抗心絞痛藥物

1、第二十七章抗心絞痛藥一、心絞痛概念及分類心絞痛是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┑某Ｒ姲Y狀，是由于冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧所引起的臨床綜合征。其發(fā)作典型的特點(diǎn)是陣發(fā)性的前胸緊縮或壓榨性疼痛，主要位于胸骨后方，可放射至心前區(qū)與左上肢。一般可分為：穩(wěn)定型不穩(wěn)定型二、發(fā)病機(jī)制及抗心絞痛藥作用機(jī)制發(fā)病機(jī)制：心肌供氧與心肌耗氧失衡。藥物作用機(jī)制：藥物可通過舒張冠狀動(dòng)脈、解除冠狀動(dòng)脈痙攣或促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)的形成而增加冠狀動(dòng)脈供血

2、，也可減慢心率及降低收縮性等作用而降低心肌對氧的需求。抗心絞痛藥物即是通過對這兩方面的影響，恢復(fù)氧的供需平衡而發(fā)揮治療作用。三、硝酸酯類藥硝酸甘油(nitroglycerin)【化學(xué)結(jié)構(gòu)】【藥理作用及作用機(jī)制】【體內(nèi)過程】【應(yīng)用】【不良反應(yīng)及耐受性】作用機(jī)制NO2與胞內(nèi)巰基反應(yīng)生成NO活化cGMP，激活cGMP依賴蛋白激酶，抑制鈣內(nèi)流，使血管平滑肌松弛?！舅幚碜饔眉白饔脵C(jī)制】硝酸甘油用作抗心絞痛藥已有一個(gè)世紀(jì)的歷史。由于起效快、經(jīng)濟(jì)和方

3、便，至今仍是防治心絞痛最常用的藥。硝酸甘油的基本作用是松弛平滑肌，尤其是松弛血管平滑肌，這是防治心絞痛發(fā)作的藥理基礎(chǔ)。其藥理作用主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面:1.降低心肌耗氧量2.改變心肌血液重分布有利于缺血區(qū)的灌注1.改變血流動(dòng)力學(xué)，降低心肌耗氧量舒張全身動(dòng)脈和靜脈血管降低前后負(fù)荷：對小動(dòng)脈舒張作用可使外周阻力降低，心臟作功和心室射血時(shí)間均減少，使心臟前后負(fù)荷降低，減少心肌耗氧量。2.改變心肌血液重分布，有利于缺血區(qū)的灌注硝酸甘油選擇性舒張

4、心外膜較大的輸送血管和側(cè)枝血管，結(jié)果非缺血區(qū)冠狀動(dòng)脈血流從輸送血管經(jīng)側(cè)枝更多地分流到缺血區(qū)，改善缺血區(qū)的血流供應(yīng)。硝酸甘油對冠狀動(dòng)脈的作用部位示意圖3.降低左室充盈壓，增加心內(nèi)膜供血，改善左室順應(yīng)性硝酸甘油擴(kuò)張靜脈血管，減少回心血量，降低心室內(nèi)壓；擴(kuò)張動(dòng)脈血管，降低心室壁張力，從而增加了心外膜向心內(nèi)膜的有效灌注壓。4.保護(hù)性物質(zhì)的生成保護(hù)缺血的心肌細(xì)胞減輕缺血損傷硝酸甘油釋放NO（其作用機(jī)制），促進(jìn)內(nèi)源性的PGI2、降鈣素等物質(zhì)生成與釋

5、放，這些物質(zhì)對心肌細(xì)胞均具有直接保護(hù)作用。【體內(nèi)過程】硝酸甘油舌下含服易經(jīng)口腔粘膜吸收，且避免口服“首過效應(yīng)”的影響。舌下含服的生物利用度為80%，而口服時(shí)僅為8%。含服后1～2分鐘起效，持續(xù)20～30分鐘。硝酸甘油也可經(jīng)皮膚吸收，用2%硝酸甘油軟膏或貼膜劑睡前涂抹在前臂或胸部皮膚上，可持續(xù)較長的有效濃度。【應(yīng)用、不良反應(yīng)及耐受性】硝酸甘油能迅速緩解各類心絞痛的發(fā)作。在預(yù)計(jì)可能發(fā)作前、立即舌下含服，可防止發(fā)作。對急性心肌梗塞者，能降低心

6、肌耗氧量，增加缺血區(qū)的供血，縮小梗塞范圍。常見的不良反應(yīng)多為擴(kuò)張血管所引起，如面頰皮膚發(fā)紅、反射性心率加快，搏動(dòng)性頭痛等。大劑量還可引起高鐵血紅蛋白血癥。硝酸甘油連續(xù)服用2～3周可出現(xiàn)耐受性。此時(shí)須調(diào)整劑量、間隔療法或補(bǔ)充含巰基藥物。藥物相互作用硝酸甘油與降壓藥、血管擴(kuò)張藥合用，可增強(qiáng)降壓作用。與擬交感胺類合用，可減弱其抗心絞痛作用。四、腎上腺素?受體阻斷藥腎上腺素?受體阻斷藥眾多，其代表藥物為普萘洛爾，它具有抗心率失常、降壓和抗心絞痛

7、等廣泛的藥理效應(yīng)和臨床應(yīng)用。它可使心絞痛發(fā)作次數(shù)減少，改善缺血狀態(tài)，增加患者運(yùn)動(dòng)耐力，減少心肌耗氧量，縮小心肌梗塞范圍，改善缺血區(qū)代謝，已成為一類防治心絞痛的藥物?！舅幚碜饔眉白饔脵C(jī)制】【應(yīng)用】【藥理作用及作用機(jī)制】?受體阻斷作用普萘洛爾可阻滯?受體過度興奮，使心肌收縮力、速度減弱，心率減慢及血壓降低，從而明顯減少心肌耗氧量。改善心肌缺血區(qū)供血降低心肌耗氧量使非缺血區(qū)血管阻力增高，促使血液流向缺血區(qū)，從而增加缺血區(qū)血流量。由于減慢了心率

8、，心舒張期相對延長，有利于血液從心外膜血管流向易缺血的心內(nèi)膜區(qū)?！緫?yīng)用】用于對硝酸酯類不敏感或療效差的穩(wěn)定型心絞痛，可使發(fā)作次數(shù)減少，對伴有心率失常及高血壓者尤為適宜。對變異性心絞痛不宜應(yīng)用，由于?受體阻斷，相對?受體占優(yōu)勢，易致冠狀動(dòng)脈收縮。對心肌梗塞也有效，能減小梗塞范圍?！鞠跛岣视秃推漳温鍫柡嫌玫囊饬x】兩者共用有協(xié)同作用，通過不同方式，降低心肌耗氧量，改善血流。能取長補(bǔ)短，普奈洛爾可取消硝酸甘油的反射性心律增加，硝酸甘油能縮小普奈

9、洛爾所擴(kuò)大的心室容積。五、鈣通道阻滯藥硝苯地平(nifedipine)【抗心絞痛作用】1降低心肌耗氧量抑制Ca2內(nèi)流，舒張冠狀動(dòng)脈，增加冠狀動(dòng)脈流量。抑制心肌收縮性，減慢心率，降低心肌耗氧量2舒張冠狀血管增加缺血區(qū)血流量擴(kuò)張外周血管減輕心臟負(fù)荷。3保護(hù)心肌作用可防止缺血心肌細(xì)胞鈣離子超負(fù)荷，避免心肌壞死?！九R床應(yīng)用】更適合心肌缺血伴支氣管哮喘者；強(qiáng)大的擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈作用，變異型心絞痛是最佳適應(yīng)證；對穩(wěn)定型心絞痛及心肌梗死等都有效。心肌缺血

10、伴外周血管痙攣者禁用beta受體拮抗藥，而鈣通道阻滯劑因擴(kuò)張外周血管恰好適用于此類患者的治療硝苯地平對變異型心絞痛最有效，對伴高血壓者尤為適用。對穩(wěn)定型心絞痛也有效，對急性心肌梗死患者能促進(jìn)側(cè)支循環(huán)，縮小梗死面積?？膳cbeta受體拮抗藥合用，增加療效。維拉帕米對變異型心絞痛多不單獨(dú)應(yīng)用本藥。對穩(wěn)定型心絞痛有效地爾硫卓對變異型、穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛都可應(yīng)用，對伴房室傳導(dǎo)阻滯或竇性心動(dòng)過緩者應(yīng)慎用。因其抑制心肌收縮力，對心衰患者也應(yīng)慎用。