上消化道大出血的診、觀察要點(diǎn)

1、1,上消化道出血的診斷與處理,姬紅波 2014.8,2,一、概念,屈氏韌帶以上消化道的出血,3,二、病因,消化性潰瘍食管、胃底靜脈曲張破裂急性胃粘膜病變門脈高壓性胃病消化道腫瘤膽道出血,Mallory-Weiss綜合征(食管賁門黏膜撕裂綜合征)Dieulafoy 病(杜氏病)Budd-Chiari綜合征殘竇綜合征異位胰腺Zollinger-Ellison綜合征,4,常見的上消化道出血病因（1）,消化性潰瘍,5,常

2、見的上消化道出血病因（2）,食管、胃底靜脈曲張,6,常見的上消化道出血病因（3）,急性胃粘膜病變,7,常見的上消化道出血病因（4）,胃癌,8,少見的上消化道出血病因（1）,十二指腸球部Dieulafoy潰瘍出血,9,少見的上消化道出血病因（2）,肝動(dòng)脈膽管瘺 患者因肝右葉巨塊型肝癌行TAE術(shù), 術(shù) 中肝動(dòng)脈造影見肝管及膽囊顯影。,10,少見的上消化道出血病因（3）,十二指腸降部平滑肌肉瘤，潰爛伴出血,11,

3、少見的上消化道出血病因（4）,胃底近賁門部Dieulafoy潰瘍出血,12,少見的上消化道出血病因（5）,食管中段憩室并反復(fù)上消化道出血,13,少見的上消化道出血病因（6）,胃竇部異位胰腺并間斷出血,14,少見的上消化道出血病因（7）,食管中段雞骨嵌頓并少量嘔血,15,少見的上消化道出血病因（8）,十二指腸降始部異位胰腺,16,少見的上消化道出血病因（9）,十二指腸水平段低分化腺癌并出血,17,少見的上消化道出血病因（10）,胃底平滑

4、肌瘤潰爛出血,18,診 斷 思 路,是上消化道出血嗎?,出了多少血?,出血停止了嗎?,什么原因引起的出血?,,,,19,上消化道出血的確立,嘔血和黑糞,失血性周圍循環(huán)衰竭,血和糞便的檢查,早期識(shí)別: 直腸指診,排除消化道以外的病因: 咯血、口鼻咽出血、食物或藥物（單抗）,20,觀察內(nèi)容,*生命體征*嘔血、便血性質(zhì)和量*尿量、神志、四肢情況 *有無再出血跡象,21,出血量的估計(jì),糞便隱血試驗(yàn)陽性 每日消化道出

5、血＞5~10ml黑糞 50~100ml 嘔血 250~500ml出現(xiàn)全身癥狀 400~500ml周圍循環(huán)衰竭

6、 ＞ 1000ml,最有價(jià)值的標(biāo)準(zhǔn):周圍循環(huán)衰竭 周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)：頭暈、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、血壓偏低、暈厥等。 休克狀態(tài)：煩躁不安、神志不清、面色蒼白、唇發(fā)紺、呼吸急促、血壓下降、脈細(xì)速、尿少等。動(dòng)態(tài)觀察血壓和心率,22,出血量的估計(jì),休克指數(shù)= 脈搏/收縮壓（正常值0.54）休克指數(shù)=1.0 表示全身總血量喪失23% 約800-1200ml

7、休克指數(shù)=1.5 表示全身總血量喪失33% 約1500ml休克指數(shù)=2.0 表示全身總血量喪失43% 約2000ml,23,出血量估計(jì)（四）,血壓、脈壓縮小，占總血量20%，出血量大約800ml。收縮壓70-80mmhg，脈壓差小，失血量占總血量20%-40%，約800-1600ml。收縮壓降至50-70mmhg，失血量占總血量

8、40% ，約1600ml。血壓降至0，更嚴(yán)重的失血。 若出血量若迅速達(dá)1500-2000ml，可致命。,24,出血量估計(jì)（五）,輕度：失血量1000ml，約占循環(huán)血量的30%以上，HGB120次/分，病人四肢濕冷，脈搏細(xì)速，甚至改變，無尿或少尿。,25,出血是否停止,繼續(xù)出血或再出血的表現(xiàn):反復(fù)嘔血或黑糞周圍循環(huán)衰竭經(jīng)治療后無改善或波動(dòng)黑便持續(xù)存在、或次數(shù)增多，質(zhì)稀薄腸鳴音亢進(jìn)Hb\RBC繼續(xù)下降,Ret持續(xù)升高補(bǔ)液與

9、尿量足夠的情況下,血尿素氮持續(xù)或再次升高內(nèi)鏡下見病灶部位或邊緣有新鮮出血或滲血選擇性動(dòng)脈造影陽性者,出血后48小時(shí)以上未再繼續(xù)出血,再出血可能性小;既往有大出血史、本次出血量大、24小時(shí)內(nèi)反復(fù)大量 出血、食管胃底靜脈曲張出血、有明顯的高血壓或動(dòng) 脈硬化者,再出血可能性大,26,三、臨床表現(xiàn),嘔血與黑糞急性失血所致的表現(xiàn)發(fā)熱氮質(zhì)血癥血象變化原發(fā)病表現(xiàn),27,三、臨床表現(xiàn)（需注意的項(xiàng)目）,氮質(zhì)血癥 1.腸

10、源性氮質(zhì)血癥（24-48h達(dá)高峰，出血停止3-4天后 才能降至正常） 2.腎前行氮質(zhì)血癥 3.腎性氮質(zhì)血癥（恢復(fù)較慢，持續(xù)4天以上）,28,三、臨床表現(xiàn)（需注意的項(xiàng)目）,血象變化1.貧血（紅細(xì)胞、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積）出現(xiàn)：出血早期由于血管、脾臟代償性收縮，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積結(jié)果均可正常。經(jīng)過生理調(diào)節(jié)，于大出血后3-4h以上出現(xiàn)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積下降，程度和失血量、出血前有無貧血基礎(chǔ)及出血后

11、體液平衡狀態(tài)等因素有關(guān)。2.網(wǎng)織紅細(xì)胞：出血24h至4-7天可高達(dá)5%-15%，以后逐漸正常。3.白細(xì)胞和血小板：出血后應(yīng)激反應(yīng)引起白細(xì)胞、血小板迅速增加，一般2-5小時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)可達(dá)10-20*10^9/L,血止后2-3天才恢復(fù)正常。,29,嘔血,30,黑糞,31,胃管內(nèi)引流出血性液體,32,休克及昏迷,胃大切胃空腸吻合術(shù)后上消化道大出血, 合并休克、金葡敗血癥、ARDS、急性腎衰及深昏迷。,33,五、治療（一）,一般急救治療

12、 --安慰患者，緩解緊張情緒及恐懼心理休息--抬高下肢平臥，偏頭保持環(huán)境安靜，必要時(shí)鎮(zhèn)靜保持呼吸道暢通、必要時(shí)吸氧嚴(yán)密觀察生命體征,34,五、治療（二）,積極補(bǔ)充血容量（輸血、補(bǔ)液）,35,五、治療（三）,抑酸藥物（H2受體拮抗劑及PPI）降低門靜脈壓力藥物（生長(zhǎng)抑素類）止血藥物（全身用藥物、局部用藥物）內(nèi)鏡下止血治療X小引導(dǎo)下的介入治療外科手術(shù),36,上消化道出血（嘔血、黑便、胃管抽取物呈血性）,鑒別出血病因

13、（既往病史、臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡檢查）,評(píng)估失血量及判斷活動(dòng)性出血情況（伴隨癥狀、血壓和脈搏、化驗(yàn)檢查）,評(píng)估病情并分級(jí)（再出血率、病死率）（臨床特征、內(nèi)鏡特征）,,,,,,,,低危,門診/普通病房,加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房,高危,,,,,診治流程,37,,,內(nèi)鏡治療（腎上腺素注射、熱凝、血管夾）,后續(xù)治療及隨訪,藥物治療（靜脈大劑量PPIs）,液體復(fù)蘇（晶體液、晶體液和血液）,監(jiān)測(cè)（出血征象和生命體征）,重復(fù)內(nèi)鏡治療經(jīng)血管造影介入治療,,