心絞痛

1、2. 典型心絞痛特點(diǎn)：,（1）突然發(fā)作的胸痛，可放射至左肩；（2）疼痛性質(zhì)為縮窄性，窒息性或嚴(yán)重的壓迫感。重者出汗、面色蒼白，常迫使患者停止活動。（3）常有一定的誘因；（4）歷時(shí)1-5min；（5）休息或含用硝酸甘油片后，1-3min緩解。,3. 分型：可分為3種。(1)穩(wěn)定型心絞痛：多在體力活動時(shí)發(fā)病，有明顯誘因（過勞、激烈運(yùn)動、情緒激動）。,（2）不穩(wěn)定型心絞痛：包括初發(fā)型、惡化型及自發(fā)性心絞痛?？蓪?dǎo)致心肌梗死或猝死。發(fā)病與冠A

2、粥樣硬化斑塊改變，冠A張力增加和血栓形成有關(guān)?？芍饾u恢復(fù)為穩(wěn)定型。,(3) 自發(fā)性心絞痛：由冠狀動脈痙攣所致，與血流貯備量減少有關(guān)。常在夜間或休息時(shí)發(fā)作。,4. 影響心肌耗氧的因素：心率和收縮力：心率↑，心力↑ ，耗氧增加。心室壁肌張力：影響最大。與心室容積和室腔內(nèi)壓力成正比，張力越高耗氧越大。(3)射血時(shí)間：是每搏射血時(shí)間與心率的乘積，射血時(shí)室壁張力最高，射血時(shí)間越久，耗氧越多。,血氧供需失衡和血栓形成是心絞痛的病理生理機(jī)制，因

3、此改善血氧供需矛盾與抗血栓是心絞痛治療的藥理基礎(chǔ)。,凡具有下列作用的藥物，均具有抗心絞痛的作用。 (1) 舒張冠A或促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)形成而增加供血。 (2)舒張動靜脈，降低心臟前后負(fù)荷，降低室壁張力。 (3)減慢心率和減弱收縮力。 (4)抑制血小板聚積和抗血栓形成。,5. 藥物分類：（1）硝酸酯類：硝酸甘油（2）ß 受體阻斷藥：普萘洛爾（3）鈣拮抗藥：硝苯地平,二、常見抗心絞痛的藥物,（一）硝酸酯類藥物：硝酸甘油、

4、硝酸異山梨醇酯（消心痛）、硝酸戊四醇酯。作用快慢和維持時(shí)間不同，其中以硝酸甘油（Nitroglycerin）最為常用。,[體內(nèi)過程] 口服首關(guān)消除大。舌下含服易經(jīng)口腔粘膜迅速吸收，維持20-30min。也可經(jīng)皮膚吸收。肝內(nèi)代謝，最后與葡萄糖醛酸結(jié)合，從尿排出。,1.降低心肌耗氧量①擴(kuò)張靜脈→回心血量↓→心室容積縮小 →心室容積↓ →心室壁張力↓ ；②擴(kuò)張動脈→射血阻力↓→心臟后負(fù)荷↓ →左室內(nèi)壓下降↓ →心室壁張力↓ 。,【

5、藥理作用】,硝酸酯類抗心絞痛機(jī)制主要與其舒張血管作用有關(guān) 。,2. 改善缺血心肌的供血 ①增加心內(nèi)膜下的血液供應(yīng)。通過降低左心室舒張末期壓力。② 選擇性擴(kuò)張心外膜較大的輸送血管，促使心外膜向心內(nèi)膜下缺血區(qū)供血供氧。3．?dāng)U張冠脈及開放側(cè)支循環(huán)，增加心肌缺血區(qū)的血液供應(yīng)。,4.保護(hù)缺血的心肌細(xì)胞: 硝酸酯類釋放NO，促進(jìn)內(nèi)源性PGI2、降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）等物質(zhì)釋放，這些物質(zhì)對心肌細(xì)胞具有保護(hù)作用。,抗血栓形成: NO還

6、能抑制血小板聚集和黏附，具有抗血栓形成的作用，有利于AS引起的心絞痛的治療。,[舒血管機(jī)理] 硝酸甘油是NO的供體，在平滑肌細(xì)胞可降解產(chǎn)生NO，后者與Fe2+結(jié)合，激活鳥苷酸環(huán)化酶，增加cGMP(環(huán)磷酸鳥苷)的含量，進(jìn)而激活cGMP依賴性蛋白激酶，減少細(xì)胞內(nèi)Ca釋放和細(xì)胞外內(nèi)流，松弛血管平滑肌。 舒張血管作用與血管內(nèi)皮舒張因子（EDRF）相似。,優(yōu)點(diǎn)：縮小心室容積→心室壁肌張力↓缺點(diǎn)：反射性心率↑，合用普萘洛爾可避免。

7、,1. 防治各型心絞痛①預(yù)防發(fā)作：用硝酸異山梨酯或硝酸甘油貼劑等。②控制急性發(fā)作：舌下含服或氣霧吸人，如需多次含服可選用硝酸異山梨酯口服、單硝酸異山梨酯緩釋片以及透皮制劑。③重癥心絞痛：首選硝酸甘油靜滴，癥狀減輕后改為口服給藥。,【臨床應(yīng)用】,,2. 急性心肌梗死：早期應(yīng)用可縮小心室容積，縮小梗塞面積。3. 心功能不全：急性左心衰i.v，CHF需與強(qiáng)心苷合用。,[不良反應(yīng)]1. 血管擴(kuò)張效應(yīng)：搏動性頭痛、皮膚潮紅、心悸、

8、升高顱內(nèi)壓、眼內(nèi)壓、直立性低血壓 。2. 加重心絞痛發(fā)作 （劑量大反射性心率↑）,3. 高鐵血紅蛋白血癥（超劑量）：紫紺 4. 連續(xù)用藥產(chǎn)生耐受性，與生成NO 過程中巰基耗竭有關(guān)。（與-SH結(jié)合生成亞硝基硫醇后生成NO）。,藥物：普萘洛爾（心得安） 、美托洛爾 、阿替洛爾等,（二）ß 受體阻斷藥,【藥理作用】 心絞痛時(shí)，交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，心力↑，心率↑ ，耗氧量↑ ，心肌缺血缺氧。,1. 降低心肌耗氧量：阻

9、斷心肌β1R →心肌收縮力↓→心率↓→心肌耗氧量↓；,2. 改善心肌代謝：減少心肌對游離脂肪酸（FFA）攝取，使心肌耗氧量降低。,3. 改善心肌缺血區(qū)供血：因用藥后使心肌耗氧量減少，非缺血區(qū)血管阻力相對增高，促使血液向缺血區(qū)已舒張的阻力血管流動。,4. 促進(jìn)氧合血紅蛋白解離，增加心肌供氧。,優(yōu)點(diǎn)：減慢心率 缺點(diǎn)：心室容積增大★硝酸甘油與普萘洛爾合用可增效，原因 ①兩藥均可降低心肌耗氧量； ②普萘洛爾可糾

10、正硝酸甘油反射性引起的心率加快； ③硝酸甘油可糾正普萘洛爾引起的心室容積增大；,[臨床應(yīng)用] 1. 穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛，對伴高血壓及心律失常者更適用。對心梗能縮小梗死范圍。,2. 不適用于變異型心絞痛，因冠Aβ-R阻斷，能使αR占優(yōu)勢，易致冠A收縮。 心肌梗死應(yīng)用時(shí)能縮小梗死范圍,但抑制心力應(yīng)慎用。,[不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)] 注意對心血管方面的抑制作用。本藥個(gè)體差異大，宜從小劑量開始，不宜突然停藥。會

11、出現(xiàn)反跳現(xiàn)象。心動過緩、嚴(yán)重心功能不全、低血壓、血脂異常、房室傳導(dǎo)阻滯和支氣管哮喘者禁用。,（三）鈣通道阻滯藥藥物：維拉帕米、硝苯地平、地爾硫卓、普尼拉明、哌克昔林等。,【藥理作用】 1. 降低心肌耗氧量： 機(jī)理：抑制Ca2+內(nèi)流—— ①心肌Ca2+↓→心收縮力↓； ②血管平滑肌Ca2+↓→血管擴(kuò)張→心負(fù)荷↓。,2. 增加心肌的血液供應(yīng) 冠脈Ca2+↓→冠脈擴(kuò)張→冠脈流量↑→缺血區(qū)供血↑、供氧↑。

12、 3. 保護(hù)缺血的心肌細(xì)胞：阻滯Ca2+內(nèi)流而減輕“鈣超載”. 4. 抑制血小板聚集,[臨床用途] 變異型心絞痛、穩(wěn)定型心絞痛。,臨床上鈣拮抗藥與ß 受體阻斷藥合用可以治療心絞痛，特別是硝苯地平與普萘洛爾合用更為安全，對心絞痛伴高血壓及心率加快者最為適宜。,原因是：1. 兩者合用對降低心肌耗氧量起協(xié)同作用；2. 普萘洛爾可消除硝苯地平引起的反射性心動過速；3. 硝苯地平可抵消普萘洛爾收縮血管的作用。,當(dāng)前：許多

13、治療冠心病的有效中成藥，如冠心蘇合丸、復(fù)方丹參片等。臨床上大量使用的結(jié)果表明，這類藥物能夠有效地緩解心絞痛的發(fā)作，而且沒有硝酸甘油片所引起的頭脹、頭痛、頭暈等不良反應(yīng)，為許多病人所喜用。 從祖國醫(yī)學(xué)理論來看，冠心病屬于胸痹、心痛等癥的范疇，其發(fā)病機(jī)理在于氣血瘀滯，閉阻胸陽、不通則痛。 冠心蘇合丸目的在于芳香開竅以止痛。復(fù)方丹參片：有活血化瘓的作用，只要在心絞痛急性發(fā)作時(shí)將其1—2粒放在舌面

14、上含化或咬碎后馬上吞咽，可以在半小時(shí)內(nèi)收到效果。起效時(shí)間雖比硝酸甘油片稍遲些，但持續(xù)發(fā)揮作用的時(shí)間比較長。當(dāng)病人在一段時(shí)間內(nèi)心絞痛發(fā)作比較頻繁，可以每日3次連續(xù)服用冠心蘇合丸或復(fù)方丹參片，療程長短因人而異。對于控制心絞痛的頻繁發(fā)作，減少心肌梗塞的發(fā)生有一定的作用。,注意事項(xiàng)： 冠心蘇合丸等屬于救急的藥物，因此，當(dāng)心絞痛緩和下來，疼痛發(fā)作的次數(shù)減少之后，則應(yīng)改用其他藥品。對于一般比較輕的冠心病，更不宜長期連續(xù)服用這

15、些藥物。因?yàn)楣谛奶K合丸含有乳香、冰片、檀香、青木香、蘇合香油等成分，復(fù)方丹參片含有丹參、三七、冰片等，雖然止痛效果迅速，但多用久用會耗傷人體的氣血，對病情不利?！　⌒枰赋龅氖?，冠心蘇合丸的藥性偏溫，屬“溫開”的芳香開竅藥物，因此對于冠心病病人證實(shí)屬寒痹者最合適。如是屬于熱痹型的病人，則需更加服大補(bǔ)陰丸或知柏地黃丸等養(yǎng)陰藥物，以免出現(xiàn)唇舌干燥、心煩、口渴、喉痛、便秘等“火氣”現(xiàn)象。乳香、蘇合香、冰片之類還對人體的消化道粘膜有一定的刺激