖 8.38mmol/L，尿素11.13mmol/L，肌酐98.0umol

8、/L，低密度脂蛋白1.25mmol/L急診行頭顱CT：左側(cè)蒼白球見小片高密度影，較右側(cè)鈣化蒼白球密度稍高，性質(zhì)：鈣化？,急診頭顱CT（發(fā)病后2小時）,右側(cè)大腦中動脈致密征,診 斷,定位：右側(cè)大腦中動脈分布區(qū)皮層及皮層下（右側(cè)大腦中動脈主干）定性：缺血性腦血管病TOAST分型：心源性腦栓塞？不明原因性？診斷：右側(cè)額、顳、頂葉梗死 風(fēng)濕性心臟?。憾獍戟M窄置換術(shù)后 心臟長大，心房纖顫，心功3級,溶栓治

9、療,NIHSS評分16分在溶栓時間窗4.5小時內(nèi)，有溶栓指征，無溶栓絕對禁忌癥，家屬簽字同意溶栓治療 18:00（發(fā)病后4.5h）阿替普酶61mg，先推6mg，后靜滴55mg（體重68Kg）1小時后評估，NIHSS評分15分，溶栓效果欠佳,復(fù)查頭顱CT（當(dāng)天21：48）,右側(cè)大腦半球大片低密度影,修 正 診 斷,定位：右側(cè)頸內(nèi)動脈定性：缺血性腦血管病TOAST分型：心源性腦栓塞？不明原因性？診斷：右側(cè)額、顳、島葉、頂葉梗死

10、 風(fēng)濕性心臟?。憾獍戟M窄置換術(shù)后 心臟長大，心房纖顫，心功3級,轉(zhuǎn) 歸,嗜睡，言語稍含糊，雙眼向左側(cè)凝視麻痹，左側(cè)中樞性面舌癱。左側(cè)肢體肌力1級，右側(cè)肌力5級，左側(cè)肢體淺感覺減退，左下肢腱反射活躍，左側(cè)巴氏征性腦外科會診目前患者有手術(shù)指征，與家屬溝通后簽字同意轉(zhuǎn)腦外科手術(shù)治療,復(fù)查頭顱CT（次日19：08）,右側(cè)大腦半球大片低密度影，中線移位,外科手術(shù)治療,2月12日2：10（發(fā)病后37小時），全麻下行

11、右側(cè)大腦半球去骨瓣減壓術(shù)+顱內(nèi)壓探頭植入術(shù),術(shù)后第4日頭顱CT,下肢血管彩超,術(shù)后第6日出現(xiàn)左下肢腫脹,心臟彩超,預(yù)后及二級預(yù)防,淺昏迷，左下肢深靜脈血栓 華法林2.5mg，qd抗凝，倍他樂克12.5mg，bid控制心率,病 史,男，75歲，因“突發(fā)右側(cè)肢體無力伴言語不能2+小時”于2012年2月22日22：15入院 入院2+小時前在聊天時突發(fā)無法表達詞句，右側(cè)口角流涎，右側(cè)肢體無力，遂入我院急診后轉(zhuǎn)入我科高血壓病史7+年，長期服

12、用厄貝沙坦150mg，qd；糖尿病病史7+年，服用拜糖平50mg，bid；格華止850mg，bid； 房顫病史9+年，長期服用倍他樂克（具體用量不詳），未服用華法林無吸煙及飲酒史,病例2,體 格 檢 查,BP：143/103mmHg內(nèi)科查體：心律不齊，心音強弱不等神經(jīng)?？撇轶w：嗜睡，運動性失語，雙眼向右凝視麻痹，右側(cè)中樞性面舌癱，右上肢肌力0級，右下肢肌力II級，左側(cè)肢體肌力V級，右側(cè)巴氏征陽性，腦膜刺激征陰性,輔 助 檢 查,血

13、常規(guī)，術(shù)前凝血全套PLT 125*10^9/L，PT 16.3秒，APTT 35.7秒，INR 1.45血葡萄糖：13.12mmol/L，尿素6.92mmol/L，肌酐109.0umol/L低密度脂蛋白1.67mmol/LECG：心房顫動,急診頭顱CT（發(fā)病后2小時）,顱內(nèi)未見異常,初步診斷,定位：左側(cè)大腦中動脈皮層及皮層下定性：缺血性腦血管病TOAST分型：心源性腦栓塞？不明原因性？診斷：左側(cè)腦梗死 高血

14、壓病2級，極高危 2型糖尿病 心房纖顫,溶栓治療,追問病史患者既往無出血、手術(shù)及使用華法林等充分與患者家屬溝通后家屬簽字同意溶栓治療NIHSS評分19分，心率132次/分，血壓143/103mmHg，氧飽和度97%，體重80Kg22:35（發(fā)病后3h）開始靜脈推注阿替普酶7.2mg，隨后給予阿替普酶64.8mg微量泵泵入,轉(zhuǎn) 歸,進一步檢查,次日可見右側(cè)上臂可見3*4cm大小瘀斑 復(fù)查頭顱CT、進

15、一步血管評估檢查,復(fù)查頭顱CT（溶栓后20小時）,左側(cè)顳葉片狀低密度影，內(nèi)見斑片狀高密度影，腦梗死伴出血,,,頭顱MRI,左側(cè)額顳島葉長T2長T1信號，內(nèi)見斑片狀短T2信號，梗死伴出血,MRA,顱內(nèi)血管未見明顯狹窄,頸部CTA,雙側(cè)頸動脈未見異常，右側(cè)椎動脈明顯細小，考慮解剖變異可能,頸動脈彩超,心臟彩超,診 斷,定位：左側(cè)大腦中動脈皮層及皮層下定性：缺血性腦血管病TOAST分型：心源性腦栓塞診斷：左側(cè)額葉、顳葉及島葉梗死

16、 高血壓病2級，極高危 2型糖尿病 心房纖顫,隨 訪,一個半月后復(fù)查頭顱CT,左側(cè)額葉、顳葉軟化灶,預(yù)后及二級預(yù)防,輕度運動性失語，右側(cè)肢體肌力V-級4月13日開始華法林抗凝治療，控制血壓、血糖、血脂等治療,病例3,女患，79歲，因“呼之不應(yīng)4+小時”入院于4+小時前在家出現(xiàn)突然倒地、呼之不應(yīng)，肌張力升高，口吐白沫，不伴嘔吐、四肢抽搐、發(fā)熱等 T：36.5℃，P：78次/分，R：20次/分，

17、BP：114/67mmHg。心律不齊，心音強弱不等 專科查體：淺昏迷，瞳孔3mm，光反射減弱，右巴氏征陽性，四肢肌張力增高,,,動脈和靜脈血栓: 不同的發(fā)病機制和特征,*Usually rapid response to plaque rupture,抗凝-推薦意見,（1）對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進行抗凝治療（I級推薦，A級證據(jù)）（2）關(guān)于特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評估風(fēng)險/效益比后慎重選擇（IV級推薦，

18、D級證據(jù)）（3）特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24 h后使用抗凝劑（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）（4）同側(cè)頸動脈狹窄者，用抗凝劑待研究（III，B）（5）凝血酶抑制劑待進一步研究證實，只在研究中或個體化使用（III，B）,深靜脈血栓形成（DVT)和肺栓塞(PE),（1）鼓勵患者盡早活動、抬高下肢；盡量避免下肢靜脈輸液，尤其是癱瘓側(cè)下肢（I級推薦）（2）對于發(fā)生DVT及PE高風(fēng)險且無禁忌的患者，建議給予低分子肝素或普通肝

19、素治療，有抗凝禁忌者給予阿司匹林治療（I級推薦，A級證據(jù)）（3）對于缺血性卒中患者，推薦聯(lián)合應(yīng)用加壓治療（長筒襪或交替式壓迫裝置）和藥物治療預(yù)防DVT；對于有抗血栓禁忌的缺血性卒中患者，推薦單獨應(yīng)用加壓治療預(yù)防DVT及PE（I級推薦，A級證據(jù)）（4）對于無抗凝和溶栓禁忌的DVT或PE患者，首先建議肝素抗凝治療，癥狀無緩解的近端DVT或PE的患者可給予溶栓治療（IV級推薦，D級證據(jù)）,2014年中美兩大卒中指南全面介紹卒中伴房顫

20、的治療管理,卒中患者房顫篩查,華法林治療,抗血小板治療,新型口服抗凝藥,抗凝聯(lián)合抗血小板治療,非藥物治療,治療啟動時間,藥物失敗管理,抗凝治療必須終止時的橋接治療,房顫導(dǎo)致卒中/TIA其他原因,十個方面介紹缺血性卒中伴房顫的治療管理,2014 AHA/ASA卒中二級預(yù)防指南,2014 中國缺血性腦卒中/TIA二級預(yù)防指南,卒中患者房顫篩查,華法林治療,抗血小板治療,新型口服抗凝藥,治療啟動時間,多方面介紹缺血性卒中伴房顫的

21、治療管理,Kernan WN, et al. Stroke.2014 Jul;45(7):2160-236.中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會.中華神經(jīng)科雜志.2015;48(4):258-273.,2014年AHA/ASA卒中二級預(yù)防指南推薦缺血性卒中患者注意篩查房顫,,入院時約10%的卒中/TIA患者被診斷出房顫,接受持續(xù)心電監(jiān)測的卒中患者出院時，診斷出伴發(fā)房顫的比例增加11%,,Kernan WN, et al. Stroke

22、.2014 Jul;45(7):2160-236.,2014年AHA/ASA卒中二級預(yù)防指南多數(shù)卒中伴AF患者應(yīng)14天內(nèi)啟動抗凝治療,缺血性卒中伴房顫患者14天內(nèi)再發(fā)卒中風(fēng)險高達8%EAFT研究提示發(fā)病14d內(nèi)啟動抗凝治療有效,Kernan WN, et al. Stroke.2014 Jul;45(7):2160-236.,推薦理由：,2014 中國缺血性腦卒中/TIA二級預(yù)防指南在上述方面推薦意見與美國指南

23、一致,中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會.中華神經(jīng)科雜志.2015;48(4):258-273.,抗凝治療是房顫卒中二級預(yù)防的有效手段,Hypertension. 2006;48:187-195Hart RG et al. Ann Intern Med 2007;146:857–867,我國抗凝治療現(xiàn)狀發(fā)展趨勢,,抗凝患者比例(%),周自強、胡大一、陳捷.中國心房顫動流行病學(xué)研究.中國內(nèi)科雜志.2004;43(7);491-494.戴研、朱駿.

24、 心房顫動急診患者的現(xiàn)狀調(diào)查.中國循環(huán)雜志.2009;24(1);40-44.引自2011年8月歐洲心臟病大會RE-LY房顫REGISTRY的結(jié)果發(fā)布引自2013年garfield房顫注冊研究cohort1中國亞組數(shù)據(jù).引自中國心房顫動登記研究,,不足1/3的中高危房顫患者接受抗凝治療超過1/2的中高危房顫患者接受抗血小板治療近1/5的中高危房顫患者未接受任何抗栓治療,53.6%,51.6%,2013年，Garfield中國亞

25、組數(shù)據(jù)顯示，不足1/3的中高危房顫患者接受抗凝治療,,引自2013年garfield房顫注冊研究cohort1中國亞組數(shù)據(jù).,引自中國心房顫動登記研究,僅1/5的高危房顫患者接受抗凝治療近2/3的高危房顫患者接受抗血小板治療近1/10的高危房顫患者未接受任何抗栓治療,CHADS2≥2,2013年，CRAF研究數(shù)據(jù)顯示，CHADS2≥2的房顫患者僅1/5接受抗凝治療,,引自中國心房顫動登記研究,僅1/5的高危房顫患者接受抗凝治療

26、近2/3的高危房顫患者接受抗血小板治療近1/10的高危房顫患者未接受任何抗栓治療,CHA2DS2-VASc≥2,CHA2DS2-VASc≥2的房顫患者抗凝治療情況,,接受華法林治療的房顫患者單次INR達標(biāo)率低,,單次INR達標(biāo)率:31.8%,訪視前6個月內(nèi)，670服用華法林的患者共進行了1357例/次INR監(jiān)測,抗凝患者人數(shù),引自中國心房顫動登記研究,INR值,,未抗凝治療的原因,共399例未抗凝治療的缺血性腦卒中合并房顫患者,存在

27、眾多食物和藥物之間的相互作用代謝的基因多態(tài)性治療窗（有效與出血間劑量范圍）窄起效慢,華法林存在諸多臨床使用局限性,,需要劑量調(diào)整和監(jiān)測INR,需要與注射用的抗凝藥物重疊使用,,關(guān)于出血和卒中風(fēng)險的數(shù)據(jù)支持INR范圍推薦為2.0－3.0 VKA相關(guān)出血是醫(yī)源性住院的根本原因，占藥物不良反應(yīng)所致住院的13%,INR,X因子直接抑制劑阿哌沙班利伐沙班艾多沙班,II因子直接抑制劑達比加群希美加群（已退市）,新一代口服抗凝藥

28、物的作用機制,阿哌沙班等通過直接抑制X因子，減少凝血酶原向凝血酶的轉(zhuǎn)化，同時也抑制了外源性凝血途徑,直接凝血酶抑制劑的作用較復(fù)雜：抑制纖維蛋白形成、抑制凝血酶誘導(dǎo)的V、VIII、XI、XIII因子激活以及血小板聚集作用，同時它對外源性凝血途徑也有影響,Schirmer et al. JACC 2010;56(25):2067-76,與華法林相比，新型口服抗凝藥物的優(yōu)勢,與華法林相比，新型口服抗凝藥物治療更為有效、安全，方便與華法林相比

29、， NOACs可減少顱內(nèi)出血發(fā)生NOACs無需監(jiān)測INR與食物、藥物無相互作用,European Heart Journal 2012 - doi:10.1093/eurheartj/ehs253,與華法林相比，NOAC用于卒中二級預(yù)防有效且顯著減少出血性卒中和顱內(nèi)出血風(fēng)險,,,,BMJ 2012;345:e7097,小結(jié),房顫是卒中的獨立危險因素，房顫所致卒中危害更嚴(yán)重急性期溶栓、取栓、抗血小板治療抗凝治療是房顫卒中預(yù)防的核心