急性消化道大出血監(jiān)測(cè)與新進(jìn)展

1、急性消化道大出血的監(jiān)測(cè)及護(hù)理,ICU科 梁伯平2014－12,定 義,消化道以屈氏韌帶（the ligament of Traitz）為界，其上的消化道出血稱上消化道出血(包括胃空腸吻合術(shù)后空腸病變),其下的消化道出血稱為下消化道出血。消化道短時(shí)間內(nèi)大量出血稱急性大量出血(acute massive bleeding) ，臨床表現(xiàn)為嘔血、黑便、血便等，并伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)障礙，是臨床常見(jiàn)急癥，病情嚴(yán)重者，可危

2、及生命。,部位與范圍,上消化道出血,,病 因,（一）食管疾?。ǘ┪浮⑹蹦c疾?。ㄈ└?、膽道疾病（四）胰腺疾?。ㄎ澹┤硇约膊?食管靜脈曲張破裂出血,胃動(dòng)脈出血,十二指腸潰瘍并出血,,膽道出血,臨床表現(xiàn),一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象,臨床表現(xiàn),一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象,1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn)2、均有黑糞，但不一定有嘔血。

3、取決于出血部位、量及速度3、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊4、需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒別,臨床表現(xiàn),一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象,1、是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn)2、程度隨出血量多少而異3、表現(xiàn)：脈搏細(xì)速、血壓下降，收縮壓在10.7KPa (80mmHg)以下，呈休克狀態(tài)；4、老年人死亡率高,臨床表現(xiàn),一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮

4、質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象,1、可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥2、出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開(kāi)始上升，24～48小時(shí)達(dá)高峰，3～4天后恢復(fù)正常。3、在補(bǔ)足血容量的情況下，如血尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血或出血未停止。,臨床表現(xiàn),一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象,1、大量出血后，24小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不超過(guò)38℃，可持續(xù)3～5天；2、機(jī)制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；

5、貧血、基礎(chǔ)代謝增高；3、若發(fā)熱超過(guò)39℃，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。,臨床表現(xiàn),一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象,1、失血性貧血、正細(xì)胞正色素性2、出血3～4小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血；3、出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止；4、出血后2～5小時(shí)，白細(xì)胞可達(dá)10～20ⅹ109 /L，血止后2～3天恢復(fù)正常；,,消化道出血鑒別,鑒別要點(diǎn) 上消化道出血 下消化道出

6、血 既往史 多曾有潰瘍病 多有下腹部疼痛 肝,膽疾患病史 塊及排便異常 或有嘔血史。 病史或便血史。 出血先兆 上腹部悶脹,疼 中、下腹不適或 痛或絞痛,惡心 下墜, 欲排大便 出血方式 嘔血伴柏油樣便 便血,無(wú)嘔血 便血特點(diǎn) 柏油樣便,稠或 暗紅或鮮

7、紅,稀多不成 成形,無(wú)血塊. 形,大量出血時(shí)可有血塊,失血量估計(jì),,失血量估計(jì),出血程度的臨床分級(jí),程度 出血量 Hb 脈搏 血壓 尿量 主要癥狀 輕度 ＜500 正常 正常 正常 正常 頭暈畏寒 （全身總量 的10～15％）中度 800～1000 100～80

8、 ＞100 90／60～70／50 尿少 口渴心悸 （全身總量 的20％） 眩暈暈厥重度 ＞1500 ＜80 ＞120 ＜ 70／50 少尿 煩躁意識(shí) （ 全身總量 的30％以上） 尿閉

9、 模糊昏迷 水腫,（ml）,（g／L） （次／分）,（mmHg）,,出血是否停止的判斷,1、反復(fù)嘔血，或大便次數(shù)增多，或黑便轉(zhuǎn)為暗紅色血便；2、外周循環(huán)衰竭經(jīng)補(bǔ)液及輸血后未見(jiàn)改善；3、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測(cè)定繼續(xù)下降；網(wǎng)織紅計(jì)數(shù)持續(xù)升高；4、在補(bǔ)液與尿量足夠時(shí)，血尿素氮仍持續(xù)升高；,提示有繼續(xù)

10、出血或出血尚未停止,一般急救措施,應(yīng)臥位休息，保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸氧。禁食。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征。觀察嘔血與黑糞情況。定期復(fù)查血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞壓積與血尿素氮。必要時(shí)行中心靜脈壓測(cè)定。根據(jù)情況進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。,積極補(bǔ)充血容量,立即查血型和配血，盡快建立有效的靜脈輸液通道，盡快補(bǔ)充血容量。改善急性失血性周圍循環(huán)衰竭的關(guān)鍵是要輸足全血。在配血過(guò)程中，可先輸平衡液或葡萄糖鹽水。遇血源缺乏，可用右旋糖酐或其它血漿代用品暫時(shí)

11、代替輸血。,1、改變體位出現(xiàn)暈厥,血壓下降＞15～20mmHg, 心率上升＞10次/分；2、收縮壓＜90mmHg(或較基礎(chǔ)下降25%)3、Hb＜70g/L或Hct＜25%,緊急輸血指征:,止血措施（一）食管、胃底靜脈曲張破裂大出血的止血措施,(1) 藥物治療 ：垂體后葉素 、生長(zhǎng)抑素及其衍生物奧曲肽；改善凝血機(jī)制的藥物 (2) 氣囊壓迫術(shù)：三腔管，壓迫總時(shí)間不宜超過(guò)24小時(shí) (3) 內(nèi)鏡治療 ：活動(dòng)性出血者，內(nèi)鏡下注射硬化

12、劑止血；已無(wú)活動(dòng)性出血，套扎。(4) 急癥手術(shù) ：出血不止，患者肝臟儲(chǔ)備功能為Child-pugh A級(jí)者可行斷流術(shù)。(5) 介入治療 ：TIPS,(6)預(yù)防再出血： 食管靜脈曲張出血者可用內(nèi)鏡治療，首選套扎，套扎后的較小的曲張靜脈可用硬化劑注射； 藥物治療 ： β受體阻滯劑；聯(lián)用擴(kuò)血管藥物 手術(shù) ：分流術(shù)或斷流術(shù)加脾切除術(shù) 終末期 ：肝移植,（二）其它病因所致上消化道大量出血的止血措施,1. 抑制胃酸分泌的藥物 ：H

13、2RA或PPI 2. 內(nèi)鏡治療 ：激光、熱探頭、高頻電灼、微波及注射療法 3. 手術(shù)治療 4. 介入治療 ：血管栓塞治療,預(yù)后估計(jì),僅有15%-20%患者持續(xù)出血或反復(fù)出血，而主要是這類患者由于出血并發(fā)癥而導(dǎo)致死亡。 如何早期識(shí)別再出血及死亡危險(xiǎn)性高的患者，并予加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和積極治療，成為急性上消化道大量出血處理的重點(diǎn)。,下消化道出血,lower gastrointestinal hemorrhage,常見(jiàn)病因,大腸癌大腸息肉

14、腸道炎癥性病變（其中腸傷寒、腸結(jié)核、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病和壞死性小腸炎有時(shí)可發(fā)生大量出血）,治療,下消化道出血主要是病因治療, 大出血時(shí)應(yīng)積極搶救一、一般急救措施及補(bǔ)充血容量（同上消化道出血）二、止血治療(一) 凝血酶保留灌腸有時(shí)對(duì)左半結(jié)腸出血有效。(二) 內(nèi)鏡下止血(三) 血管活性藥物應(yīng)用(四) 動(dòng)脈栓塞治療(五) 緊急手術(shù)治療 三、病因治療,新進(jìn)展,凝血酶是已知最強(qiáng)的生理性血小板激活劑，在纖維蛋白形成中起

15、酶促反應(yīng)，是血栓形成的最主要因素臨床應(yīng)用表明，口服或胃管內(nèi)注凝血酶起局部作用，藥物不進(jìn)入血循環(huán)，無(wú)副作用，治療效果好，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的止血藥。用藥時(shí)應(yīng)注意首次濃度要高，止血后繼續(xù)使用1～2天以鞏固療效．且用藥前盡量清除胃內(nèi)容物口一，服藥后讓病人變換體位．左右臥位變換‘～5擻后改平臥位，使藥液充分與出血剖面接觸，發(fā)揮最大止血效果,新進(jìn)展,用三腔管壓迫搶救食管胃底靜脈曲張破裂出血仍為重要的手段之一 。傳統(tǒng)方法采用繩索通過(guò)滑輪裝置加以重力

16、牽引從而起到止血的日的。一般需牽引6～24 h有的需24 h以上 .用此方法，病人長(zhǎng)時(shí)間處于被動(dòng)平臥位，痛苦較太，往往不愿意接受，護(hù)士操作不方便，有時(shí)還會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥。,,通胃氣囊胃管通食道氣囊,,,（注氣100～150ml，壓力4～5.3kpa）,胃氣囊（注氣150～200ml，壓力5.3～6kpa）,新進(jìn)展,0.5kg,40º 左右,,,,,,,新進(jìn)展,新進(jìn)展,改良方法 常規(guī)留置三腔管后胃氣囊注氣150～200 m，將

17、牽引管開(kāi)口都反折后用止血鉗夾住，緩緩向外牽拉三腔管，達(dá)到中等抗力(O．5 kg)時(shí)，在三腔管出外鼻道處固定一塊海綿，大小以避免向鼻腔回縮為度,新進(jìn)展,抑制胃酸分泌和根除幽門螺桿菌治療H2一受體阻滯劑：Selby等[12J收集21篇治療3566例消化性潰瘍出血隨機(jī)、對(duì)照的資料，證實(shí)H2一受體阻滯劑是有效的，經(jīng)薈萃分析顯示可顯著減少再出血率、降低外科手術(shù)率。常用的藥物為西米替丁、雷尼替丁和法莫替丁靜脈給藥，但不改變消化性潰瘍出血的血然病

18、史。質(zhì)子泵抑制劑：(ta，K—ATP酶阻滯劑)是目前抑制胃酸分泌最強(qiáng)的藥物，作用時(shí)間持久，一次給藥可使胃內(nèi)pH>6．0達(dá)16—20h。治療有效，可顯著降低再出血率尚有其它止血藥如酚磺乙胺(止血敏)、氨甲苯酸,新進(jìn)展,門靜脈高壓上消化道出血約60％來(lái)自于靜脈曲張破裂，40％為非靜脈曲張出血據(jù)報(bào)道，硝酸甘油與垂體后葉素聯(lián)合治療門脈高壓食管胃底靜脈曲張總有效率達(dá)90％，而單用垂體后葉素治療總有效率僅64．7％，兩藥合用不但減

19、少了垂體后葉素的心血管副作用，而且止血效果好。,新進(jìn)展,預(yù)見(jiàn)性護(hù)理 提高病人的搶救成功率，關(guān)鍵在于預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，要警惕高危人群，加強(qiáng)出血高發(fā)季節(jié)、高發(fā)時(shí)間段的病情觀察是爭(zhēng)取搶救時(shí)機(jī)，降低出血死亡率的重要手段對(duì)本次出血量大、有多次大量出血史、24h內(nèi)反復(fù)大量嘔血的病人及食管胃底靜脈曲張破裂出血者和有明顯動(dòng)脈硬化的老年病人易出現(xiàn)再出血現(xiàn)象應(yīng)密切觀察 。在出血高發(fā)時(shí)間段，特別是夜間和晚餐前后應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行床頭交接班制度、加強(qiáng)晚夜間值班制度，