a24抗心絞痛藥

1、抗心絞痛藥 Antianginal Drugs,DEPARTEMENT DE PHARMACOLOGIE,一、概述,心絞痛　是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的常見癥狀，是由于冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧所引起的臨床綜合征。表現(xiàn)：胸骨后及心前區(qū)陣發(fā)性壓榨性絞痛或悶痛放射至左上肢,,病理生理機(jī)制：,1. 心肌需氧>冠脈供氧，致心肌 暫時(shí)性缺血缺氧。 2. 冠脈痙攣 3. 動(dòng)脈斑塊破裂 4.

2、 血小板聚集、血栓形成,,,心肌缺血缺氧的原因　心肌供氧與需氧失去平衡,,心肌供氧,冠脈血流量,冠脈灌注壓,側(cè)枝循環(huán),舒張時(shí)間,心肌耗氧,心肌收縮力,心室壁張力,心率,,室內(nèi)壓,室內(nèi)容積,心肌供氧與需氧的關(guān)系,冠脈血流,心肌收縮力,心 率,心室壁張力,Arrhythmias,心肌缺血,胸 痛,LV Dysfunction,,,,,,灌注壓,血流量,,,,側(cè)支循環(huán),<,I. 常見臨床癥狀 - 心絞痛， -

3、心肌梗塞， - 缺血性心肌病II. 分型 - 勞累性心絞痛： 體力活動(dòng)時(shí)發(fā)病穩(wěn)定型 初發(fā)型 惡化型（不穩(wěn)定型） - 自發(fā)性心絞痛： 無(wú)誘因；變化臥位型， 變異型急性冠狀動(dòng)脈功能不全梗塞后心絞痛- 混合性心絞痛,心絞痛的治療方法,1、藥物治療：2、外科手術(shù)治療：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PTAC）冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABG）3、生物治療：血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子基因（VEDF165）

4、 心臟注入,心絞痛的藥物治療,1、通過(guò)擴(kuò)張血管、減慢心率、降低左室舒張末期容積；2、通過(guò)擴(kuò)張冠脈、促進(jìn)側(cè)支循環(huán)、促進(jìn)血液從新分配等；3、通過(guò)促進(jìn)脂代謝轉(zhuǎn)化為糖代謝而改善心肌代謝；4、通過(guò)抗冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、抗血小板聚集保護(hù)血管；5、通過(guò)改善心肌張力等。,抗心絞痛藥作用機(jī)制,舒張血管、↓心率、↓左室舒張末壓→↓耗氧。舒張冠脈，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)/血流重分布→冠脈供血↑→↑供氧。促進(jìn)脂代謝轉(zhuǎn)化為糖代謝而改善心肌代謝。,第一節(jié)　硝

5、酸酯類及亞硝酸酯類,硝酸甘油(Nitroglycerin),硝酸異山梨酯(消心痛)，戊四硝酯，單硝酸異山酯均為硝酸多元酯具高脂溶性 -O-NO2?發(fā)揮療效的關(guān)鍵部分。,硝酸甘油（Nitroglycerin）,【藥理作用】,1.舒張全身靜脈和動(dòng)脈，降低心臟前后負(fù)荷:舒張V→回心血量↓→前負(fù)荷↓→室壁張力↓→耗氧量↓；舒張A →左室后負(fù)荷和作功↓→耗氧量↓2.改變心肌血液重分布，改善缺血區(qū)的灌注。 ①增加心內(nèi)膜下血供

6、②選擇性擴(kuò)張心外膜較大輸送血管 ③開放側(cè)支循環(huán) ④增加缺血區(qū)血供3. 抑制血小板聚集和粘附，抗血栓形成,抗心絞痛作用機(jī)制 1. 改變血流動(dòng)力學(xué)， ?心肌耗氧量⑴擴(kuò)張靜脈(容量血管), 降低前負(fù)荷：回心血量↓心室容積—室壁張力↓—前負(fù)荷↓—心肌耗氧量↓；⑵舒張動(dòng)脈(阻力血管)，降低后負(fù)荷：—外周阻力↓心臟作功↓—后負(fù)荷↓—心肌耗氧量↓；⑶低血壓時(shí)—反射性心率↑,心肌收縮力↑—耗氧量↑⑷治療量時(shí)——總耗氧量↓,,

7、2. 心肌血液重新分配⑴增加缺血的心內(nèi)膜下區(qū)心肌血流回心血量??左室舒張末壓?、心室壁肌張力??心內(nèi)膜血管阻力?、穿壁血管灌注梯度??心內(nèi)膜下區(qū)心肌血流?。,⑵選擇性擴(kuò)張冠脈大的輸送血管和側(cè)枝血管：促使血液從輸送血管經(jīng)側(cè)枝更多地流到缺血區(qū),?改善缺血區(qū)的血流供應(yīng)。⑶降低左室充盈壓，增加心內(nèi)膜供血：回心血量??左室舒張末壓力?,?左室肌壁張力??心內(nèi)膜血管阻力??利于血液從心外膜流向心內(nèi)膜缺血區(qū)；,給 藥 前:,,,,,,,,,,

8、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,輸 送 血 管,阻力血管,,,側(cè)枝血管,,,,,,正常區(qū),病變區(qū),動(dòng) 脈 硬 化 斑 塊,,,,,,阻力血管擴(kuò)張,給藥后:,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,輸 送 血 管,阻力血管,,,側(cè)枝血管,,,,,,,正常區(qū),病變區(qū),動(dòng) 脈 硬 化 斑 塊,,,,,,供 氧,需 氧,硝 酸 甘 油 治 療 結(jié) 果 :,改善供氧 :,擴(kuò)張冠脈,開放側(cè)枝循環(huán),,改善病變

9、區(qū)供血,,心室壁肌張力 ↓,降低耗氧量,心臟做功↓,( 擴(kuò)張靜脈 ),( 擴(kuò)張動(dòng)脈 ),,,,,,硝酸酯類：進(jìn)入細(xì)胞—釋出NO2-加H+還原生成NO與巰基反應(yīng)生成硝基硫醇類的中間產(chǎn)物活化鳥苷酸環(huán)化酶cGMP生成細(xì)胞內(nèi)游離鈣濃度, 激活cGMP依賴蛋白激酶抑制收縮蛋白血管擴(kuò)張。,【舒張血管平滑肌的作用機(jī)制】,1. 脂溶性高，舌下含服：口腔黏膜吸收—生物利用度80%（口服8%），且可避免“首過(guò)效應(yīng)”2. 1-2min起效，持續(xù)20-30m

10、in3. 不同類型心絞痛選用不同制劑。,【體內(nèi)過(guò)程】,防治各類心絞痛發(fā)作：穩(wěn)定型首選, 發(fā)作頻繁，靜滴； 速效類：用以即時(shí)解除或緩解急性發(fā)作; 坐位含服;(臥位—回心血量?；站位—體位性低血壓)急性心肌梗塞：早期應(yīng)用CHF：急性（靜脈給藥），慢性（長(zhǎng)效制劑+強(qiáng)心藥）長(zhǎng)效類：預(yù)防發(fā)作。,【臨床應(yīng)用】,【不良反應(yīng)及耐受性】,擴(kuò)張血管繼發(fā)的不良反應(yīng)——面部潮紅，反射性心率增快，腦血管擴(kuò)張，顱內(nèi)壓增高，搏動(dòng)性頭痛，體位性低血壓，暈

11、厥；眼內(nèi)血管擴(kuò)張——眼內(nèi)壓升高，青光眼禁用。,機(jī)制：亞硝酸根離子（NO2-）迅速使血紅蛋白氧化成高鐵血紅蛋白—血紅蛋白攜氧能力下降;靜脈注射亞甲藍(lán)(美藍(lán))解救——使高鐵血紅蛋白還原為血紅蛋白。,高鐵血紅蛋白血癥：,第三節(jié)　?-受體阻斷藥,普萘洛爾(Propranolol),【藥理作用】,普萘洛爾 propranolol,,,,,,,【藥理作用】,4. 促進(jìn)氧合血紅蛋白解離→增加組織供氧。5. 改善心肌代謝：增加糖代謝，降低耗氧。

12、6. 抑制血小板聚集,【臨床應(yīng)用】,⑴用于對(duì)硝酸酯類不敏感或療效差的穩(wěn)定性心絞痛； 不穩(wěn)定型心絞痛：慎用⑵冠狀動(dòng)脈痙攣誘發(fā)的變異性心絞痛不宜應(yīng)用：?-受體阻斷，?受體相對(duì)占優(yōu)勢(shì)—易致冠狀動(dòng)脈收縮；⑶對(duì)心肌梗塞亦有效:梗塞面積?,但心肌收縮力?,慎用。,心力衰竭：負(fù)性肌力，心室壁張力?；支氣管收縮癥；變異性心絞痛；久用驟停：反跳現(xiàn)象；與維拉帕米合用：禁用或慎用(負(fù)性頻率,負(fù)性肌力)。,【不良反應(yīng)及禁忌】,第二節(jié)　鈣拮抗藥（

13、Calcium Antagonists）,【抗心絞痛作用】 現(xiàn)尚不能取代硝酸甘油,降低心肌耗氧量舒張冠狀血管保護(hù)缺血心肌細(xì)胞,【臨床應(yīng)用】 對(duì)穩(wěn)定型，變異型及心肌梗塞都有效,對(duì)變異性心絞痛最有效，對(duì)老年患者尤為適用；穩(wěn)定型心絞痛亦有效；急性心肌梗塞：能促進(jìn)側(cè)枝循環(huán), 縮小梗塞區(qū)與?-受體阻斷藥合用, 療效相加,（反射性心率加快）。,硝苯地平（Nifedipine）,維拉帕米

14、(異搏定),⑴對(duì)變異性心絞痛: 與硝酸酯類合用；⑵對(duì)穩(wěn)定型心絞痛有效：慎與?-受體阻斷藥合用。⑶均可顯著抑制心收縮力及心傳導(dǎo)系統(tǒng)；⑷伴有心力衰竭、竇房結(jié)或房室傳導(dǎo)障礙的心絞痛：禁用。,地爾硫卓（Diltiazem）,對(duì)變異性，穩(wěn)定性及不穩(wěn)定性心絞痛均可應(yīng)用，其作用強(qiáng)度介于上述二者之間。,聯(lián)合用藥,硝酸酯類和β受體阻斷藥合用：協(xié)同降低耗氧量，β受體阻斷藥可取消硝酸甘油所致反射性心率↑，而硝酸甘油可縮小β受體阻斷藥所致心室容積擴(kuò)