怎樣作好孕產婦系統(tǒng)管理

1、怎樣作好孕產婦系統(tǒng)管理,方超英湖南省婦幼保健院2010.4.11 婦幼專干班,內 容,作好孕產期系統(tǒng)管理的重要性孕產期檢查重點及注意事項孕產期常見問題的預防與處理,一、作好孕產期系統(tǒng)管理的重要性,做好母嬰保健工作是法律賦與我們的職責：一法：《中華人民共和國母嬰保健法》〈中華人民共和國母嬰保健法實施辦法》兩綱：《中國婦女發(fā)展綱要（2001-2010年）》《中國兒童發(fā)展綱要（2001-2010年）》,母嬰保健工

2、作方針,以保健為中心以保障生殖健康為目的實行保健和臨床相結合面向群體、面向基層和預防為主,婦幼保健工作目標：,減低兩個死亡率：高危妊娠管理：高危篩查與分級管理兩個系統(tǒng)管理：擴大分娩量建立綠色通道：上下轉診提高出生人口素質：一級預防：婚前檢查、孕前檢查二級預防：產前篩查、產前診斷三級預防：新篩、聽力聽篩與檢測、視力篩查,母嬰保健技術服務主要內容,有關母嬰保健的科普宣傳、教育和咨詢婚前醫(yī)學檢查產前診斷和遺傳咨詢助產

3、技術實施醫(yī)學上需要的節(jié)育手術新生兒疾病篩查有關生育、節(jié)育、不育的其他生殖保健服務,保健服務與臨床醫(yī)療的區(qū)別：,保健醫(yī)學宗旨：預防為主，以保健為中心，以群體為對象。提高人群健康素質。臨床醫(yī)學宗旨：治病救人，以病人為中心，以個體為對象，降低病死率，延長壽命。臨床與保健相結合：降低發(fā)病率，提高生命質量。,二、孕產期檢查重點及注意事項,一）早孕期保健重點：,1、確診妊娠：2、先天畸形篩查：唐氏、神經管畸形、、、、3、優(yōu)生咨詢：合理

4、用藥4、排除重要器官系統(tǒng)疾?。盒詡鞑ゼ膊。篐IV、梅毒、、、、內科疾?。盒呐K病、肝炎、、、、,1、確診妊娠,病史：停經史，早孕反應檢查：子宮增大、質地變軟輔助檢查：HCG、B超確定妊娠：孕囊的大小、位置（5周）胚胎是否成活：有無胎心（7周）排除其他：異位妊娠、稽留流產、滋養(yǎng)葉細胞疾病等注意：排出生殖道畸形和性傳播疾病測基礎BP和體重,2、妊娠及哺乳期用藥引起關注,妊娠期用藥是難以避免的：90%的孕婦孕期可能用過藥

5、（孕6個月內占65%）每個孕婦孕期平均用藥3—4種藥物致畸：非遺傳，可預防，可控制致畸原因：眾多、大部分原因不明藥物致畸僅占4—5%,藥物引起胎兒畸形發(fā)生取決于：,藥物：性質、半衰期、FDA分級藥物的劑量、用藥時間、途徑胎齡：最重要生理狀況：胎兒、胎盤對藥物的親和性遺傳結構：母親個體的基因型,孕期與畸形發(fā)生關系,藥物對妊娠結局的影響,無影響自然流產胎兒結構異常胎兒功能缺餡影響胎兒生長,妊娠期用藥原則—權衡利弊

6、,孕期非必需的藥物盡量少用（尤其是早孕）能單獨用避免聯(lián)合用藥盡可能選用經典的藥物嚴格掌握劑量和用藥持續(xù)時間孕期患病必須用藥時，應根據(jù)病情需要選用有效、且對胎兒比較安全的藥物已用了某種可能致畸的藥物，根據(jù)用藥量、用藥時間等因素綜合考慮處理方案（知情選擇）,3、先天畸形篩查：,時間：9-14.6周方法：血清學、B超（NT）、絨毛活檢意義：篩查唐氏和神經管缺陷血清學篩查預期檢出率：神經管缺陷：85-90%唐氏綜合征：60-

7、70%早孕＋中孕＋NT：整合篩查可提高唐氏檢出率達95%血清學篩查注意：核準妊娠天數(shù)，正確解釋結果,二）孕中期保健重點,1、胎兒畸形及遺傳病的產前診斷：唐氏綜合征：血清、羊水、臍血、外周血胎兒解剖畸形診斷：B超、羊膜腔內造影2、孕期營養(yǎng)咨詢和指導：3、妊娠并發(fā)癥的診斷和預防：糖尿病篩查：妊娠高血壓疾病的預測和預防：4、規(guī)范產前檢查：胎兒宮內生長監(jiān)測,1、預防妊娠高血壓疾病,預測：MAP≥85mmHg（收縮壓＋舒張

8、壓×2）/3體重指數(shù)＞24BMI=體重（kg）/身高(M2)翻身試驗左側臥與仰臥舒張壓差＞20mmHg血液流變學、尿鈣檢查：,預防：定期產檢營養(yǎng)與休息補鈣：2克/日小劑量阿司匹林： 50-60mg/d維生素E 100mg/d,妊娠高血壓疾病處理：,早期癥狀：體重增長過多：≥0.5kg/周頭痛、視物模糊、惡心嘔吐、上腹部不適等胎動減少或消失處理措施：妊娠期高血壓：不須住院治療子癇前期

9、：住院治療定期產檢左側臥位、不嚴格限鹽,早發(fā)型子癇前期：,定義：孕34周（32周）以前發(fā)生的重度子癇前期稱“早發(fā)型重度子癇前期”。治療原則：母親安全第一，顧及胎兒安全18～27周：期待無意義（代價大，胎齡?。?8～34周：期待治療效果不錯期待時間：根據(jù)具體情況處理，1—2周為宜監(jiān)測關鍵：器官系統(tǒng)受損程度和預防并發(fā)癥,早發(fā)型子癇前期的母胎監(jiān)測,每日：血壓監(jiān)測和尿蛋白定性檢測胎動和胎心監(jiān)護每周：肝功能監(jiān)測 1-2次（甚

10、至每日1次）行血常規(guī)和凝血功能檢查 2次B超、胎兒臍血流監(jiān)測、心電圖和眼底檢查1次,早發(fā)型子癇前期終止妊娠指針,出現(xiàn)不能控制的嚴重高血壓，尤其是舒張壓高于110mmHg，出現(xiàn)肺水腫子癇反復發(fā)作 HLEEP伴消化道癥狀和右上腹壓痛胎盤早剝持續(xù)性頭痛和視覺障礙胎心監(jiān)護顯示反復晚期減速和重度變異減速B超提示FGR持續(xù)1-2周，臍血流監(jiān)測不正常,2、孕產期營養(yǎng)：,孕期營養(yǎng)過剩：巨大兒產科出血妊娠高血壓疾病糖尿病剖宮產率

11、增加,孕期營養(yǎng)不良： 低出生體重兒 成年代謝性疾病，，，，，，,成人疾病起源的DOHaD概念,,基因,宮內環(huán)境,成人期環(huán)境,成人疾病,,,生后早期環(huán)境,孕前BMI 推薦體重增長范圍(kg)消瘦 <18.5 12.5～18.0正常 18.5－23.9 11.5～12.5超重 24－27.9

12、 10～12肥胖 ≥28 8～11  BMI=體重（kg）/身高(M2),（2002年中國成人標準）,,,,孕婦體重增長推薦值標準,個體化推薦原則：,孕前體重超重：孕期增重7～8kg孕前體重正常：不哺乳：孕期增重10kg哺乳：孕期增重12kg青春期懷孕或孕前體重低于標準體重10%孕期增重14～15kg雙胎：孕期增重18kg,孕期營養(yǎng)素添加

13、的原則與方法,孕婦需要的營養(yǎng)素：糖類 蛋白質 脂肪礦物質 維生素 水膳食纖維，，，，，，，，注意：有些營養(yǎng)素缺乏會出現(xiàn)臨床癥狀，但有些沒有明顯臨床不適，易被忽視，如礦物質、維生素等。,孕期營養(yǎng)的特殊需求,需要更多的熱量：孕中晚期增加： 300 千卡/天攝入食物合理的能量分配：碳水化合物： 55-70%脂肪： 15-25%蛋白質：

14、 10-20%孕期關鍵營養(yǎng)素蛋白質、脂肪酸、葉酸、鈣、鐵,蛋白質：,孕期儲存量：共1kg1/2用于胎兒發(fā)育、 1/2用于其他質量：高：金槍魚、扇貝、牛肉、雞肉、蛋、奶(酸奶)中：玉米、精白米、大豆、羊排、豬排、果仁類需要：中、晚期６５＋２５克/天 （其中1/3為優(yōu)質蛋白),脂肪及脂肪酸：,儲備量：孕期共3～4kg必需脂肪：長鏈多不飽和脂肪酸亞油酸族 （ ?-6）?-亞麻酸族（ ?-3

15、）有益脂肪：單不飽和脂肪 （循環(huán)系統(tǒng)）必須脂肪：飽和脂肪 （膽固醇原料）有害脂肪：轉化脂肪,幾種植物油亞油酸、亞麻酸含量） 亞油酸 亞麻酸 低芥酸菜子油 21 9豆油 52.6 8.0 菜子油 18.0

16、 6.4玉米油 56.4 0.6芝麻油 37.7 0.3花生油 37.9 0.4核桃油 55 6.3,,葉酸：,生理作用：一碳單位（甲基）轉移酶系的輔酶參與嘌呤、嘧啶的合成，同型半胱氨酸轉化成蛋氨酸參與血紅蛋白、腎上腺、膽堿、肌酸合成葉酸缺乏的臨床：

17、妊娠并發(fā)癥：先兆子癇、胎盤早剝、FGR、早產、出生低體重兒，巨幼紅貧血；出生缺陷：胎兒心血管發(fā)育和神經管畸形,*不包括膳食來源葉酸,孕期/哺乳期對葉酸的需求量,,,,補充葉酸方法：,食物：肝臟、海藻、各種深綠葉蔬菜、豆類及水果 藥物：葉酸片 0.4mg/片注意：應從計劃懷孕時開始--孕早期,鈣營養(yǎng)：孕期缺鈣可終生缺鈣！,孕期需要量：成熟胎兒約積累鈣： 30g早、中、晚期日均積累量分別為7mg，110mg和350mg孕期鈣代

18、謝特點：鈣的吸收及儲留增加，孕期尿鈣排出減少胎盤對鈣的轉運是主動、逆濃度差，因此血鈣水平不能準確評價體內鈣水平低鈣可使母體骨密度降至同齡非孕婦女的85%,孕期和哺乳期的補鈣建議,膳食提供：約800mg每日飲奶至少250ml, 以補充約300 mg優(yōu)質鈣每日攝入100g左右豆制品可獲得約100mg鈣鈣劑補充：1克/天（孕3個月后開始） 注意事項：同時補充維生素D以促進鈣的吸收與利用骨頭湯不能補鈣鈣劑最好不與鐵劑同服戶

19、外活動：多曬太陽,鐵營養(yǎng)：,孕期缺鐵性貧血：是一個世界性的常見疾病美國：低收入婦女孕早、中、晚期貧血患病率 為10%、14%、33%中國：30～80%不等湖南：27.3%（2002年調查）孕期鐵需要：孕后期鐵的吸收從10%增加至50%孕期鐵儲留量1g（胎兒300mg，紅細胞450mg）胎兒和胎盤娩出及出血，鐵的80%被永久性丟失,孕期鐵劑補充：指針：Hb<100g/L, 補充120～150mg/d

20、元素鐵，直到Hb達到120g/L, 血清鐵蛋白恢復至35?g/L同時補充：維生素C，維生素A，維生素B2 避免鈣劑、鋅劑、抗酸劑和鐵劑同時服用建議食補：動物食物提供血色素鐵吸收較好 每周吃1-2個雞肝或鴨肝,孕期是否應常規(guī)補鐵有學術爭儀！,營養(yǎng)和膳食指導：,孕前肥胖者建議孕前減肥：飲食減肥：在膳食營養(yǎng)平衡的基礎上減少每日攝入的總熱量。低能量，低脂肪，適宜優(yōu)質蛋白。運動減肥：以中等或低強度運動為好藥物

21、減肥：上述治療無效時使用，但準備近期妊娠者不用藥物減肥妊娠后不主張減肥！,孕產期合理膳食的推薦原則,保證營養(yǎng)均衡：養(yǎng)成良好的飲食習慣品種越多、顏色越雜越好注意早孕的營養(yǎng)平衡滿足不同需求：妊娠4月起增加能量，滿足正常的體重增長強調可操作性：合理搭配、 變換食譜、強調個體化烹飪方法以清淡、可口、少吃油炸食物,3、規(guī)范產前檢查：特別強調,早孕檢查并建卡：提高產前檢查質量：加強孕婦及家屬的宣教和溝通：產檢頻率：早孕：1次

22、20-36周：每月1次36周后：每周1次,判斷胎兒大小的方法：,妊娠9周后稱胎兒，其長度為：5個月前：月齡的平方（cm）5個月后：月齡×5（cm）臨床檢查：宮高位置3個月末：恥骨聯(lián)合上2-3cm4個月末：臍恥之間5個月末：臍下1橫指6個月末：臍上1橫指,三）孕晚期保健重點,1、胎兒宮內安危監(jiān)測2、幫助選擇正確的分娩方式3、預防產科并發(fā)癥,1、胎兒宮內安危監(jiān)測：,預測胎兒宮內儲備能力：電子監(jiān)護：NST、C

23、ST、OCT、NS-CST（32周后）BPS（Manning）評分：NST＋B超（胎動、胎兒呼吸運動、肌張力、羊水）胎動計數(shù)：最簡單有效B超：胎位、胎重、胎盤、羊水、臍帶血液動力學監(jiān)測：臍血流S/D胎盤功能檢查：,監(jiān)測胎動：,重要意義：胎動是胎兒安危的信號胎動時間：從懷孕17～20周時孕婦可覺胎動監(jiān)測方法：每日三次，每次1小時，12小時＜10次應去醫(yī)院胎動頻繁：表示早期缺氧，不緩解如變換體位等仍不好轉，應及時去醫(yī)院胎動

24、減少：意義更大（胎動減少至消失約24小時）,2、幫助選擇正確的分娩方式,分娩方式的評估：頭盆（位）評分骨盆測量：記住臨界值、正確的測量方法胎兒估重：宮高≥35cm或雙頂徑≥ 95cm母嬰高危因素評估：促進自然分娩：人性化服務一對一責任陪產產科鎮(zhèn)痛,WHO正常分娩監(jiān)護實用守則 1996年,有用的、鼓勵使用的措施：陪伴分娩、自由體位、全面支持、心理保健、口服營養(yǎng)、非藥物鎮(zhèn)痛常用但不適宜的措施：飲食控制、常規(guī)輸液、全身鎮(zhèn)痛、硬膜

25、外麻醉、持續(xù)電子胎心監(jiān)護、催產素滴注、嚴格控制二程、常規(guī)側切、產后沖洗官腔、家屬戴口罩等無效的措施： 剃毛、洗腸、平臥分娩、肛查需進一步觀察研究措施：常規(guī)人工破膜、加腹壓,三、孕產期常見問題的防治及處理,1、孕早期出血2、妊娠劇吐3、妊娠合并肝炎4、妊娠合并心臟病5、妊娠合并腫瘤,1、孕早期陰道出血：,查明原因：胚胎質量：占70%（自然淘汰）母體因素：宮頸病變、陰道炎癥、外傷、內分泌因素等處理原則：排除胎停育、異位妊

26、娠或葡萄胎等疾患后慎重保胎治療（知情選擇）胞胎措施：臥床休息為主、輔助藥物,2、妊娠劇吐的處理：,定義：嚴重的妊娠嘔吐導致水電解質平衡紊亂和酸中毒者（必須排除其他原因）。處理：關懷安慰、飲食指導很重要住院：補液糾酸（3000ml/d)補充：kcl、citc、vitB6、vitB1、Nacl等保證：尿量1000ml/d以上飲食：先禁食2-3天，嘔吐停止后試進飲食終妊：T≥38℃，HR＞120次或出現(xiàn)黃疸時,3、妊娠合并肝炎的

27、處理：,全國是乙肝大國：發(fā)病率達12%妊娠期發(fā)病率為非孕期的6倍妊娠合并病毒性肝炎有重癥化傾向：重肝及肝昏迷發(fā)生較非妊期高66倍 孕產婦死亡率：高達80%,死亡率高的原因：,病情復雜：發(fā)病急，病情進展快短期內出現(xiàn)多種并發(fā)癥 不能及早識別：不規(guī)則的產科處理：,妊娠能使肝炎加重的可能原因,妊娠需要大量的營養(yǎng)物質孕婦肝臟代謝負擔加重妊娠內分泌改變：E P分娩使孕婦體力消耗加大肝炎使妊娠并發(fā)癥

28、增加：如妊娠高血壓肝功能異常導致凝血因子生成障礙分娩時使用麻醉藥物,妊娠合并肝炎的診斷,1、流行病學：甲、乙、丙、丁、戊、、2、臨床表現(xiàn)：消化道癥狀：病毒樣感染癥狀黃染、搔癢：肝大、肝痛：3、實驗室檢查轉氨酶升高白蛋白↓、血膽紅素↑、尿膽紅素（＋）肝炎病毒抗原抗體系統(tǒng)檢查陽性,肝炎早期識別：,孕前、孕期定期檢查肝功能：肝炎癥狀治愈后1年才能懷孕病毒檢測（+）的孕婦應每月查一次肝功能識別早期臨床表現(xiàn)：乏力、尿黃

29、、惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹等，應考慮有肝病可能！有黃疽者應立即住院，按重型肝炎處理！建議立即轉上級醫(yī)院（一定要宮內轉診）,妊娠合并重癥肝炎的診斷,嚴重的消化道癥狀：極度食欲減退，頻繁嘔吐，腹脹鼓腸黃疽迅速加深：血清膽紅素≥171umol／L(10mg／dl)或每日升高17umol／L(1mg／dl)肝臟進行性縮?。焊渭毎麎乃琅c自溶，嚴重者出現(xiàn)肝臭，腹水病理學檢查：肝細胞廣泛壞死，肝小葉結構破壞,4、妊娠合并心臟病的孕產

30、期處理：,病史：有心臟病病史，或有癥狀和體征指導：明確心臟病的病因？那些心臟病人不能懷孕？心臟病懷孕最危險的時期？懷孕期間注意什么？什么時候應住院？？？？？？？？,妊娠對心臟的影響：,血容量增加：時間：自 6-10 周起增加，32-34 孕周達高峰，并維持至妊娠足月程度：平均增加 30-50 % （1500-2500ml,個體差異大）心排出量增加：早孕開始，28-32 周高峰，并維持在該水平平均增加

31、 30-50 %,,心率增加：14 周起增加，在孕末三個月達高峰平均增加 10 次/分氧耗量增加：從16 W 起增加，至足月平均增加 15—30 %,分娩對心臟的影響：負荷最重時期,一產程的宮縮：每次約有 250-500 ml 血液入體循環(huán)，左心室負擔更加重 使心房壓力↑15 % 每次搏出量↑30 % 動脈壓↑5-10mmHg二產程的屏氣： 回心量↑，心臟負荷增加60%血管阻力及肺循環(huán)壓力↑腹壓↑----內臟區(qū)

32、域血液流向心臟骨骼肌運動，周圍循環(huán)阻力↑,,三產程的胎盤娩出：心臟血液大起大落胎盤血循環(huán)停止 ﹢子宮收縮----大量血液從子宮回到體 循環(huán)----回心量↑↑腹壓下降，內臟血管擴張----大量血液涌向內臟----回心量↓產后失血----喪失部分血量分娩中耗氧增加：三倍焦慮、疼痛和宮縮均引起大量血流動力學改變,產媷對心臟的影響：,產后24-48小時：組織內水份回吸引至循環(huán)----血容量↑心排出量仍較產前↑10-20 %子宮

33、縮復---血液從子宮回到體循環(huán)--- 回心量↑產后二周：血容量恢復正常,心功能分級：,一級：一般體力活動不受限制二級：一般體力活動輕度受限制 （心悸、氣短，休息好轉）三級：一般體力活動明顯受限或既往有心衰史四級：一般體力活動嚴重受限制，不能任何體力活動,早期心衰表現(xiàn)：,輕微活動即有胸悶、氣急和心悸休息時心率>100-110次/分，呼吸>20次/分夜間不能平臥，需坐起或到窗前呼吸新鮮空

34、氣肺底部有持續(xù)性少量濕啰音,下列情況不宜妊娠：,先心合并肺動脈高壓各種心臟病心功能Ⅱ—Ⅲ級以上者青紫型心臟病,妊娠合并心臟病孕期管理重點,重視產前檢查質量：＜20周：1次/2周＞20周：1次/1周提前住院待產：36周前有早期心衰征象立即住院終止妊娠時機：宜早孕期,心衰的早期預防與治療：,避免過勞、情緒激動、保證睡眠控制體重：孕期體重增加＜10kg限鹽（＜4-5g/天）高蛋白低脂肪富含維生素的飲食避免誘發(fā)心衰的誘

35、因：感染動態(tài)觀察心臟功能：心衰的治療：鎮(zhèn)靜、利尿、強心、擴血管,分娩期的監(jiān)護：,分娩方式的選擇：宜放寬剖宮產指針不宜生育者同行輸卵管接扎術術中防仰臥位低血壓綜合征術后嚴格控制補液量和速度麻醉：連續(xù)硬膜外麻為宜、平面不宜過高陰道分娩：縮短產程、避免屏氣、消除緊張、第三產程產婦腹部放置沙袋等,產褥期的監(jiān)護：,絕對臥床休息并嚴密監(jiān)護廣譜抗生素不哺乳避免心衰誘發(fā)因素,5、妊娠合并腫瘤的處理,處理原則：4個盡量維護母體的健

36、康治療合并的惡性腫瘤保護胎兒或新生兒免受腫瘤治療的不利影響保留母體的生理與生育功能三個關注：妊娠對腫瘤的影響腫瘤對妊娠、分娩及胎兒的影響腫瘤治療、手術、化療和放療對妊娠的影響,妊娠合并子宮肌瘤：,發(fā)生率：0.3-7.2%產科處理原則：宜采取保守或“和平共處”的策略肌瘤紅色變性：保守治療子宮肌瘤不是剖宮產指針剖宮產同時不強調一定行肌瘤剔出,妊娠合并良性卵巢腫瘤處理原則,強調孕前發(fā)現(xiàn)并處理腫瘤的重要孕早期發(fā)現(xiàn)：觀察

37、16-22周：處理最佳時期22周后：待胎兒成熟后剖宮產同時處理腫瘤妊娠任何時期，如有卵巢腫瘤蒂扭轉、破裂或懷疑惡性可能均應及時手術術中行快速病理切片,妊娠合并宮頸癌前病變：,孕前最好行宮頸癌篩查（HPV、TCT）妊娠期陰道鏡應由經驗豐富的陰道鏡專家施行妊娠期一般不行宮頸活檢、ECC和錐切（除非懷疑高度病變）孕期CIN的處理趨于保守強調產后6-8周復查后處理,妊娠合并惡性腫瘤的處理原則,妊娠期惡性腫瘤處理同非孕期注意妊娠